DISCUSIÓN

Los AIT con sacudidas de extremidades son inusuales.1-6 Ocurren en pacientes con enfermedad oclusiva carotídea grave y, como en nuestro paciente, a menudo se confunden con convulsiones focales.1-6 Sin embargo, los registros del EEG durante los ataques no han mostrado ninguna descarga epiléptica, y los anticonvulsivos han sido generalmente ineficaces, lo que hace muy improbable que se deban a una actividad convulsiva.1-3 Además, los AIT con sacudidas de las extremidades no muestran una marcha jacksoniana y no se extienden a la cara.2-5 A menudo se producen por un cambio postural y a veces pueden aliviarse al sentarse o acostarse.1,2,4 A pesar de esta relación postural, no suele haber una caída postural asociada de la presión arterial.2-4

El mecanismo exacto de los movimientos de las extremidades no está claro. El hecho de que los episodios se produzcan en pacientes con enfermedad oclusiva carotídea grave,2,3,5 a menudo se precipitan al ponerse de pie,1,2,4 y mejoran después de los procedimientos de revascularización,2,3,9 sugiere firmemente que se deben a un fallo hemodinámico focal transitorio. Al igual que en nuestro paciente, el flujo sanguíneo cerebral y la reactividad vasomotora suelen estar reducidos distalmente a la arteria ocluida.4-6,9 No se sabe por qué esto produce sacudidas en las extremidades. En el síncope, pueden producirse sacudidas clónicas bilaterales y se cree que se deben a fenómenos de liberación subcortical causados por la hipoxia cortical difusa. Se ha sugerido que los movimientos de las extremidades en los AIT de bajo flujo son una manifestación focal del mismo proceso.2

En nuestra paciente los ataques han persistido durante siete años sin desarrollo de infarto cerebral. Como su enfermedad ha tenido una evolución tan favorable, su tratamiento es actualmente conservador. Por desgracia, el pronóstico no siempre es tan benigno. Estos pacientes tienen un alto riesgo de sufrir un ictus,8 por lo que es importante reconocer los temblores episódicos de las extremidades como posibles AIT. El tratamiento de los AIT de bajo flujo se centra en mantener o mejorar el flujo sanguíneo cerebral mediante un cuidadoso control de la presión arterial y la revascularización quirúrgica. En varios casos se ha informado de una mejora de los síntomas tras aumentar la presión arterial.6,10 Sin embargo, en presencia de enfermedades cardíacas y renales concomitantes, esto puede ser perjudicial. En estos casos es posible un tratamiento más agresivo de la hipertensión tras la revascularización quirúrgica, que también es eficaz para abolir los ataques.1-5,7 En los pacientes con una estenosis carotídea interna, la endarterectomía es el procedimiento de elección para abolir los síntomas y reducir el riesgo de ictus. En pacientes con oclusión completa, la cirugía de derivación extracraneal-intracraneal suele detener los ataques,3,9 aunque no hay pruebas de que reduzca el riesgo de ictus.