Cuando los pacientes experimentan un dolor intenso, una sensación de ardor, opresión y/o entumecimiento en las extremidades inferiores durante la actividad de ejercicio, y el dolor suele resolverse rápidamente una vez que los pacientes dejan la actividad, es posible que esté ante un síndrome compartimental de esfuerzo (SCE). El SCE es ciertamente una de las condiciones más confusas, ya que puede ser difícil diferenciar entre los distintos dolores de las piernas.
La parestesia en la parte anterior de la pierna, el tobillo o entre el primer y el segundo metatarsiano es indicativa de la afectación del compartimento anterior de la pierna. Además, la debilidad de la dorsiflexión del tobillo o el pie caído también implican al compartimento anterior. Si se encuentran parestesias en el arco o en la cara plantar del pie, eso se asocia a una afectación del compartimento posterior profundo de la pierna. Sin embargo, la mayoría de las veces el entumecimiento no es evidente. Aproximadamente el 80% de los casos de SCE afectan a ambas piernas.1
Otros hallazgos físicos pueden incluir edema leve, hernias musculares sobre el compartimento implicado y debilidad muscular en el compartimento específico.
Se han realizado varios estudios para comprender la fisiopatología del SCE. Mubarak estudió el síndrome compartimental agudo y llegó a la conclusión de que el flujo sanguíneo a través de los capilares intracompartimentales (isquemia capilar) se ve obstaculizado, pero el flujo sanguíneo continúa hacia las arterias y venas más grandes con pulsos palpables a nivel distal.2 Se desconoce el alcance de la isquemia capilar en el SCE.
En un estudio posterior realizado con imágenes de resonancia magnética, los investigadores descubrieron que el SCE no está relacionado con la isquemia, sino que en realidad se debe al aumento del contenido de líquido (agua) dentro del compartimento muscular.3 Esto puede comprometer o perjudicar la función del músculo o del nervio dentro de una cubierta fascial tensa y constreñida.
Mis observaciones personales a través de la intervención clínica y quirúrgica son que algunos individuos están genéticamente predispuestos debido a su composición muscular anatómica. Una persona que ha nacido con un buen desarrollo/tono muscular puede acabar teniendo músculos hipertróficos como resultado de repetidas actividades de ejercicio. El volumen muscular puede expandirse en un 20% durante el ejercicio debido al aumento de la infiltración capilar y del contenido sanguíneo. En última instancia, esta hinchazón intracompartimental aumenta la presión dentro del compartimento cerrado.
Creo que hay una similitud entre este problema de presión intracompartimental de la pierna y el que está presente en los casos de síndrome del túnel tarsal. En este caso, hay un pinzamiento de un nervio por músculo(s) hipertrófico(s) circundante(s) o fluidos dentro de la zona medial del tobillo. Si el deportista persiste en la práctica de un deporte con el dolor, puede tener el pinzamiento del nervio y el entumecimiento sintomático o la debilidad muscular descritos anteriormente.
Este es sólo un ejemplo. Hay otros diagnósticos diferenciales que se deben considerar cuando se observan síntomas de SCE (véase «Por qué a menudo se pasa por alto el diagnóstico de SCE» en la página 24).

Puntos esenciales sobre las pruebas del SCE
Se ha establecido bastante bien que el método más fiable para diagnosticar el SCE es la toma de presiones compartimentales intramusculares. Actualmente, utilizo el sistema de monitorización de la presión intracompartimental de Stryker.4
Cuando llega el atleta/paciente, examino una pierna, la preparo con hisopos de povidina-yodo y marco las zonas para la inyección. El atleta debe estar en posición supina en la mesa de examen, con las rodillas dobladas para que la planta del pie esté plana sobre la mesa. Al tener la parte inferior de la pierna en posición vertical, tengo acceso a todos los compartimentos.
Para el compartimento anterior, el lugar de la inyección está a mitad de la pierna, permaneciendo cerca de la cara lateral de la tibia y directamente sobre el músculo tibial anterior. Marque la zona y anestesie la piel superficialmente con lidocaína simple al 2%.
Asegúrese de poner a cero el sistema de monitor de presión, manteniendo la unidad aproximadamente perpendicular al músculo y paralela a la mesa de examen. Inserte la aguja lateral en el músculo tibial anterior aproximadamente una pulgada de profundidad e inyecte la solución salina de la jeringa en el vientre del músculo. (En cuanto a la solución salina, suelo inyectar 0,3 cc hasta que el paciente dice que el sitio inyectado se siente «lleno»). A continuación, registre la contrapresión y lea el monitor una vez que haya alcanzado un estado de equilibrio, que se produce cuando la lectura de la pantalla LCD se detiene o fluctúa hacia adelante y hacia atrás unos pocos grados mmHg.
Recargue la jeringa con solución salina y repita el procedimiento para el compartimento lateral, que mediría a mitad de la pierna y justo lateral a la superficie del hueso del peroné palpado. Aquí, estás midiendo la presión dentro de los músculos peroneos. Para el compartimento posterior profundo, mídelo a mitad de la pierna, permaneciendo cerca de la superficie medial de la tibia. Inserte la aguja justo en la parte medial y posterior, permaneciendo relativamente superficial dentro del vientre del músculo tibial posterior.
Por último, mida el compartimento posterior superficial, que está ligeramente más arriba en la pierna. Inserte la aguja en la cabeza medial o lateral del gastrocnemio, dependiendo de qué lado era más sintomático.
El compartimento posterior superficial es el menos común de los síndromes compartimentales y las pruebas no suelen ser necesarias. Encontrará que el compartimento anterior es el más comúnmente implicado y a menudo está presente con el síndrome del compartimento lateral.

Lo que le dirán las lecturas de la presión de comparación
Una vez que registre las presiones, pida al paciente que corra en una cinta de correr o en el exterior hasta que sienta los síntomas. Repita inmediatamente la prueba. Realice otra prueba cinco minutos después de la prueba posterior al ejercicio.
Las presiones basales normales antes del ejercicio deben ser de aproximadamente 15 a 20 mmHg. Si las presiones posteriores al ejercicio aumentan más de 30 a 45 mmHg, se considera patológico. Sin embargo, he observado que la mayoría de los pacientes con SCE tienen presiones elevadas por encima de 45 mmHg durante la prueba inmediata posterior al ejercicio. También debo señalar que muchos pacientes han tenido una lectura de presión compartimental basal superior a 30 mmHg, lo que es altamente sugestivo de SCE. También hay que tener en cuenta que si las mediciones inmediatas después del ejercicio son significativamente mayores de 45 mmHg., es posible que no tenga que hacer la prueba final de cinco minutos después del ejercicio.

Realización de la fasciotomía correctiva para el SCE
Si ha establecido el diagnóstico de SCE y las medidas de cuidados conservadores han fracasado, debe proceder a la fasciotomía correctiva.
Prefiero un único enfoque incisional para los compartimentos anterior y lateral. Por lo general, se desea liberar ambos compartimentos, incluso cuando sólo está afectado un compartimento. Realice una incisión longitudinal lineal de aproximadamente 15 cm. de longitud a mitad de la pierna, entre la cresta de la tibia y el eje del peroné. Profundice la incisión hasta el nivel de los tejidos subcutáneos hasta la capa de la fascia suprayacente. Proceda a la incisión de la fascia. En este punto, debería ser capaz de identificar el tabique intramuscular anterior que divide los compartimentos anterior y lateral.
Asegúrese de identificar y evitar el nervio peroneo superficial que se encuentra en el compartimento lateral, que normalmente discurre junto al tabique intramuscular. Con una tijera larga de Metzenbaum, corte el compartimento de la fascia anterior de forma lineal y longitudinal. Dirija las tijeras a lo largo del músculo tibial anterior hacia la cara anterior del maléolo lateral distalmente y proximalmente hacia la rótula.
Libere el compartimento lateral cortando la fascia con las tijeras a lo largo de la cara lateral del eje del peroné. Dirija las tijeras distalmente hacia la cara posterior del maléolo lateral y proximalmente hacia la cabeza del peroné. Es importante visualizar y cortar con las puntas de las tijeras para liberar sólo la fascia y evitar el nervio peroneo superficial.
Cuando se trata de liberar el compartimento posterior profundo, recomiendo hacer una incisión longitudinal lineal aproximadamente 2 cm. posterior al margen posterior medial de la tibia palpado. A continuación, profundice la incisión hasta el nivel de la fascia. Es importante separar la fascia de los tejidos subcutáneos para identificar el nervio y la vena safena, que deben estar justo medial-posterior a la tibia.
Retire las estructuras neurovasculares anteriormente y corte la fascia profunda del compartimento posterior de forma longitudinal lineal, dirigiendo las tijeras distalmente hacia la cara posterior del maléolo medial y proximalmente hacia arriba. Si desea liberar también el compartimento posterior superficial, deberá liberar el puente de tejidos blandos del sóleo distalmente. A continuación, realice la fasciotomía más posterior y a lo largo del músculo sóleo, dirigiéndola proximalmente hacia la cabeza medial del gastrocnemio.
(Durante estos procedimientos, debe identificar los nervios, incluidos el nervio peroneo superficial y el nervio safeno, para asegurarse de que no están atrapados o aparecen de forma anormal.)
Proceda a irrigar las zonas quirúrgicas con solución salina. No suturar la fascia. Volver a unir los tejidos subcutáneos y cerrar con sutura absorbible 2-0 en una técnica interrumpida simple. A continuación, realice el cierre de la piel con una sutura subcuticular corrida.

En conclusión
Aplique apósitos postoperatorios junto con un yeso de férula posterior bien acolchado, que debe llevarse durante tres semanas para permitir la curación de los tejidos blandos. Después de tres semanas, el paciente asiste a la rehabilitación física y suele volver a hacer deporte en las cinco o seis semanas siguientes a la cirugía. Una vez que se realiza el diagnóstico adecuado (aunque desafiante) para el SCE, encontrará que los resultados quirúrgicos son muy gratificantes.

El Dr. Braver (mostrado a la derecha) está certificado en cirugía de pie y tobillo por la Junta Americana de Cirugía Podológica. Es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons y ejerce en Englewood, NJ.