Los pacientes con deformidad en valgo del retropié de larga duración presentan un reto quirúrgico porque la envoltura lateral de los tejidos blandos a menudo ya está comprometida de tal manera que la corrección a neutro pone una tensión indebida en los tejidos blandos, y puede conducir a problemas con el cierre de la piel y la curación de las heridas.

Tradicionalmente, la triple artrodesis se realiza a través de una incisión lateral con una incisión más pequeña medial o dorsal para acceder a la articulación talonavicular.

Recientemente, se ha descrito un enfoque totalmente medial para este procedimiento1 y los autores principales (PHC, RJS) lo han adoptado para la corrección de la deformidad en valgo del retropié. Se ha demostrado que este enfoque proporciona tanto una excelente corrección de la deformidad como buenas tasas de fusión.2 Más recientemente, un estudio en cadáveres ha confirmado que se puede conseguir una preparación satisfactoria de las superficies articulares subtalar, talonavicular y calcaneocuboidea mediante una única incisión medial.3

Nosotros nos propusimos evaluar el abordaje medial de forma independiente para determinar si reducía los problemas de la herida que se producen con frecuencia, y daba una corrección adecuada de la deformidad con tasas de fusión similares a las del abordaje lateral estándar.

Además de aplicar la técnica a las fusiones triples en un paciente, también la utilizamos al emprender una fusión simultánea triple y tibiotalar-calcánea utilizando un clavo intramedular.

Pacientes y métodos

Entre enero de 2006 y noviembre de 2006, ocho pacientes con una gran deformidad en valgo fija inadecuada para una incisión lateral se sometieron a una corrección mediante un abordaje medial.

Cuatro pacientes tenían una deformidad secundaria a la artritis reumatoide, dos tenían diabetes mellitus y colapso de Charcot y dos tenían colapso degenerativo. Había cuatro hombres y cuatro mujeres con una edad media de 67,5 años (de 56 a 78).

Un paciente fue sometido a una artrodesis subtalar aislada para corregir el valgo fijo del retropié antes de que se llevara a cabo una sustitución total del tobillo (TAR) por etapas. A cuatro se les realizó una fusión subtalar y talonavicular sin intento de fusión de la articulación calcaneocuboidea y a dos se les realizó una triple fusión.

Dos pacientes tenían problemas preoperatorios de ulceración recurrente medialmente. De ellos, uno tenía una fusión pantalar previamente fallida con recurrencia de la deformidad en valgo y ulceración medial con osteomielitis del maléolo medial. Esto se corrigió mediante la escisión del tejido infectado y la revisión simultánea de la artrodesis utilizando un clavo intramedular tibiotalar-calcáneo retrógrado.

Todos los procedimientos fueron realizados por uno de los dos cirujanos ortopédicos de pie y tobillo (PHC, RJS).

La técnica quirúrgica utilizada fue la descrita por Myerson et al.1 En primer lugar, se alargaron los tendones peroneos a través de una corta incisión proximal situada bien lejos de la piel lateral comprometida, para ayudar a la corrección del retropié. Se realizó una incisión medial de 8 cm empezando por la punta del maléolo medial y centrada en la articulación talonavicular. La cápsula de la articulación talonavicular se cortó longitudinalmente. La exposición subperióstica de la articulación talonavicular, incluida la liberación de cualquier remanente del tendón del tibial posterior, aunque éste solía estar ausente, permitió el acceso necesario. El ligamento interóseo se dividió bajo visión directa para permitir la exposición de las tres facetas de la articulación subastragalina. El resto de la cápsula de la articulación talonavicular se disecó de forma brusca para permitir la distracción de la articulación y la limpieza de las partes blandas del seno del tarso. Las articulaciones subtalar y talonavicular fueron entonces despojadas de cartílago articular teniendo cuidado de proteger el tendón del flexor hallucis longus y el haz neurovascular situado más posteriormente.

El acceso a la articulación calcaneocuboidea fue más difícil. La cápsula de la articulación calcaneocuboidea y el ligamento bifurcado se liberaron mediante una disección brusca. Utilizando un separador de láminas en el remanente de la articulación talonavicular se prepararon las superficies planas de la articulación calcaneocuboidea. A continuación, las articulaciones se fijaron internamente mediante una combinación de tornillos y grapas. No se utilizó ningún injerto óseo. Los pacientes fueron inmovilizados con una escayola sin peso durante seis semanas. A continuación, se movilizaron con una escayola para soportar el peso durante otras seis semanas. Cuando soportaban totalmente el peso sin dolor, y había signos radiológicos de fusión, se les permitía movilizarse libremente con calzado hecho a medida.

En presencia de ulceración cutánea medial, la técnica se modificó para permitir la escisión del tejido infectado. Cuando también se realizó una artrodesis concurrente del tobillo, la incisión se extendió proximalmente y se extirpó la parte distal del maléolo medial para permitir el acceso al tobillo.

La corrección de la deformidad en valgo se midió en las radiografías de pie anteroposteriores (AP) pre y postoperatorias, midiendo el ángulo entre el eje de la tibia y una línea entre el centro de la articulación subtalar y el eje del calcáneo, utilizando las películas preoperatorias y las mejores películas postoperatorias disponibles. Dos cirujanos (RJS, WFMJ) midieron los ángulos de forma independiente. Las radiografías preoperatorias se compararon con la mejor radiografía disponible en el seguimiento. La evidencia de la unión se hizo a partir de la evaluación clínica y radiológica. La evidencia clínica de la fusión se definió como la capacidad de soportar el peso sin dolor y sin cambios en la posición del pie. La unión radiológica se definió como el momento en que se podía ver el hueso atravesando la articulación. Las heridas se evaluaron de forma rutinaria a las dos, seis y 12 semanas del postoperatorio y se anotó cualquier evidencia de infección o ruptura de la herida. La duración mínima del seguimiento fue de 12 semanas en dos pacientes. Cualquier compromiso de la envoltura de los tejidos blandos se habría observado a los tres meses y, por tanto, aceptamos un seguimiento mínimo.

Resultados

No hubo problemas en cuanto a la cicatrización primaria de la herida ni infecciones o roturas posteriores de las heridas. La escisión del tejido necrótico asociado a la ulceración medial tuvo éxito en los casos afectados y no se produjo ninguna infección profunda en las fusiones posteriores.

La media de la deformidad en valgo fija preoperatoria de 58,8° (45° a 66°) se corrigió a una media de 13,6° (7° a 23°). Todos los pacientes mostraron evidencia de fusión clínica y radiológica y tenían pies erguidos estables que podían ser acomodados por los zapatos (Fig. 1). El tiempo medio hasta la fusión fue de 5,25 meses (3 a 9).

El resultado principal fue la evitación de complicaciones de los tejidos blandos mientras se lograba una buena corrección de la deformidad.

Discusión

La corrección de la deformidad severa del retropié en valgo es posible a través de un abordaje medial tal y como describen Myerson et al,1 y Jeng et al.2,3 Hemos podido reproducir estos resultados con la corrección de la deformidad permitiendo la preservación de las estructuras laterales y obteniendo una artrodesis satisfactoria. No hemos tenido problemas con ninguna de las heridas mediales.

Además, el abordaje medial ha permitido la escisión de cualquier úlcera medial que pudiera haber estado presente y que podría haber comprometido la fijación interna a través de un abordaje lateral. Hemos podido modificar la incisión para permitir una fusión de tobillo concomitante. La puntuación AOFAS no fue especialmente útil para evaluar esta técnica, ya que se centra en gran medida en la movilidad (tanto de la articulación como de la marcha). Los pacientes que probablemente requieran esta operación suelen tener ya los pies rígidos y otras múltiples comorbilidades. La presencia de artritis reumatoide y de la enfermedad de Charcot afecta significativamente a su puntuación de dolor y a su movilidad, independientemente de sus problemas en los pies.

El objetivo principal del procedimiento era corregir la deformidad y reducir los riesgos de ruptura de la piel y de infección más profunda.

Creemos que el abordaje medial tiene ventajas sobre el abordaje lateral estándar en los casos con deformidad en valgo fija grave y estamos de acuerdo con estudios anteriores que han demostrado que se pueden obtener buenas vistas de todas las articulaciones para permitir una preparación satisfactoria de las superficies articulares y una buena corrección de la deformidad.

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