La anticoagulación oral se considera en estos pacientes en función de sus factores de riesgo global de ictus resumidos más comúnmente por la puntuación CHADS-VASc, aunque también deben tenerse en cuenta otros factores de riesgo. No todos los pacientes cumplen las indicaciones para el inicio de la anticoagulación y una proporción de los que cumplen estas indicaciones no se consideran de alto riesgo hemorrágico. El riesgo de ictus debe sopesarse frente al riesgo de hemorragia, que es más difícil de cuantificar. Existen varios sistemas de puntuación para evaluar el riesgo de hemorragia (por ejemplo, la puntuación HAS-BLED), pero su uso es menos frecuente. También debe tenerse en cuenta la probabilidad de que el paciente cumpla con la administración y el control del fármaco, así como su consumo de alimentos o medicamentos que se sabe que interactúan con el metabolismo de Coumadin. Si se considera que un paciente es candidato a recibir Coumadin (es decir, que cumple las indicaciones y no presenta evidencias de contraindicaciones), se puede iniciar el tratamiento con Coumadin. Lo ideal sería educar al paciente en cuanto a los riesgos de hemorragia con Coumadin, la necesidad de cumplir con la administración y el control del fármaco, y las posibles interacciones farmacológicas o dietéticas. Yo aliento el uso de una clínica formalizada de Coumadin o un sistema en el consultorio. En cuanto a la dosis inicial de Coumadin, hay dos regímenes típicos. El que yo utilizo consiste en empezar con 5 mg diarios. Sin embargo, muchos profesionales comienzan con 10 mg diarios durante los primeros días y luego reducen la dosis. Hay datos que apoyan el uso de cualquiera de los dos regímenes, aunque hay controversia sobre cuál es el mejor. Además, existen múltiples enfoques en cuanto a la frecuencia de la monitorización del INR durante la fase de inicio del tratamiento con Coumadin. Por lo general, yo hago la prueba del INR entre 2 y 4 días después de iniciar el tratamiento con Coumadin y, a partir de entonces, cada 3 ó 5 días hasta que el nivel de INR haya sido terapéutico durante al menos 2 controles consecutivos. No prescribo de forma rutinaria la monitorización diaria de los pacientes externos, ya que su utilidad es limitada y supone una carga importante para los pacientes y sus familias. Adjunto a este correo electrónico encontrará varias referencias. Observará que hay variaciones en la frecuencia recomendada de la monitorización. En cuanto a la posibilidad de una sobredosis de Coumadin, los mecanismos por los que la función pulmonar puede verse afectada incluyen, entre otros, la hemorragia intrapulmonar, el derrame pleural hemorrágico que conduce a la compresión de los pulmones, la formación de hematomas que conducen a la compresión de las vías respiratorias intra o extratorácicas. La probabilidad de muerte por hemorragia pulmonar aguda varía en función de otros múltiples factores. La sobredosis de Coumadin puede contribuir a la pérdida de la función pulmonar y a la muerte a través de varios mecanismos. Algunos de estos mecanismos de muerte incluyen, entre otros, la muerte por desangramiento (si es intraabdominal, retroperitoneal, alimentaria o externa), lesión cerebral (si es intracerebral), taponamiento cardíaco (si es pericárdico) o asfixia (si es intrapulmonar).