Abstract

El cambio de conductas de salud es central en el manejo de la obesidad. Debido a su complejidad, ha habido un creciente cuerpo de investigación sobre: i) los factores que predicen la adopción y el mantenimiento de las conductas de salud, ii) el desarrollo y la prueba de las teorías que conceptualizan las relaciones entre estos factores y con las conductas de salud, y iii) cómo estos factores pueden ser implementados en intervenciones eficaces de cambio de comportamiento, teniendo en cuenta las características del contenido (técnicas) y la entrega. Esta breve revisión proporciona una visión general de los avances en las teorías y métodos de la ciencia del cambio de comportamiento, centrándose en el manejo de la obesidad, e incluye una discusión de los principales desafíos impuestos por este campo de investigación.

© 2017 El autor(es) Publicado por S. Karger GmbH, Freiburg

Introducción

Influir con éxito en las conductas individuales de salud nunca ha sido tan importante como hoy, principalmente por los conocidos efectos de estas conductas en la prevención y el manejo de diversas condiciones de salud, y por la creciente importancia que se otorga a la autonomía individual y a la capacidad de autorregular su propia salud. La reducción del sobrepeso y la obesidad son retos clave para la salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 39% de los adultos de todo el mundo tienen sobrepeso y el 13% son obesos, lo que conlleva una serie de complicaciones de salud, así como un aumento de los costes sanitarios. Un reciente metaanálisis dirigido por nuestro laboratorio de investigación que examinó la prevalencia de los intentos de control de peso en todo el mundo (72 estudios; n = 1.189.942) mostró que el 42% de los adultos de la población general y el 44% de las poblaciones de minorías étnicas están tratando de perder peso, y el 23% informó de que intentaba mantener su peso en algún momento. Las intervenciones conductuales dirigidas a los cambios en la dieta y la actividad física son la piedra angular de las intervenciones para el control del peso en las poblaciones con sobrepeso y obesidad y parecen ser eficaces para reducir el peso y mejorar la salud, al menos a corto plazo (p. ej.)

La aparición y el rápido crecimiento del campo del cambio de comportamiento en salud es una respuesta a la urgente necesidad de comprender la complejidad que hay detrás de las decisiones de los individuos y su compromiso con los comportamientos que afectan a su salud y bienestar, incluyendo el control de peso sostenido. Las intervenciones de cambio de comportamiento sanitario (ICS) tienen el potencial de mejorar la salud de las poblaciones si se pueden ampliar y orientar adecuadamente, teniendo en cuenta cuestiones como la dificultad y la motivación para el cambio. Dado que las intervenciones están pensadas para el mundo real, la sensibilidad al contexto es primordial. En otras palabras, una intervención tiene tanto éxito como su capacidad para responder adecuadamente a un problema en un entorno para una determinada población objetivo y centrada en determinados resultados de comportamiento. La práctica basada en la evidencia del cambio de comportamiento de la salud, por lo tanto, depende del desarrollo adecuado y la aplicación de las intervenciones , haciendo uso de métodos estandarizados para informar de ellos .

En esta breve revisión narrativa, presentaremos algunos de los temas más actuales de la investigación en el campo del cambio de comportamiento en salud, con un enfoque en el manejo de la obesidad, incluyendo i) el uso de teorías formales y una correcta consideración de sus mecanismos de acción, ii) la elección de las técnicas de cambio de comportamiento (o «ingredientes activos») incluidos en HBCIs, y iii) el uso de la tecnología para promover el cambio de comportamiento sostenido.

El papel de la teoría y los mecanismos de acción

Las teorías (‘forma sistemática de entender eventos o situaciones, (…) un conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones que explican o predicen estos eventos o situaciones ilustrando las relaciones entre las variables’ , p. 4) son útiles para entender, explicar y predecir el comportamiento y el cambio de comportamiento, ya que conceptualizan un conjunto de constructos interrelacionados que operan como predictores o mecanismos de acción subyacentes al cambio de comportamiento. Hay varios niveles de constructos que influyen en el comportamiento de salud; por lo tanto, se conceptualizan en las teorías de cambio de comportamiento de salud. Estos pueden realizarse a nivel ambiental, ya sea físico, cultural o social (por ejemplo, el consejo de un profesional sanitario, la baja accesibilidad, el apoyo de los compañeros) o a nivel individual, incluyendo los factores biológicos (por ejemplo, los mecanismos de recompensa de los alimentos), pero también las emociones, la motivación y las habilidades de autorregulación. Los factores individuales se consideran fundamentales para el cambio de conductas de salud, ya que son los principales responsables del proceso de autorregulación de las conductas de salud. Por ejemplo, una revisión sistemática que analizaba los mediadores psicológicos de los efectos beneficiosos sostenidos en las intervenciones sobre el estilo de vida en relación con la obesidad descubrió que los niveles más altos de motivación autónoma, autoeficacia/barreras, habilidades de autorregulación, restricción alimentaria flexible e imagen corporal positiva eran mediadores del control del peso a medio/largo plazo. La alta motivación autónoma, la autoeficacia y el uso de habilidades de autorregulación fueron mediadores significativos de la actividad física, mientras que para la ingesta dietética no se identificaron mediadores consistentes.

Recientemente, surgió un amplio consenso que indica que los HBCI pueden ser optimizados si están informados por la teoría , ya que facilita la comprensión de lo que funciona para cambiar un determinado comportamiento y cómo funciona . Las teorías del cambio de comportamiento proponen los mecanismos de acción (bajo las amplias categorías de capacidad, oportunidad y motivación) y los moderadores del cambio mediante predicciones causales. Aunque existe un acuerdo en el cambio de conducta en salud de que el uso de la teoría es útil para promover un cambio de conducta duradero, todavía hay una investigación limitada sobre la eficacia de las intervenciones basadas en la teoría (frente a las no basadas en la teoría). Por ejemplo, un meta-análisis reciente de Gourlan y sus colegas investigó los efectos de 82 ensayos controlados aleatorios basados en la teoría dirigidos a la actividad física y mostró efectos beneficiosos pero pequeños de las intervenciones basadas en la teoría para cambiar la actividad física (d = 0,31). Se encontraron resultados similares en un meta-análisis de intervenciones basadas en la teoría dirigidas a diversos comportamientos de salud (85 estudios), en el que el uso extensivo de la teoría (por ejemplo, el uso de constructos teóricos para desarrollar técnicas de intervención) se asoció con mayores efectos de la intervención . Otro meta-análisis que examinó la influencia del uso de la teoría en las intervenciones sobre la actividad física y la dieta, no encontró asociaciones significativas (p. ej. ). Hay varias razones que pueden explicar estos resultados: i) el número limitado de teorías comúnmente probadas (por ejemplo, la teoría social cognitiva, la teoría del comportamiento planificado), ii) el hecho de que algunas teorías pueden no proporcionar una explicación clara sobre el proceso de mantenimiento del cambio de comportamiento, y iii) cuando las intervenciones se basan explícitamente en la teoría, a menudo no la aplican ampliamente . Además, los resultados de la investigación sugieren que los enfoques de una sola teoría pueden ser más eficaces para influir en conductas como la actividad física, en comparación con las intervenciones que aplican múltiples teorías . Este hallazgo puede estar relacionado con el hecho de que algunas intervenciones consisten en una combinación de dos o más teorías (o constructos clave de estas teorías) que carecen de coherencia interna y parsimonia .

Uno de los problemas a los que hay que enfrentarse cuando se pretende utilizar la teoría en los HBCI es el gran número de teorías que existen actualmente. Recientemente, un grupo de expertos ha identificado y recopilado 83 teorías formales sobre el comportamiento y el cambio de comportamiento (incluyendo más de 1.700 constructos teóricos) en un compendio exhaustivo . Ante tantas teorías entre las que elegir, los investigadores y los profesionales necesitan tener la capacidad de tomar decisiones sobre la mejor teoría candidata para un comportamiento y un contexto determinados. Esto puede ser especialmente difícil cuando se dirigen a múltiples conductas (por ejemplo, la actividad física y la dieta), como es el caso de las intervenciones de control de peso. Para guiar este proceso, se han hecho esfuerzos para que los marcos para el desarrollo de HBCI estén informados por la teoría. Esto incluye el Protocolo de Mapeo de Intervención o el Marco de Dominios Teóricos . Además, herramientas como el Esquema de Codificación de la Teoría permiten una evaluación de la extensión del uso de la teoría en un HBCI . El modelo general COM-B , que contiene tres amplias dimensiones relacionadas con la teoría de los determinantes del cambio de conducta -competencia, motivación y oportunidad-, también puede utilizarse para tomar decisiones sobre el diseño de las ICMH, especialmente cuando éste se lleva a cabo sin la aportación de psicólogos sanitarios o especialistas en cambio de conducta.

Aunque las intervenciones conductuales parecen ser eficaces para promover la pérdida de peso, el mantenimiento de la pérdida de peso es un desafío clave, ya que la mayoría de los adultos que pierden peso con éxito tienden a recuperar parte del mismo en el plazo de 1 año . En la actualidad, hay muy pocos tratamientos integrales disponibles y, de hecho, la mayor parte de la investigación se ha centrado en los aspectos conductuales asociados a la pérdida de peso . Una reciente revisión sistemática sobre las explicaciones teóricas del mantenimiento del cambio de conducta identificó cinco explicaciones teóricas interconectadas sobre cómo los individuos mantienen los cambios de conducta iniciales a lo largo del tiempo: i) motivos de mantenimiento – tendencia a mantener la conducta cuando existen motivos sostenidos (por ejemplo, el disfrute) y la congruencia entre la conducta y la identidad/los valores (por ejemplo, la teoría de la autodeterminación); ii) autorregulación: incluye la autovigilancia y las estrategias de afrontamiento (teoría de la autorregulación); iii) recursos físicos y psicológicos (teoría del autocontrol); iv) hábito: conductas habituales respaldadas por respuestas automáticas a las señales (teoría del hábito); y v) señales ambientales y sociales: entorno propicio, apoyo social, conducta acorde con los cambios sociales (teoría del proceso de normalización). En la actualidad, en el control de peso a largo plazo existe cierto apoyo a la eficacia de las HBCI que se basan en la teoría de la autodeterminación (p. ej. ) y en las teorías de la autorregulación (p. ej. ).

Los ingredientes activos de las intervenciones: Técnicas de Cambio de Conducta

Un aspecto clave en el desarrollo, implementación y evaluación de las HBCIs es la adecuada caracterización de su contenido – los «ingredientes activos», es decir, las técnicas utilizadas en las intervenciones para ayudar a cambiar la conducta de otro o la propia. Estas técnicas representan los elementos fundamentales de más bajo nivel, irreductibles, de una intervención destinada a influir en el comportamiento y se designan comúnmente como técnicas de cambio de comportamiento (TCC) . Algunos ejemplos de TBC son: «fomentar el autocontrol», «proporcionar información sobre el progreso» o «reestructurar el entorno». Naturalmente, las HBCI complejas suelen incluir varias de estas técnicas en diversas combinaciones, y las taxonomías detalladas de las BCT que pueden utilizarse en las HBCI pueden ser útiles tanto en la investigación como en la práctica, ya que promueven un lenguaje compartido entre los investigadores y los profesionales del cambio de conducta en salud. Las intervenciones pueden describirse de forma más clara y coherente y probarse y compararse de forma más rigurosa en los estudios de investigación, cuando las técnicas se utilizan de forma fiable. A su vez, los profesionales pueden formarse más fácil y consistentemente en el uso de técnicas estandarizadas y ser evaluados en base a ellas.

El trabajo dirigido por Michie y sus colegas es quizás el más completo y dio lugar a taxonomías de TDC para una serie de comportamientos, incluyendo la actividad física, la dieta y el tabaquismo. Más recientemente, éstas se agruparon en una lista general -la Taxonomía BCT v1- que incluye 93 técnicas, organizadas en 16 dominios de nivel superior. Desde la publicación de la primera taxonomía de las TDC, varios meta-análisis de ensayos controlados aleatorios han examinado el uso de las TDC i) observando la asociación entre el número de TDC utilizadas y la magnitud de los efectos, ii) determinando qué TDC se dirigen eficazmente a ciertos constructos teóricos, y iii) investigando si ciertos grupos de TDC teóricamente impulsados se asocian con mejores resultados en varios comportamientos de salud (por ejemplo) y condiciones de salud (por ejemplo). Una de las principales razones para llevar a cabo estos análisis es que suele haber niveles considerables de heterogeneidad en los efectos de las ECM. Al examinar las técnicas utilizadas en estas intervenciones (así como los marcos teóricos que las apoyan), podemos seleccionar las TDC o los grupos de TDC que pueden tener un mayor impacto en un determinado comportamiento objetivo bajo ciertas condiciones, y excluir otros con el fin de desarrollar HBCI más eficaces.

Los resultados de las revisiones sugieren que el uso combinado de las TDC puede estar asociado con una mayor eficacia. Michie y sus colegas descubrieron que las intervenciones que combinan el autocontrol con otras TDC derivadas de las teorías de autorregulación (p. ej.), como el establecimiento de objetivos, la provisión de retroalimentación, la planificación y la revisión de objetivos, eran más eficaces para promover cambios en la actividad física y la alimentación saludable en la población general que otras intervenciones que no utilizaban estas técnicas. Se encontraron efectos similares en otros meta-análisis, incluyendo intervenciones de pérdida de peso y mantenimiento en sujetos con sobrepeso/obesidad (por ejemplo). En el contexto de las intervenciones basadas en la tecnología digital para el control del peso, Hutchesson et al. señalan los posibles efectos beneficiosos del autocontrol y la retroalimentación personalizada, y Sherrington y sus colegas descubrieron que las intervenciones para la pérdida de peso administradas por Internet que proporcionaban retroalimentación personalizada daban lugar a una mayor pérdida de peso, pero sólo a corto plazo.

Mientras que la BCTT V1 se desarrolló sin la consideración del papel de la teoría en la información de la selección y el uso de las BCT, otro marco común para el desarrollo de las intervenciones de cambio de comportamiento de salud – mapeo de intervención -, establece claramente que la selección de las técnicas debe tener en cuenta los parámetros teóricos para su eficacia . En este sentido, se pueden buscar taxonomías para teorías específicas, donde se describen las técnicas que apuntan a los constructos más importantes de ese marco. Como ejemplo, Teixeira y sus colegas están elaborando actualmente una lista exhaustiva de técnicas utilizadas para influir en los constructos clave de la teoría de la autodeterminación.

Una mejor vinculación entre las TBC y las teorías de cambio de comportamiento en salud es un beneficio potencial ya que los constructos psicológicos presentados en las teorías son presumiblemente bien dirigidos por algunas técnicas pero no (o menos) por otras. Las técnicas son útiles en las TDC en la medida en que inciden en los mecanismos putativos de acción (por ejemplo, el establecimiento de objetivos) para cambiar una conducta determinada (por ejemplo, la actividad física). Actualmente, se están realizando esfuerzos para vincular grupos de TDC con mecanismos de acción específicos y teorías conductuales generales.

Entrega de Intervenciones de Cambio de Conducta en Salud: Progreso digital

Otra dimensión importante en el desarrollo de ICSH eficaces es la entrega de la intervención, que puede tener un impacto en la eficacia de las intervenciones (por ejemplo, cara a cara frente a material impreso; entregado por el psicólogo frente a la enfermera), así como en la operacionalización de ciertas teorías . Aunque se ha avanzado mucho en la especificación de las TDC y de los mecanismos de acción y los marcos teóricos implicados en el cambio de la conducta de salud, se ha prestado menos atención a los elementos de la entrega. Dombrowski y sus colegas proponen que la «forma de prestación» incluye «todas las características a través de las cuales se transmite el contenido de la intervención para el cambio de conducta, incluyendo: el proveedor, el formato, los materiales, el entorno, la intensidad, la adaptación y el estilo». Cualquier ICMH puede utilizar una combinación de formas y modos de entrega (MdD). Carey y sus colegas definen la MdD como la forma en que se imparten las ECM. Actualmente están desarrollando un sistema de clasificación jerárquica para especificar los MdD aplicados en los HBCI, utilizando un enfoque similar al del desarrollo de la BCTT V1. Por ejemplo, la MdD «informativa» incluye el cambio humano, el material impreso, el digital y el ambiental; y la «digital» incluye la tecnología de entrega (por ejemplo, el dispositivo móvil) y el tipo de contenido digital (por ejemplo, el correo electrónico).

En los últimos años, ha habido un marcado aumento en el uso de los MdD digitales en las intervenciones de estilo de vida para el control del peso. Estos son una opción viable ya que tienen el potencial de tener un amplio alcance a bajo coste, lo que es especialmente relevante si se considera a gran escala y si se pretende influir en los comportamientos a largo plazo (que el caso de la gestión del peso). Otras ventajas de utilizar un enfoque digital son la posibilidad de adaptar el contenido a las necesidades individuales (personalización), la entrega de información de forma atractiva e interactiva, y un mayor grado de fidelidad al contenido de la intervención.

Aunque los HBCI basados en la tecnología digital son prometedores, la investigación sobre sus efectos está todavía en una fase temprana. En el contexto del control del peso en poblaciones con sobrepeso/obesidad, las revisiones anteriores han informado de efectos positivos, aunque a menudo pequeños, con una considerable variabilidad entre estudios. Por lo tanto, es necesario identificar qué componentes de la intervención contribuyen a la eficacia de las intervenciones basadas en la tecnología digital para promover un control de peso sostenido. En un meta-análisis de intervenciones basadas en Internet para el cambio de conductas de salud que examinaba las características de las intervenciones más eficaces, las intervenciones basadas en la teoría que incorporaban un mayor número de TDC (frente a las intervenciones con menos TDC) y que utilizaban una variedad de MdD (por ejemplo, Internet, SMS) tenían mayores efectos sobre las conductas relacionadas con la salud . El único meta-análisis publicado que analiza las interacciones entre las TDC y los MdD en las intervenciones digitales no encontró efectos significativos. La investigación centrada en el desarrollo de estrategias para el compromiso sostenido junto con la teoría del cambio de comportamiento de salud es también una prioridad para las intervenciones digitales .

La investigación sobre la eficacia del uso de los MdD digitales para promover el mantenimiento de la pérdida de peso es muy limitada. Actualmente hay dos proyectos en curso que pretenden llenar este vacío. El primero es el «NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance» (www.nohow.eu), un proyecto financiado por la Comisión Europea (Horizonte 2020). Siguiendo las orientaciones disponibles para el desarrollo de intervenciones complejas (por ejemplo, ), desarrollamos un conjunto de herramientas, utilizando técnicas de intervención basadas en la evidencia, derivadas de marcos teóricos prometedores en el mantenimiento de la pérdida de peso, como la teoría de la autodeterminación, la teoría de la autorregulación y los enfoques de regulación de las emociones. El conjunto de herramientas se está probando actualmente en el contexto de un ensayo controlado aleatorio de tipo factorial completo. Nos ayudará a comprender si las intervenciones basadas en la tecnología digital son una forma eficaz de aplicar la teoría y las técnicas destinadas a promover el mantenimiento de la pérdida de peso, y qué contenido es más eficaz para cada comportamiento, para quién, en qué circunstancias y para qué resultados (Registro del ensayo: ISRCTN88405328).

El otro es el ensayo NULevel , una intervención de autorregulación que utiliza un sistema automatizado de seguimiento del peso a distancia y de retroalimentación mediante los teléfonos móviles de los participantes como el principal MdD de las TDC basadas en la teoría (por ejemplo, autocontrol, establecimiento de objetivos, planes de afrontamiento y aumento de la motivación), y un componente conductual inicial presencial. La evaluación de NULevel está actualmente en curso.

Conclusión

Existe un cuerpo de investigación científicamente riguroso que tiene como objetivo identificar y mejorar nuestra comprensión de cómo desarrollar, implementar y evaluar eficazmente los HBCI, concretamente en el campo del control de peso. Los investigadores han estudiado formas eficaces de «hablar el mismo idioma» y de hacer que los conocimientos sean accesibles para los intervencionistas mediante el desarrollo de diversas taxonomías y marcos. Si bien se observan avances considerables en este ámbito, aún quedan muchas preguntas por responder y retos por delante, como demuestran, por ejemplo, la variabilidad de los efectos de las ICM y los limitados resultados de los metaanálisis que examinan las interacciones entre las características de la intervención. El proyecto Human Behavior-Change dirigido por Michie y sus colegas (humanbehaviorchange.org) es un ejemplo de los esfuerzos más recientes en el campo de la ciencia del cambio de comportamiento en salud para promover la práctica basada en la evidencia. El proyecto está formado por un equipo multidisciplinar de científicos del comportamiento, informáticos y arquitectos de sistemas, con el objetivo de construir una ontología de las intervenciones para el cambio de comportamiento que clasifique y organice las características de la ICSH (por ejemplo, las TDC, los mecanismos de acción, la aplicación, el contexto) y desarrolle un «sistema de conocimiento» que, a través de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático, extraiga, sintetice e interprete automáticamente la información de los informes de investigación de la ICSH, contribuyendo así al diseño de intervenciones eficaces basadas en la evidencia. Otro proyecto de referencia es el proyecto estadounidense Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), que también pretende estandarizar y sintetizar los métodos de evaluación y los protocolos de investigación en el ámbito del cambio del comportamiento humano. Hay que tener en cuenta que los sistemas de clasificación de las características de las conductas de salud (y otras) son todavía un trabajo en curso, y hay un debate continuo sobre sus limitaciones para captar la complejidad del cambio de la conducta de salud .

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