Cocaína contaminada con levamisol
Introducción
En 2003 la Agencia de Control de Drogas detectó por primera vez levamisol en ladrillos de cocaína. En 2008 los funcionarios de Alberta (Canadá) identificaron un grupo de casos inexplicables de agranulocitosis relacionados con cocaína contaminada con levamisol. El levamisol es un producto farmacéutico veterinario utilizado principalmente para tratar las infestaciones de gusanos en el ganado. Se puede adquirir fácilmente en todo el mundo en diversas formas (comprimidos, geles, soluciones, pastas y polvos). El levamisol, el levo enantiómero del tetramisol, se desarrolló originalmente como agente antihelmíntico. El levamisol está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos como quimioterapia adyuvante, con 5-fluorouricil, para el tratamiento del cáncer de colon. Dado que tiene propiedades inmunoestimulantes e inmunomoduladoras, el levamisol también se ha utilizado para el tratamiento de diversos trastornos autoinmunes (artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil y síndrome nefrótico) y cánceres (de mama y pulmón). Se cree que el levamisol aumenta la activación y la proliferación de las células T, la movilidad, la adherencia y la quimiotaxis de los neutrófilos. También se cree que aumenta la formación de anticuerpos contra diversos antígenos. Desgraciadamente, también actúa como hapteno y desencadena una reacción inmunitaria que provoca la opsonización y la destrucción de los glóbulos blancos.
Presentación de casos
Un varón de 49 años acudió a urgencias por fiebre, escalofríos, malestar general, debilidad y lesiones negras en las orejas. En su historial sólo destacaba el consumo crónico de cocaína. Los signos vitales revelaron: Tensión arterial 140/90, temperatura 38,7 grados centígrados, FC 120 y saturación de oxígeno del 96% en la AR. Estaba algo agitado en la exploración física y se observaban lesiones necróticas en ambas orejas (ver foto).
Sus pruebas de laboratorio revelaron un inmunoensayo toxicológico en orina positivo para cocaína y un recuento sanguíneo completo que demostraba una agranulocitosis de 19 células/mm3. Se recuperó tras la terapia con antibióticos, el tratamiento con filgastrim (factor estimulante de colonias de granulocitos, G-CSF) y el tratamiento de la herida. Su pipa de crack fue adquirida posteriormente por la Agencia Antidroga y los restos de cocaína también dieron positivo en levamisol.
Preguntas
- ¿Qué es el levamisol?
- ¿Por qué el levamisol es un buen agente «cortante»?
- ¿Cuáles son las 3 presentaciones clínicas clásicas de la cocaína adulterada con levamisol?
Epidemiología
Millones de personas consumen cocaína cada mes en Estados Unidos. La DEA detectó por primera vez levamisol en ladrillos de cocaína en 2003. En 2008, entre el 30% y el 44% de las muestras de cocaína estaban adulteradas. En enero de 2010, según el informe de inteligencia sobre drogas, el 73,2% de las muestras de cocaína incautadas contenían levamisol. En múltiples estudios recientes realizados en todo el país, la tasa de contaminación ha variado entre aproximadamente el 40% y casi el 90%. La contaminación también se ha descrito recientemente en países europeos.
Patofisiología
Un agente «cortante» es un adulterante utilizado para aumentar el peso o el volumen del producto de la droga y que a menudo se cree que modifica o aumenta el efecto de la misma. La adicción es compleja y está modulada por los sistemas hormonales de dopamina y melanina en las regiones mesolímbica y del núcleo accumbens del cerebro. En modelos animales, el levamisol aumenta la dopamina en el hipotálamo, el cuerpo estriado y el cerebro medio. También se cree que aumenta la actividad simpática periférica, la neurotransmisión central y forma metabolitos similares a los de las anfetaminas. El levamisol es un excelente agente de «corte» porque es blanco, barato, en forma de polvo, fácil de comprar, y se cree que aumenta los efectos eufóricos de la cocaína. Los estudios han demostrado que puede existir una predisposición genética para el desarrollo de agranulocitosis/vasculitis en aquellos individuos que son HLA-B27 positivos o tienen antígenos HLA de clase 1. Los pacientes también pueden desarrollar anticuerpos antinucleares o anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, lo que los pone en riesgo. La mayoría de los pacientes que desarrollaron agranulocitosis lo hicieron después de fumar cocaína, y el 50% de los pacientes tuvieron más de un episodio de agranulocitosis.
Diagnóstico
El diagnóstico suele basarse en la presentación clínica y en los hallazgos clave de la exploración física y del laboratorio. Las pruebas de laboratorio clave que pueden realizarse en el entorno hospitalario incluyen un recuento completo de células sanguíneas con diferencial, un análisis toxicológico de orina para detectar metabolitos de la cocaína y una biopsia de médula ósea si está indicada clínicamente, ya que no todos los pacientes tendrán agranulocitosis y/o lesiones necróticas simultáneamente. También se han notificado casos de hiponatremia y lesión renal aguda; por lo tanto, también es razonable comprobar un panel químico en estos pacientes. El levamisol puede analizarse mediante GC/MS en orina y plasma en los departamentos locales de salud pública, laboratorios de referencia y laboratorios de criminalística, pero esto suele tardar unos días en obtener resultados en la mayoría de los entornos clínicos. La orina debe ser positiva para el metabolito de la cocaína (benzoilecgonina).
Tratamiento
Las directrices para el tratamiento se basan únicamente en la experiencia clínica, en series de casos y en informes de casos, ya que no se han publicado revisiones sistemáticas ni se ha respaldado universalmente una terapia específica. La agranulocitosis puede detenerse con el cese del consumo de cocaína, G-CSF para la neutropenia grave (a menudo no es necesario ya que los recuentos suelen mejorar en 5-10 días), biopsia de médula ósea para la incertidumbre clínica y antibióticos adecuados para los signos clínicos de infección. La vasculitis cutánea puede tratarse con el cese de la cocaína, antibióticos para los signos de infección, posiblemente corticosteroides, y consulta de cirugía plástica si la necrosis es profunda. Si un paciente presenta una leucoencefalopatía que se cree que está relacionada con la cocaína contaminada con levamisol, el individuo debe ser tratado con el cese de la cocaína, corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa (IVIG), plasmaféresis y, posiblemente, terapia de oxígeno hiperbárico.
Discusión de preguntas sobre el caso
- ¿Qué es el levamisol?
Respuesta: El levamisol es un producto farmacéutico veterinario utilizado principalmente para tratar las infestaciones por gusanos en el ganado. También se ha utilizado experimentalmente e históricamente para tratar varios trastornos autoinmunes y cánceres en humanos. Recientemente se ha utilizado como adulterante de la cocaína. - ¿Por qué el levamisol es un buen agente «cortante»?
Respuesta: El levamisol es un excelente agente «cortante» porque es blanco, barato, disponible en forma de polvo, fácil de adquirir y se cree que aumenta los efectos eufóricos de la cocaína. - ¿Cuáles son las 3 presentaciones clínicas clásicas del levamisol?
Respuesta: Aunque pocos individuos desarrollarán toxicidad, los médicos y los centros de control de intoxicaciones deben tenerlo en cuenta como etiología para los pacientes que se presentan con agranulocitosis inexplicable, vasculitis o leucoencefalopatía.