¿Cuándo debe intubar a un paciente?

Decidir cuándo intubar puede ser difícil. Hay algunos casos en los que la indicación de la intubación es muy clara, por ejemplo, un paciente en coma necesita ser intubado inmediatamente.

Hay otros en los que se puede evitar la intubación. Por ejemplo, en los pacientes que están alerta y pueden proteger sus vías respiratorias, como los pacientes con EPOC o ICC (con edema pulmonar), puede utilizarse la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPN) para evitar la necesidad de intubación.

Los pacientes que tienen al menos una de las siguientes 5 indicaciones deben ser intubados.

1. Incapaz de mantener la permeabilidad de la vía aérea.
2. Incapaz de proteger la vía aérea contra la aspiración.
3. Falta de ventilación
4. Falta de oxigenación
5. Anticipaciones de un curso deteriorado que acabará conduciendo a la insuficiencia respiratoria

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5 preguntas que ayudan a decidir cuándo intubar a un paciente

Responder afirmativamente a cualquiera de las siguientes 5 preguntas significa la necesidad de intubar la necesidad de intubar al paciente.

«Un paciente que puede fonar claramente y responder a las preguntas de forma adecuada demuestra la permeabilidad de las vías respiratorias, una ventilación adecuada, la función de las cuerdas vocales y la perfusión cerebral con sangre oxigenada. El nivel de alerta necesario para mantener el tono de las vías respiratorias es el mismo que se requiere para mantener los reflejos de protección enérgicos para evitar la aspiración de fluidos orales y gástricos. La aspiración del contenido gástrico puede causar neumonitis y dar lugar a una ventilación mecánica prolongada » UTD

La capacidad de fonación (producir sonidos del habla; vocalizar.) y de percibir y tragar secreciones es un signo más fiable de la capacidad del paciente para proteger las vías respiratorias que el reflejo nauseoso.
Los pacientes que tienen secreciones que se acumulan, incapaces de tragar, deben ser intubados.

«Las maniobras básicas de las vías respiratorias, como el reposicionamiento de la cabeza del paciente con un empuje de la mandíbula o la elevación de la barbilla, o la colocación de OPA y NPA pueden evitar el tejido flácido y redundante de las vías respiratorias superiores y proporcionar un pasaje sin obstrucciones a la entrada de la laringe y la tráquea. En general, los pacientes que requieren una OPA y toleran su colocación necesitan la intubación para la protección de la vía aérea.» UTD

Criterios clínicos para evaluar la oxigenación: «Clínicamente, los pacientes hipóxicos actúan inquietos y agitados, y con hipoxemia grave pueden parecer cianóticos. A medida que la hipoxia empeora, se produce confusión, somnolencia y obtusión. Los pacientes suelen ser taquicárdicos con grados de hipoxia de leves a moderados, pero presentan bradicardia profunda o ritmos agónicos y no perfusos con saturaciones de oxígeno críticamente bajas. «UTD

El reflejo nauseoso y la decisión de intubar

No utilice el reflejo nauseoso para determinar cuándo intubar. No predice de forma fiable la necesidad de intubación ni la capacidad del paciente para proteger su vía aérea. «El mecanismo nauseoso no contribuye al cierre laríngeo ni a la protección de la vía aérea, y un segmento considerable de la población adulta normal carece de reflejo nauseoso». Uptodate.com

* * No esperes demasiado para intubar. Si lo hace, podría perder la oportunidad de realizar una intubación relativamente segura y esperar a hacerlo cuando el paciente esté colapsando. Por ejemplo, no retrase la intubación hasta que el paciente con anafilaxia desarrolle estridor o espere a que empeore la ronquera en el paciente con inhalación de humo.

Los factores que hay que tener en cuenta para decidir si se intuba en casos difíciles son «el estado respiratorio del paciente, el proceso patológico y la probabilidad de deterioro, la edad del paciente y las comorbilidades, la necesidad de traslado a otro centro y los recursos disponibles».

No hay que basarse en la ABG en el entorno de emergencia para determinar la necesidad de intubación inmediata.