Clinistas
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda causada por cepas de Corynebacterium diphtheriae productoras de toxinas. La infección puede provocar una enfermedad respiratoria o cutánea. Otras dos especies de Corynebacterium (C. ulcerans y C. pseudotuberculosis) pueden producir toxina diftérica; ambas especies son zoonóticas. La C. ulcerans que produce la toxina puede causar la clásica enfermedad respiratoria similar a la difteria en los seres humanos, pero no se ha documentado el contagio de persona a persona.
Las cepas de C. diphtheriae que no producen toxina también pueden causar la enfermedad. Generalmente es menos grave, pudiendo causar un leve dolor de garganta y, raramente, una faringitis membranosa. Se han notificado casos de enfermedad invasiva, incluyendo bacteriemia y endocarditis, para cepas de C. diphtheriae no productoras de toxinas.
La vacunación es altamente protectora frente a la enfermedad causada por las cepas productoras de toxinas, pero no previene el transporte de C. diphtheriae, independientemente del estado de producción de toxinas.
Corynebacterium diphtheriae
C. diphtheriae es un bacilo grampositivo aerobio. La producción de toxina (toxigenicidad) sólo se produce cuando el propio bacilo es infectado (lisogenizado) por un virus específico (bacteriófago) que porta la información genética de la toxina (gen de la tox).
Transmisión
La transmisión es más frecuente de persona a persona desde el tracto respiratorio. En raras ocasiones, la transmisión puede producirse a partir de lesiones cutáneas o artículos ensuciados con descargas de lesiones de personas infectadas (fómites).
Características clínicas
Un clínico palpa en busca de linfadenopatías.
El periodo de incubación de la difteria suele ser de 2 a 5 días (rango: 1-10 días). La difteria puede afectar a casi cualquier membrana mucosa. A efectos clínicos, es conveniente clasificar la difteria en el tipo de manifestación, dependiendo del sitio de la enfermedad:
- Difteria respiratoria
- Difteria nasal
- Difteria faríngea y amigdalar
- Difteria laríngea
- Difteria cutánea
La difteria respiratoria tiene un inicio gradual y se caracteriza por:
- Fiebre leve
- Dolor de garganta
- Dificultad para tragar
- Malestar
- Pérdida de apetito
- Aliento (si la La característica distintiva de la difteria respiratoria es una pseudomembrana que aparece a los 2-3 días de la enfermedad sobre el revestimiento mucoso de las amígdalas, la faringe, la laringe o las fosas nasales y que puede extenderse hasta la tráquea. Puede producirse una obstrucción mortal de las vías respiratorias si la pseudomembrana se extiende a la laringe o la tráquea o si se desprende un trozo de la misma.
La difteria cutánea puede presentarse como una erupción escamosa o como úlceras con bordes y membrana claramente delimitados, pero cualquier lesión cutánea crónica puede albergar C. diphtheriae junto con otros organismos. Las complicaciones sistémicas de la difteria cutánea con cepas toxigénicas parecen ser menores que las de otras localizaciones.
Las pruebas de confirmación garantizan una acción de salud pública adecuadaCuando se identifica C. diphtheriae, es fundamental que los laboratorios de salud pública estatales y locales envíen las muestras o los aislados a los CDC para que se realicen pruebas de confirmación, de modo que se puedan tomar las medidas de salud pública adecuadas. El Laboratorio de Tosferina y Difteria de los CDC es actualmente el único laboratorio de los Estados Unidos que realiza la prueba Elek.
Pruebas de diagnóstico y diagnósticos diferenciales
El diagnóstico de la difteria se confirma aislando C. diphtheriae y analizando el aislado para la producción de toxinas mediante la prueba Elek, un ensayo de inmunoprecipitación (inmunodifusión) in vitro. Otras pruebas, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la espectrometría de masas de desorción/ionización por láser asistida por matriz (MALDI-TOF), pueden identificar a C. diphtheriae. Sin embargo, cuando se utilizan solas, estas pruebas no confirman la producción de toxinas y se consideran complementarias.
Las muestras para el cultivo deben obtenerse de las narinas y la orofaringe, o de cualquier lesión mucosa o cutánea. Si es posible, debe obtenerse material de debajo de la membrana (si está presente) o de una porción de la propia membrana. Es más probable que las muestras sean positivas para el cultivo si se obtienen antes de que el paciente reciba tratamiento antibiótico.
La difteria respiratoria es poco común en los Estados Unidos. La infección por otros patógenos podría dar lugar a una presentación clínica similar a la de la difteria; debería considerarse la realización de pruebas para otros patógenos. Los patógenos incluyen el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, el estafilococo áureo, la Candida albicans y virus como el Epstein-Barr, el citomegalovirus, el adenovirus y el herpes.
Manejo médico
El diagnóstico de la difteria respiratoria suele hacerse en base a la presentación clínica, ya que es imperativo comenzar rápidamente la terapia presuntiva. Tras realizar el diagnóstico clínico provisional, se deben obtener las muestras clínicas apropiadas y comenzar el tratamiento con antitoxinas y antibióticos. Puede ser necesario el apoyo respiratorio y el mantenimiento de las vías respiratorias.
Aunque la enfermedad no suele ser contagiosa 48 horas después del inicio del tratamiento antibiótico, mantenga las precauciones contra las gotas hasta que el paciente con difteria haya completado el tratamiento antibiótico y el cultivo sea negativo. Documente la eliminación del organismo obteniendo dos cultivos negativos consecutivos con 24 horas de diferencia, una vez completado el tratamiento antibiótico.
El tratamiento de la difteria cutánea con antibióticos suele ser suficiente, y normalmente no se necesita antitoxina.
La enfermedad de la difteria podría no conferir inmunidad. Las personas que se recuperan de la difteria deben comenzar o completar la inmunización activa con toxoide diftérico durante la convalecencia si no están totalmente al día con la vacunación.
Antitoxina diftérica
En los Estados Unidos, los médicos pueden obtener la antitoxina diftérica de los CDC previa solicitud. Más información sobre la antitoxina diftérica y cómo solicitarla.
Antibióticos
Los antibióticos recomendados para la difteria respiratoria o cutánea son la eritromicina o la penicilina.
Complicaciones
La mayoría de las complicaciones de la difteria respiratoria, incluida la muerte, son atribuibles a los efectos de la toxina. Las complicaciones más frecuentes de la difteria respiratoria son la miocarditis y la neuritis. Otras complicaciones son la otitis media y la insuficiencia respiratoria debida a la obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en los lactantes.
La tasa global de mortalidad por difteria es del 5% al 10%, con tasas de mortalidad más elevadas (hasta el 20%) entre las personas menores de 5 años y mayores de 40 años.
La infección cutánea por difteria rara vez da lugar a una enfermedad grave.
Medidas preventivas
Los departamentos de salud estatales o locales llevan a cabo una investigación de contactos para todos los casos sospechosos de difteria respiratoria y no respiratoria. Esta investigación debe incluir:
- Obtención de cultivos nasales y de garganta
- Recogida de información epidemiológica y clínica preliminar
- Identificación de los contactos cercanos
Los contactos cercanos de los pacientes con difteria incluyen:
- Todos los miembros del hogar
- Personas con antecedentes de contacto habitual y estrecho con el paciente
- Personas directamente expuestas a las secreciones del lugar donde se sospecha la infección del paciente
El manejo de los contactos estrechos debe incluir la vigilancia de una posible difteria respiratoria o cutánea durante 7 a 10 días desde el momento de la última exposición al paciente con difteria y la obtención de cultivos nasales y de garganta para C. diphtheriae. Los contactos cercanos también deben recibir eritromicina . Por razones de cumplimiento, si el departamento de salud no puede mantener la vigilancia de los contactos cercanos, éstos deben recibir penicilina benzatina. El departamento de salud también debe indicar a los contactos cercanos que reciban un refuerzo de toxoide diftérico, apropiado para la edad, si no están al día con la vacunación contra la difteria.
Los contactos cercanos de difteria cutánea deben ser tratados como se ha descrito anteriormente; sin embargo, si se demuestra que la cepa no es toxigénica, el departamento de salud puede suspender la investigación de los contactos.
Vigilancia
El Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades de Declaración Obligatoria lleva a cabo la vigilancia nacional de la difteria. Los CDC también identifican los casos mediante solicitudes de antitoxina diftérica (DAT); desde 1997, la DAT está disponible para los profesionales de la salud de Estados Unidos sólo a través de los CDC.