INTRODUCCIÓN
La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en otorrinolaringología. Las principales indicaciones de este procedimiento son: la amigdalitis recurrente, la apnea obstructiva del sueño y la asimetría de las amígdalas palatinas con sospecha de malignidad.
El análisis histopatológico periódico de la mayoría de los tejidos extraídos del cuerpo humano es un consenso general. En cuanto a los productos de las amigdalectomías, varios estudios, con series expresivas, demuestran que los costos no compensan la realización del examen histopatológico, una vez que la mayoría de los casos son de hiperplasia linfoide y en aquellos casos confirmados de neoplasias hubo una sospecha preoperatoria (1, 2, 3).
El Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Clínico (HC) de la Universidad Federal de Paraná (UFPR) realiza regularmente la evaluación histopatológica de los productos de amigdalectomía con sospecha de neoplasias y obligatoriamente en todos los casos de asimetría de amígdalas palatinas.
El paciente muchas veces llega a la consulta de otorrinolaringología preocupado por una asimetría amigdalar. El procedimiento del otorrinolaringólogo debe ser el de realizar rápidamente el diagnóstico en un caso de cáncer. Al mismo tiempo, no se debe indicar ningún procedimiento que requiera anestesia general y tenga los riesgos adecuados sin una indicación plausible. Por lo tanto, los estudios relacionados ayudan al otorrinolaringólogo a adoptar un procedimiento correcto.
Varios estudios evalúan el resultado histopatológico de todos los casos sometidos a amigdalectomía, y encuentran una baja incidencia de linfoma. DOLEV et al. evaluaron los casos con diagnóstico de linfoma de amígdalas palatinas y confirmaron que todos los pacientes presentaban asimetría (6).
Como la asimetría amigdalina es el principal hallazgo clínico del linfoma de amígdalas palatinas (4), el examen anatomopatológico se torna crítico en los casos de aumento unilateral del volumen amigdalino, especialmente cuando hay sospecha de la enfermedad.
El objetivo de este trabajo es reportar el perfil de los pacientes con amígdalas palatinas asimétricas, además de las principales alteraciones histológicas encontradas en sus piezas quirúrgicas de amigdalectomías. Todos los pacientes evaluados provienen del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la UFPR en el período de los últimos 10 años.
METODO
Esta investigación fue sometida y aprobada por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Clínico de la Universidad Federal de Paraná.
Compone un estudio retrospectivo basado en el análisis de datos de la Base de Datos del Servicio de Anatomía Patológica del HC-UFPR y en la revisión de informes de pacientes sometidos a amigdalectomía y con asimetría amigdalina palatina durante el período de octubre de 1999 a octubre de 2009 en el Hospital Clínico de la Universidad Federal de Paraná.
La base de datos del Departamento de Anatomía Patológica del HC comprende el nombre del paciente, registro del hospital, fecha del procedimiento y tipo de pieza enviada. Todos los pacientes fueron evaluados con la pieza llamada amígdala, amígdala palatina, amígdala y pieza de la cavidad bucal.
El estudio incluyó todos los pacientes sometidos a amigdalectomía o adenoamigdalectomía asociada a asimetría amigdalina.
Como criterios de exclusión se asumieron las lesiones ulceradas o vegetantes localizadas en las amígdalas palatinas, los pacientes con amígdalas simétricas y el material remitido para evaluación histopatológica no localizado en las amígdalas palatinas.
Las amígdalas palatinas se clasificaron según el esquema propuesto por BRODSKY. Se consideraron como: grado 0, amígdalas en su lugar que no causan obstrucción de la vía aérea; grado I, amígdalas ligeramente fuera de la cavidad amigdalina con obstrucción de un área inferior al 25% de la vía aérea; grado II, amígdalas que obstruyen la vía aérea entre el 25% y el 50%; grado III, amígdalas que obstruyen del 50% al 75% de la vía aérea; grado IV, amígdalas con una obstrucción superior al 75% de la vía aérea. La diferencia de grado 1 o más entre las amígdalas palatinas se consideró de amígdalas asimétricas.
Los datos recogidos de los informes incluyen: edad, sexo, indicaciones de la cirugía, grado de las amígdalas palatinas, procedimiento realizado (adenotonsilectomía, amigdalectomía) y resultados del examen anatomopatológico.
Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general, y las cirugías se realizaron mediante incisión en forma de arco en el pilar anterior y disección periamigdalina en frío. Las amígdalas faríngeas fueron cureteadas. Los pacientes fueron sometidos a los procedimientos de acuerdo con las indicaciones clínicas. Los productos fueron colocados inmediatamente en vasos no estériles con formaldehído al 10% y remitidos para estudio histopatológico en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clínico de la UFPR.
El material fue mantenido en formaldehído por 24 horas y después de la deshidratación fue bloqueado en parafina y fueron hechos cortes histológicos con espesor de 5 mm que fueron coloreados por Hematoxilina-Eosina y revisados por microscopía óptica. Los exámenes histopatológicos fueron realizados por los patólogos de la Disciplina de Anatomía Patológica, siguiendo las normas de uniformidad.
RESULTADOS
Revisamos 69 informes de pacientes con producto quirúrgico enviado al Departamento de Anatomía Patológica denominado amígdala, amígdala palatina, amígdala y pieza de cavidad oral, con un total de 69 pacientes. De ellos, en diez casos el material enviado tenía un origen fuera de las amígdalas palatinas, 5 pacientes no presentaban la asimetría de amígdalas palatinas descrita en el informe y 4 tenían una lesión no ulcerada en las amígdalas palatinas, que fueron excluidos del trabajo.
De los 50 pacientes incluidos en el estudio, 23 (46%) eran de sexo femenino y 27 (54%) de sexo masculino. La edad de los pacientes oscilaba entre 3 y 53 años, con una media de 14,05 años. Había 39 pacientes menores de 18 años (78%). Sólo 11 (22%) tenían entre 18 y 53 años.
Realizamos 31 (62%) operaciones de adenotonsilectomía y 19 (38%) de amigdalectomía. La indicación de hipertrofia de amígdalas palatinas y faríngeas y de infecciones recurrentes se dio en 28 casos (56%). La indicación de hipertrofia de las amígdalas palatinas e infecciones recurrentes ascendió a 17 casos (34%). La hipertrofia de las amígdalas faríngeas y la asimetría de las amígdalas palatinas fueron 3 casos (6%) y sólo 2 pacientes (4%) tuvieron indicación quirúrgica debido al aumento del volumen amigdalar relacionado con la asimetría de las amígdalas palatinas.
Según el esquema propuesto por BRODSKY, se clasificó cada amígdala y cuántos grados de diferencia había entre ellas. En la evaluación de la hipertrofia, cada amígdala palatina fue clasificada según el tamaño en 4 grupos: grado I, II, III y IV, con los siguientes resultados I: 28 (28%); II : 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). Hubo una diferencia de 1 grado entre ambas amígdalas palatinas en 21 pacientes (42%), una diferencia de 2 grados en 21 pacientes (42%) y una diferencia de más de 2 grados en 8 pacientes (16%).
En cuanto a los exámenes anatomopatológicos de las amígdalas palatinas y faríngeas, observamos 28 pacientes (56%) con hiperplasia linfoide, 14 pacientes (28%) con hiperplasia linfoide folicular, 6 pacientes (12%) con hiperplasia linfoide e inflamación aguda supurativa focal y 2 casos de linfoma (4%). Entre los casos de hiperplasia linfoide e inflamación aguda supurativa focal, 2 (4%) pacientes tenían pequeños granos compuestos por colonias de Actinomyces sp. dentro de las criptas amigdalinas.
De los pacientes con linfoma, VAA, 40 años, varón, se quejaba de aumento del volumen de la amígdala derecha desde hacía unos 6 meses, negando fiebre, pérdida de peso, sudoresis nocturna y otros síntomas. Al examen físico, tenía la amígdala palatina derecha en grado III y la izquierda en grado I, sin ganglios linfáticos palpables. Tras la amigdalectomía, el examen anatomopatológico confirmó un linfoma inmunoblástico maligno. Sometido a quimioterapia durante unos 6 meses, presenta una remisión completa de la enfermedad desde hace 1 año. El paciente JBL, 53 años, varón, refirió un aumento de la amígdala derecha, astenia, pérdida de peso y disfagia. En el examen presentaba amígdala derecha de grado IV y amígdala izquierda de grado I, sin ganglios linfáticos palpables. Sometido a amigdalectomía, el examen anatomopatológico mostró un linfoma maligno de bajo grado de malignidad. Fue seguido por la oncología de otro hospital y la evolución de este paciente no figura en su informe.
Todos los 4 pacientes con lesión ulcerada en las amígdalas palatinas tuvieron odinofagia y el resultado anatomopatológico fue de carcinoma de células escamosas invasor moderadamente diferenciado.
DISCUSIÓN
Varios estudios con grandes registros y exámenes muestran que el examen anatomopatológico regular de las amigdalectomías tiene una relación costo-beneficio negativa y su solicitud no se justifica cuando no hay otras evidencias clínicas que sugieran neoplasia (1, 2). Este procedimiento también es adoptado en nuestro Servicio de Otorrinolaringología.
La asimetría amigdalar es una de las indicaciones quirúrgicas, pero esta indicación no debe ser ampliada para cualquier tipo de asimetría. En 1998, BEATY et al. definieron algunos factores de riesgo para la malignidad amigdalar como: historia previa de cáncer de cabeza y cuello, asimetría amigdalar, lesión visible o consistencia dura a la palpación de la amígdala, pérdida de peso inexplicable o presencia de síntomas de composición sin otra justificación y la presencia de masa cervical (3).
La principal alteración histológica encontrada fue la hiperplasia linfoide, lo que está de acuerdo con lo encontrado en la literatura mundial. Pero las amígdalas pueden ser un sitio de neoplasias de cabeza y cuello. De ellas, el 25% serán benignas como papilomas escamosos, linfangiomas y quistes epidermoides. En las neoplasias malignas, los carcinomas de células escamosas, los linfomas y otros carcinomas linfoepiteliales (5).
El linfoma comprende varios trastornos linfoproliferativos divididos en linfoma de Hodgkin (LH) y linfomas no Hodgkin (LNH). En el 25 al 30% de los casos de LNH, la afección es extranodal, y esta mínima (alrededor del 1%) se da en el Linfoma de Hodgkin. La afección extranodal de cabeza y cuello se presenta en alrededor del 10-30% y el anillo de Waldeyer está involucrado en el 60-70% de estos casos (7, 8). En cuanto a todas las localizaciones extranodales, el anillo de Waldeyer está afectado sólo en el 10-50% de los casos. La afectación de la amígdala palatina se produce en el 80% de los LNH que afectan al anillo de Waldeyer (9).
En este trabajo, observamos dos casos de linfoma con afectación de la amígdala palatina, que muestra una incidencia del 4% en la población evaluada. En ambos casos, el linfoma se manifestó como primario de amígdala palatina sin afectación de otros órganos o cadenas ganglionares. HANNA et al. describen la afectación de los ganglios asociados en el 20% de los casos (7).
Según SPINOU et al, el linfoma amigdalino es más frecuente en hombres mayores de 45 años y el paciente es el primero en notar el crecimiento amigdalino (10). En nuestro estudio, los 2 casos fueron del sexo masculino y los pacientes fueron los primeros en reportar el aumento del volumen de la amígdala palatina, lo que confirma la literatura, a pesar de que uno de los pacientes tenía 40 años.
El dolor y la ulceración en las amígdalas son más comunes en pacientes con carcinoma que con linfoma, pero el diagnóstico sólo puede confirmarse con un examen histopatológico cuidadoso (7). En este estudio, todos los pacientes con ulceración en las amígdalas tenían dolor y fueron diagnosticados de carcinoma de células escamosas. Por este motivo, se excluyeron del estudio los pacientes con ulceraciones en las amígdalas palatinas.
La revisión de la literatura aclara que la principal neoplasia que afecta a la amígdala palatina en adultos es el carcinoma de células escamosas. En los niños, cualquier neoplasia amigdalina es muy infrecuente, pero los linfomas constituyen el diagnóstico más probable (11). Ningún niño tuvo neoplasia en los registros evaluados, lo que resalta la ocurrencia más común en los adultos.
Un hecho importante reportado por FELIX et al. se refiere al costo de cada examen anatomopatológico. El autor menciona que el costo del examen para el gobierno es de cerca de 14 reales por una sola pieza (4). El envío de todas las piezas de las amígdalas para el análisis sería costoso especialmente para los hospitales públicos que sufren la falta de recursos financieros.
Conociendo que las muestras positivas para malignidad son alrededor de 0,19% (4), que la amigdalectomía es una de las cirugías más comunes en el mundo y que un perfil de malignidad está generalmente conectado a otros hallazgos clínicos que pueden ser confirmados por la anamnesis y el examen físico, el examen anatomopatológico de todas las piezas quirúrgicas de amigdalectomías no es eficaz ni compensatorio. Este estudio debe reservarse para los casos de sospecha y la asimetría amigdalina es sin duda la principal.
CONCLUSIÓN
Aunque unos pocos pacientes con asimetría amigdalina palatina tienen linfoma, la mayoría de los pacientes con linfoma amigdalino tienen asimetría amigdalina, lo que no permite creer que la asimetría de las amígdalas palatinas sea un signo benigno. La revisión anatomopatológica de todas las piezas de amigdalectomía no es necesaria, pero la evaluación de las amígdalas sospechosas, especialmente cuando el paciente tiene otros síntomas asociados que sugieren una enfermedad maligna, se hace primordial.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Evaluación patológica de especímenes rutinarios de amigdalectomía y adenoidectomía en la población pediátrica: ¿es realmente necesario? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. The histopathology of routine tonsillectomy specimens: results of a study and review of literature. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Risk Factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Evaluation of the utility and cost-effectiveness of obtaining histopathologic diagnosis on all routine tonsillectomy specimens. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: Experiencia en un hospital pediátrico de atención terciaria. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Linfomas extranodales de cabeza y cuello: una experiencia de 20 años. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin’s lymphoma in the southern perfecture in Japan: na analysis of 715 cases. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Análisis clínico de los linfomas malignos de las amígdalas. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Role of tonsillectomy in histology for adults with unilateral tonsillar enlargement. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Lymphomas presenting in Waldeyer’s Ring. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Médico residente de 3º año del Servicio de Otorrinolaringología del HC-UFPR.
2 Médico residente de 2º año del Servicio de Otorrinolaringología del HC-UFPR.
3 Médico graduado por la UFPR.
4 Otorrinolaringólogo del Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Otorrinolaringólogo del HC-UFPR y del Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Médico Residente del 3º Año del Servicio de Anatomía Patológica del HC-UFPR.
7 Otorrinolaringólogo. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del HC-UFPR.
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Artículo recibido el 13 de septiembre de 2010. Aprobado el 10 de diciembre de 2010.