La endometriosis ciática es infrecuente pero debe considerarse en una mujer que presenta ciática asociada a la menstruación. Hay más de 30 informes de esta condición en la literatura, con casi 70 casos, pero pocos presentan evidencia histológica de la patología.

Salazar-Grueso y Roos1 informaron de un intervalo medio de 3,7 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. El conocimiento de esta patología en el diagnóstico diferencial de la ciática es importante para evitar el retraso en el diagnóstico y para prevenir daños irreversibles en el nervio ciático.

Describimos el caso de una mujer de 25 años que presentó una ciática cíclica. El diagnóstico se confirmó histológicamente. No había enfermedad intrapélvica. Fue tratada mediante escisión local.

Informe de un caso

Una mujer de 25 años acudió a su médico de cabecera con una historia de dos meses de dolor constante en el muslo. No había antecedentes de traumatismo y el inicio fue insidioso. Se diagnosticó una lesión de tejidos blandos. Sin embargo, a pesar de la medicación antiinflamatoria y la fisioterapia, desarrolló un dolor creciente, típicamente ciático, desde la nalga izquierda, que se irradiaba hacia la cara posterolateral de la pierna y el talón. Esto se intensificaba hasta llegar a un dolor ciático severo en el lado izquierdo durante la menstruación. Dos años más tarde había desarrollado una cojera y fue remitida a un cirujano ortopédico. En el momento de la evaluación clínica presentaba un marcado dolor (escala visual analógica (EVA)2 7 y escala de lesión nerviosa periférica (PNI)3 2) y necesitaba dos muletas o una silla de ruedas. En la exploración, tenía una marcha antálgica y era incapaz de soportar todo el peso de la pierna izquierda debido al dolor en la nalga y la pierna. El dolor se exacerbaba con la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla. No había desgaste muscular aparente ni cambios simpáticos en la pierna y el pie. La palpación de la región glútea izquierda, especialmente sobre la escotadura ciática, era dolorosa. La fuerza motora estaba conservada en toda la pierna, salvo una cierta debilidad en el bíceps femoral. La elevación de la pierna recta era sólo de 30°. Los reflejos estaban presentes, pero la sacudida del tobillo sólo con refuerzo. La sensibilidad al pinchazo, a la temperatura y al tacto ligero estaba reducida en el talón y la planta del pie.

Se consideró el diagnóstico de endometriosis ciática. Las RMN de la columna lumbar y de la pelvis fueron normales. Sin embargo, la RMN del muslo izquierdo demostró una señal mixta de 10 mm × 8 mm × 6 mm en el nervio ciático entre la escotadura ciática y el trocánter mayor, causando un edema localizado (Figs 1 a 3). Las exploraciones mostraron áreas subagudas tempranas y tardías de hemorragia dentro de la masa. El diagnóstico radiológico provisional fue de un hamartoma fibrolipomatoso, o posiblemente un neurofibroma.

La paciente rechazó el tratamiento hormonal primario por estar en edad reproductiva y se aconsejó la exploración. Se encontró que el nervio ciático en la parte superior del muslo estaba rodeado de tejido inflamatorio. La porción tibial del nervio contenía una lesión quística llena de material marrón. La sección congelada no mostró evidencia de malignidad.

El quiste fue disecado de los fascículos utilizando una técnica microquirúrgica, dejando el nervio ciático intacto. El examen histopatológico confirmó la endometriosis del nervio ciático sin evidencia de malignidad (Figs 4 y 5).

En el postoperatorio y a los 12 meses de seguimiento su dolor se alivió considerablemente (VAS2 2, PNI3 1). Era capaz de caminar sin muletas y podía enderezar la pierna. La sensibilidad en el talón y en la planta del pie mejoró a los pinchazos, a la temperatura y al tacto. Fue remitida a un ginecólogo, que le realizó una laparoscopia que ahora no mostró evidencia de endometriosis intrapélvica.

Discusión

La endometriosis es una enfermedad crónica recurrente caracterizada por la proliferación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Es una enfermedad ginecológica común que afecta a entre el 1% y el 5% de las mujeres en edad reproductiva. Es un trastorno dependiente de los estrógenos, ya que la lesión sufre una regresión durante los episodios de menor actividad ovárica. Se han postulado muchas teorías sobre su patogénesis, pero la más aceptada es la de Sampson,4 que postuló la menstruación retrógrada como mecanismo subyacente. Esta teoría ha sido apoyada por los experimentos realizados por Kruitwagen et al,5 Scott, Te Linde y Wharton6 y D’Hooghe et al.7

En 1962, Head et al8 comunicaron un caso de ciática cíclica. Los síntomas típicos eran una ciática relacionada con la menstruación con un intervalo sin dolor que se acorta progresivamente, y el dolor puede llegar a ser constante. Ninguna paciente se quejaba de dolor lumbar, pero sí de dolor en el muslo que se extendía por la cara posterior o lateral de la extremidad hasta el pie, a veces asociado a pérdida sensorial, debilidad muscular y alteraciones de los reflejos. El dolor al levantar la pierna (signo de Lasegue9) estaba presente a menudo, y la sensibilidad en la escotadura ciática era frecuente.

La aparición de tejido endometrial en la raíz de un nervio o dentro del propio nervio es una de las variaciones más raras de esta enfermedad. La patogénesis precisa de la ciática endometrial sigue siendo desconocida. Se han propuesto numerosas teorías para explicar la localización del tejido endometrial en el nervio ciático. Se ha sugerido la existencia de un divertículo peritoneal que permite que el tejido endometrial migre hacia el nervio ciático desde el lugar de la endometriosis genital o tras una menstruación retrógrada desde las trompas de Falopio.10 Se cree que esto da lugar al «signo del bolsillo», una evaginación del peritoneo pélvico para formar un bolsillo en los tejidos retroperitoneales circundantes que se extiende hacia la muesca ciática. La propagación hematógena, la metaplasia celómica y los restos celulares embrionarios también se han presentado como hipótesis alternativas.11

La mucosa uterina ectópica, una vez implantada en el nervio periférico, invade agresivamente el epineuro y el perineuro. La retirada fisiológica de los estrógenos y la progesterona hace que los endometriomas intraneurales «menstrúen» en los espacios tisulares adyacentes y que se produzca una hemorragia intrafascial y una fibrosis densa. Durante cada ciclo menstrual, a medida que se altera el entorno hormonal del organismo, el tejido endometrial del nervio ciático sufre una hemorragia en los tejidos circundantes que provoca una reacción inflamatoria considerable.

Una evaluación clínica y neurorradiológica completa es importante a la hora de considerar otros posibles diagnósticos. El diagnóstico histológico puede obtenerse mediante una biopsia por aspiración de la lesión. Recientemente, se diagnosticó un caso de endometriosis ciática mediante una biopsia percutánea con aguja guiada por TC, seguida de una tinción inmunohistoquímica para CD10.10 Aunque el diagnóstico histológico es útil para descartar otras enfermedades, y especialmente la malignidad asociada a la endometriosis ciática, esta afección puede diagnosticarse mediante una combinación de la historia clínica, las imágenes y la demostración de la regresión de la lesión en las imágenes tras la terapia hormonal. El diagnóstico es posible en la TC y la RM, pero el aspecto puede ser variable como masas sólidas o quísticas complejas, o como lesiones quísticas con paredes gruesas o finas. En este caso, la ausencia de endometriosis en otras partes de la pelvis no excluye el diagnóstico de endometriosis ciática. En las imágenes de RM, los endometriomas suelen mostrar una señal relativamente alta en las secuencias ponderadas en T1 y T2. La intensidad de la señal está en función de la cantidad y la edad de la hemorragia, por un lado, y de la proporción de células endometriales y estroma, por otro. La resonancia magnética también puede ser útil en el diagnóstico diferencial con un tumor neurogénico benigno. La electromiografía puede demostrar signos de denervación, así como una disminución de la velocidad de conducción, y podría ser útil para ayudar a diferenciar la afectación de la raíz y del nervio periférico y para seguir la recuperación del nervio.

Anteriormente, la endometriosis ciática se trataba principalmente mediante cirugía, más comúnmente histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral. El inicio rápido del tratamiento médico para suprimir la actividad gonadal permite confirmar el diagnóstico y evitar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento hormonal debe continuarse durante mucho tiempo. Reduce las posibilidades de embarazo y existe una tasa de recidiva importante. En esta paciente, la cirugía conservadora condujo a una resolución de los síntomas.

En los casos avanzados con un diagnóstico tardío, la recuperación total de la función motora es rara, incluso después de la extirpación quirúrgica completa de la lesión. Es probable que la fibrosis durante el proceso de curación induzca un daño nervioso permanente. En general, se acepta que el pronóstico depende del intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. El retraso en el diagnóstico puede provocar una discapacidad considerable. Este diagnóstico debe considerarse en una paciente que presente una ciática relacionada con la menstruación. Se recomienda la remisión precoz para la investigación y el tratamiento por parte de un especialista.

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