Las técnicas de bloqueo del nervio de las extremidades inferiores, como el bloqueo del nervio femoral, el bloqueo del canal aductor y el bloqueo del nervio ciático, se utilizan regularmente para reducir el dolor y el consumo de opiáceos en los procedimientos de las extremidades inferiores, pero los recientes avances en nuestra comprensión de la anatomía de las extremidades inferiores, junto con el aumento de la accesibilidad y la calidad de los equipos de ultrasonido, han dado lugar a una explosión de nuevas técnicas y a un renovado interés en los bloqueos nerviosos más antiguos. El bloqueo del nervio obturador (ON), descrito por primera vez por Labat en 1922, está volviendo a la rotación habitual. Gracias en gran medida al increíblemente esclarecedor trabajo de disección cadavérica de las extremidades inferiores realizado por Tran, Peng y Short y a la aparición del bloqueo IPACK, cada vez se conocen mejor las contribuciones del ON y del nervio obturador accesorio a las articulaciones de la cadera y de la rodilla.

Los recientes avances en nuestra comprensión de la anatomía de las extremidades inferiores, junto con el aumento de la accesibilidad y la calidad de los equipos de ultrasonidos, han dado lugar tanto a una explosión de técnicas novedosas como a un renovado interés por los bloqueos nerviosos más antiguos.

Aunque las técnicas de bloqueo nervioso eficaces para los procedimientos de cadera pueden incluir el ON y las ramas accesorias del nervio obturador como partes de un objetivo colectivo (por ejemplo, el bloqueo tres en uno, el bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal, el bloqueo del compartimento del psoas, el bloqueo del PENG), los resultados de un estudio demostraron recientemente que un bloqueo del ON dirigido no mejoraba la analgesia después de la artroplastia total de cadera. Dado que el beneficio del bloqueo del ON está más establecido para los procedimientos de la pierna proximal y la rodilla, limitaremos la discusión a esa indicación. También se excluirá el nervio obturador accesorio porque parece inervar principalmente la parte anterior de la cadera y tiene una relación limitada, si es que tiene alguna, con la parte proximal de la pierna y la rodilla.

Anatomía

El ON se origina en el plexo lumbar que surge de las ramas ventrales de L2- L4. Tiene el curso más medial de cualquier rama del plexo lumbar, descendiendo medialmente a lo largo del psoas antes de salir del canal obturador. Discurre superficialmente al obturador externo y profundamente al músculo pectíneo, donde suele bifurcarse en una división anterior y otra posterior (Figura 1). Anagnostopoulou demostró una considerable variabilidad en el lugar donde se produce la división en las disecciones humanas, observando que el 23% era intrapélvico, el 52% en el canal obturador y el 25% en el muslo.

Después de dividirse, la rama anterior desciende entre los músculos pectíneo y aductor largo mientras que la rama posterior viaja entre los músculos aductor largo y aductor corto. En la porción distal del aductor largo, la división anterior puede comunicarse con el nervio safeno y puede enviar ramas a la parte media del muslo y, en algunas disecciones, ramas articulares a la parte media de la rodilla.8 La división posterior suele continuar a través del hiato aductor y, combinada con ramas del nervio tibial, da lugar al plexo poplíteo en el hueco poplíteo.

En general, el ON contribuye a la inervación motora de los músculos aductores de la pierna, que, además de aducir la extremidad inferior en la articulación de la cadera, desempeñan un papel importante en la estabilidad de la pelvis y el equilibrio durante la marcha. La rama anterior del ON suele suministrar la función motora a los músculos aductor largo y gracilis, mientras que la rama posterior suele inervar el obturador externo y el músculo aductor mayor (junto con el nervio tibial). Ambas divisiones inervan el músculo aductor corto.

Aunque la contribución motora del ON es relativamente consistente, sus patrones de inervación sensorial son variables. Los mapas de dermatomas tradicionales sugieren que el ON (a través de la rama anterior) es responsable de la inervación cutánea de la parte medial del muslo, pero Bouaziz et al no encontraron una distribución cutánea discernible del bloqueo en más de la mitad de los 30 pacientes a los que se les practicó un bloqueo selectivo del ON.

El ON contribuye a la inervación articular anterior de la cadera a través de las ramas intrapélvica proximal y posterior inferior.4 La inervación articular de la rodilla puede proceder de ambas ramas, pero la posterior es la que más contribuye a través de la rama articular terminal del plexo poplíteo (Tabla 1). La rama articular terminal de la rodilla suministra parcialmente la cápsula articular posterior, los ligamentos cruzados, los meniscos y la membrana sinovial de la rodilla, pero Gardner también ha descrito la inervación de la cápsula anteromedial de la rodilla.

Abordaje, técnica y posicionamiento

Yoshida et al clasificaron los abordajes del bloqueo del ON en dos grandes categorías: distal y proximal. El objetivo de un enfoque distal es bloquear las divisiones anterior y posterior del ON individualmente después de que se hayan bifurcado. Coloque al paciente en posición supina con la pierna en rotación externa y parcialmente abducida. Alinear una sonda de ultrasonido lineal (preferiblemente de alta frecuencia 10-15 MHz) paralela al pliegue inguinal o alternativamente 1-2 cm distal al pliegue, perpendicular a la pierna. En primer lugar, identifique el triángulo femoral y, a continuación, desplace la sonda en sentido medial para identificar el grupo de músculos aductores (figura 2). Inserte la aguja en dirección lateral a medial, en el plano con la sonda de ultrasonido, avanzando a través del pectíneo y hacia la estructura interfascial hiperecoica (división anterior) que existe típicamente entre el aductor corto y el aductor largo (a veces se visualiza en un área tricompartimental con el pectíneo). Utilice un estimulador nervioso para confirmar la contracción del aductor (normalmente 0,5-1,0 mA) si la visualización es deficiente. Obsérvese que la estimulación neural de los músculos aductores por el nervio obturador anterior es más intensa que la estimulación muscular directa que puede observarse durante el avance. Tras comprobar la extensión interfascial entre el aductor largo y el brevis, avance la aguja hacia el plano interfascial entre el aductor brevis y el magnus, donde reside la división posterior. Diríjase a las ramas individuales de forma selectiva, si lo desea.

Preferimos el enfoque distal y lo realizamos casi exclusivamente cuando trabajamos con los primeros aprendices por una serie de razones. En primer lugar, los alumnos tienden a comprender fácilmente la nueva anatomía ecográfica cuando se presenta en relación con la anatomía adyacente que ya comprenden (es decir, el triángulo femoral). Rara vez realizamos un bloqueo del ON sin realizar primero un bloqueo del nervio femoral a través de un abordaje de la fascia ilíaca. Una vez completado el bloqueo del nervio femoral, el deslizamiento de la sonda de ultrasonidos hacia la parte medial en el mismo plano axial permite una visualización transversal inmediata de los músculos pectíneo, aductor largo, aductor corto y aductor mayor. En segundo lugar, el enfoque distal facilita una visualización más consistente y una anatomía superficial más predecible. Los alumnos pueden tener dificultades para encontrar la aguja ecográfica cuando la inclinación de la sonda supera los 10-15 grados (puede ser necesaria una inclinación cefálica de 40-50 grados en los abordajes proximales), y la técnica distal permite una posición más neutra de la sonda. A medida que utilizan cada vez más varios bloqueos «planos» (p. ej., el plano transverso del abdomen, el cuadrado lumbar, el nervio pectoral), los alumnos se acostumbran a comprender los patrones de propagación asociados a las inyecciones interfasciales exitosas y, por tanto, aprenden bien el bloqueo ON cuando se presenta como una técnica interfascial.

Las técnicas proximales bloquean el ON común con una única inyección de anestésico local entre los músculos pectíneo y obturador externo. Aunque se han descrito muchos enfoques proximales, el enfoque de Taha (y su posterior modificación por Lin) es quizás el más utilizado. La posición del paciente es similar a la del enfoque distal. Tras alinear la sonda a lo largo del pliegue inguinal y visualizar el grupo de músculos aductores, se inclina la sonda cranealmente hasta que se visualice el margen inferior de la rama superior del pubis en el campo medial (figura 3). Inmediatamente lateral a la rama superior del pubis, visualice los músculos pectíneo (superficial) y obturador externo (profundo). Obsérvese que la rama superior del pubis suele estar alineada con el plano interfascial entre el músculo pectíneo más superficial y el obturador externo. Dirija la aguja en el plano con la sonda de forma lateral a medial. El ON hiperecoico a veces puede visualizarse directamente, pero una inyección interfascial es suficiente.

Cuando se trabaja con un aprendiz más avanzado (y cuando el hábito del paciente lo permite), puede preferirse el enfoque proximal debido a su capacidad para bloquear el ON común con una sola inyección. Aunque el ON puede ramificarse proximalmente a este nivel y la división posterior puede pasar a través del obturador externo, se ha demostrado que la inyección de anestésico local migra proximalmente hacia la pelvis y bloquea de forma fiable ambas divisiones.

Indicaciones

Las incoherencias del curso anatómico y los patrones de inervación pueden explicar la falta de una técnica consensuada para los bloqueos del ON y una inclusión más universal en los planes analgésicos. Quizás la indicación más aceptada para el bloqueo del ON es como componente de un plan analgésico y anestésico completo para las amputaciones por encima de la rodilla. Curiosamente, se han descrito anestesias de bloqueo nervioso primario exitosas para esas amputaciones con sólo bloqueos de los nervios femoral y ciático, aunque se requirió una mayor sedación. Esto puede reflejar la gran variabilidad de la inervación del obturador. Otra indicación común es la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con injertos de tendón gracilis.

Al margen de los procedimientos ortopédicos, un bloqueo del ON puede atenuar el espasmo de los aductores durante las resecciones transuretrales de tumores de vejiga y, según un estudio de Tekgul et al, el tiempo hasta la reaparición del tumor puede mejorarse añadiendo el bloqueo del ON. El bloqueo del ON también se ha utilizado para tratar los espasmos dolorosos con patologías del sistema nervioso central, como la esclerosis múltiple, la parálisis cerebral y la paraplejia.

La adición de un bloqueo selectivo del ON a otras técnicas establecidas ha demostrado ser beneficiosa en la artroplastia total de rodilla (ATR), con Runge et al demostrando que la adición de un bloqueo del ON a un bloqueo del triángulo femoral redujo los consumos de opioides y las puntuaciones de dolor en comparación con el bloqueo del triángulo femoral o la infiltración local sola. A pesar de la debilidad demostrable de los aductores, la capacidad de deambulación en el postoperatorio no empeoró significativamente. Bendsten discutió la posibilidad de realizar un bloqueo de la rama posterior del ON con el fin de reducir la debilidad de los aductores, pero no se ha informado de ello hasta la fecha. Sin embargo, la amenaza de cualquier impedimento a la rehabilitación temprana, agresiva postarthroplasty puede ser una barrera a usar un bloque del ON como parte de cualquier plan analgésico para TKA.

En nuestra institución, los bloques del ON se realizan para otras indicaciones, tales como una variedad de procedimientos de la rodilla y de la pierna que implican la instrumentación del fémur medial o del cóndilo femoral medial, incluyendo osteotomías femorales para corregir la patología del seguimiento patelar, la fijación distal de la fractura femoral, y la reconstrucción multiligamentosa compleja de la rodilla. En ocasiones, la extracción del hardware del fémur medial puede beneficiarse de un bloqueo ON. También puede utilizarse como bloqueo de rescate para una variedad de procedimientos de rodilla en los que el bloqueo preoperatorio del canal femoral o del aductor junto con la infiltración entre la arteria poplítea y la cápsula de la rodilla posterior (IPACK) son las técnicas regionales fundamentales.

Discusión

El uso más amplio del bloqueo ON está limitado por la falta de consenso en cuanto al enfoque, la variabilidad del curso anatómico del nervio, la preocupación por el impacto motor y el tiempo y la experiencia adicionales necesarios para realizar un bloqueo «extra». Además, al igual que la mayoría de las técnicas regionales, la resolución ecográfica del ON y sus ramas puede verse limitada significativamente por el hábito corporal y la atrofia muscular.

El enfoque elegido debe regirse por su comodidad (y la de su aprendiz), así como por el escenario clínico. Aunque lo ideal es dirigirse al nervio obturador común con una sola inyección (y, de hecho, ha tenido éxito en múltiples enfoques descritos), la visualización y la variabilidad anatómica de la anatomía de la rama del nervio obturador común pueden hacer que sea un reto. Por otra parte, la visualización ecográfica de los abordajes distales a la bifurcación puede ser más fácil de adquirir, pero a expensas de volúmenes potencialmente más altos de inyectados y un mayor tiempo de procedimiento. El abordaje distal permite dirigir ramas individuales, lo que puede resultar útil. Su enfoque deseado también puede verse frustrado por las limitaciones en la abducción y la rotación externa de la cadera, lo que da lugar a una posición subóptima del paciente. Hasta la fecha, no conocemos ningún estudio que compare la eficacia analgésica de los dos enfoques.

Ejercer precaución adicional al realizar bloqueos nerviosos múltiples para cualquier procedimiento, pero específicamente para las amputaciones por encima de la rodilla, ya que las dosis relativamente más grandes de anestésico local pueden ser inseguras en una población que ya tiene un riesgo elevado de toxicidad anestésica local, dada su carga de comorbilidad y su edad a veces avanzada. La parte medial del muslo es una zona muy vascular y deben identificarse y evitarse las estructuras vasculares. Las estructuras venosas pueden ser especialmente difíciles de identificar en estos planos, y se ha informado de la punción involuntaria de la vena obturadora.

Bendsten sugirió la necesidad de realizar más ensayos de control aleatorios para evaluar la eficacia del bloqueo ON para la ATC. Aunque la adición de un bloqueo del ON puede mejorar la analgesia en la ATR, ningún estudio ha comparado el bloqueo del ON dirigido con el bloqueo IPACK ahorrador del motor. Aunque la adición de un bloqueo del ON no parece afectar a la deambulación después de la ATR, los estudios no han demostrado si el bloqueo del ON aumenta el riesgo de caídas. No se ha cuantificado el grado de riesgo que confiere la debilidad motora de los aductores, ni se ha comparado con los riesgos asociados a la administración sistémica de opioides. Son necesarias más investigaciones para abordar estas cuestiones.

Estudio de caso

Uno de los autores se encargó de experimentar un bloqueo ON (¡para la ciencia!) para comprender mejor las sensaciones de la debilidad motora de los aductores y cualquier entumecimiento cutáneo. Bajo guía ecográfica, se realizó un bloqueo ON por aproximación distal depositando 10 mL de cloroprocaína al 2% para cada división del nervio obturador, para un total de 20 mL. Al cabo de 10 minutos, experimentó debilidad del músculo aductor como una incapacidad de aducción forzada incluso contra una ligera resistencia. No sintió ningún cambio sensorial apreciable en la parte anterior, media o posterior del muslo o la rodilla, a pesar de las pruebas con modalidades frías y agudas. No presentaba ningún déficit apreciable en la deambulación. La debilidad de los aductores se resolvió en aproximadamente una hora. Toleró el bloqueo en general, pero al avanzar la aguja a través del aductor largo en ruta al plano interfascial donde se visualizó la división posterior del ON, informó de calambres y molestias moderadas.

Etiquetas: bloqueo del nervio obturador, extremidad inferior