Arteria hepática derecha: A Cadaver Investigation and Its Clinical Significance
Abstract
La arteria hepática derecha es una arteria terminal y contribuye al suministro arterial exclusivo del lóbulo derecho del hígado. La interpretación errónea de la anatomía normal y las variaciones anatómicas de la arteria hepática derecha contribuyen a los principales percances y complicaciones intraoperatorias en la cirugía hepatobiliar. La frecuencia de las lesiones vasculares hepatobiliares inadvertidas o iatrogénicas aumenta cuando se produce una anatomía aberrante. Este estudio descriptivo se llevó a cabo para documentar la anatomía normal y las diferentes variaciones de la arteria hepática derecha con el fin de contribuir al conocimiento existente de la arteria hepática derecha para mejorar la seguridad quirúrgica. Este estudio realizado en 60 cadáveres reveló la existencia de una arteria hepática derecha sustituida aberrante en el 18,3% y una arteria hepática derecha accesoria aberrante en el 3,4%. Considerando el curso, la arteria hepática derecha discurría fuera del triángulo de Calot en el 5% de los casos y la arteria hepática derecha con joroba de oruga se observaba en el 13,3% de los casos. La arteria hepática derecha (normal y aberrante) cruza por delante del conducto hepático común en el 8,3% y por detrás en el 71,6%. Tiene relaciones posteriores con el conducto biliar común en el 16,7%, mientras que en el 3,4% no cruza el conducto hepático común ni el conducto biliar común. El conocimiento de estas anomalías es importante ya que su conocimiento disminuirá la morbilidad y ayudará a mantenerse alejado de una serie de complicaciones quirúrgicas.
1. Introducción
Una de las estructuras importantes estrechamente implicadas en los percances de la cirugía hepatobiliar es la arteria hepática derecha (AHD). Los estudios laparoscópicos, quirúrgicos y de imagen disponibles de la RHA proporcionan mucha información, pero se limitan al campo de visión o al pequeño campo de la cirugía y no pueden trazar una arteria anómala, por lo que se pensó en el estudio de la disección de la RHA para correlacionar estos hallazgos con la esperanza de contribuir anatómicamente a la seguridad quirúrgica.
Las arterias hepáticas proporcionan el 25% del suministro de sangre y alrededor del 50% del suministro de oxígeno al hígado . La anatomía de la arteria hepática es de gran importancia en la cirugía hepatobiliar, especialmente en la colecistectomía y el trasplante de hígado. Según los libros de texto estándar, la arteria hepática derecha suele surgir de la arteria hepática propia (PHA), que es una continuación de la arteria hepática común (CHA), normalmente a la izquierda del conducto hepático común (CHD). Después de su origen, la arteria hepática propia se dirige hacia arriba y gira a la derecha, cruzando por detrás del conducto hepático común para entrar en el triángulo de Calot. Al acercarse al conducto cístico (CD), da lugar a la arteria cística (AC) y luego gira hacia arriba para entrar en el lóbulo derecho del hígado. Casi siempre se divide en una rama anterior que irriga los segmentos V y VIII y una rama posterior que irriga los segmentos VI y VII. La división anterior a menudo suministra una rama al segmento I y a la vesícula biliar. Cuando la AHR no nace de la APS o de la CHA, su origen se desplaza a la aorta o a cualquiera de las arterias cuyo curso normal es hacia el lado derecho de la aorta como la arteria mesentérica superior (AMS), la arteria gastroduodenal (AGD), la arteria gástrica derecha o el tronco celíaco (TC) . Cuando la arteria hepática surge de una fuente distinta del extremo terminal de la CT, se considera una hepática aberrante, que suele encontrarse en un tercio de los casos. Estas arterias hepáticas aberrantes son de dos tipos: reemplazadas y accesorias. Una arteria hepática reemplazada es un sustituto de la arteria hepática normal que está ausente. Una arteria hepática accesoria aparece además de la que normalmente está presente. Michels afirmó que no existen arterias hepáticas accesorias, ya que cada arteria hepática es una arteria terminal con una distribución selectiva a una zona definida del hígado y, por tanto, no puede sacrificarse sin que se produzca una necrosis del tejido hepático. La arteria hepática derecha forma a veces una tortuosidad sinuosa llamada joroba de oruga o joroba de Moynihan que ocupa la mayor parte del triángulo de Calot. Se encuentra en estrecha relación con el cuello de la vesícula biliar o CD . La lesión de la AHR es más común en presencia de una anatomía arterial aberrante. Estas variaciones contribuyen a la aparición de posibles problemas durante la cirugía, lo que conlleva una importante morbilidad e incluso mortalidad. El conocimiento adecuado de la anatomía arterial hepática normal y variante es crucial para la cirugía hepatobiliar y el trasplante de hígado. El objetivo de este estudio transversal, observacional, cuantitativo y descriptivo fue registrar la anatomía normal y variante de la arteria hepática para contribuir al conocimiento existente de la arteria hepática para mejorar la seguridad quirúrgica.
2. Material y métodos
Se estudiaron 60 cadáveres adultos embalsamados (varones: 56; mujeres: 4) con anatomía subhepática normal en el departamento de anatomía. Se excluyeron los cadáveres con procedimientos quirúrgicos en la región subhepática o con cualquier patología subhepática como tumores. También se excluyeron de este estudio los especímenes con desviaciones topográficas. La disección de la región subhepática se llevó a cabo cuidadosamente para mostrar la AHR y sus estructuras relacionadas. Se registró la variación en el origen y el curso de la AHR, así como sus relaciones con los conductos hepáticos, y se tomaron las fotografías correspondientes.
3. Resultados
El origen de la AHR desde la PHA o la CHA se observó en el 78,3% y, en el 21,7% restante de los casos, fue aberrante. Las arterias hepáticas derechas sustituidas (RRHA) se observaron en el 18,3% (Figura 1), mientras que las arterias hepáticas derechas accesorias (ARHA) se observaron en el 3,4% de los casos (Figura 2). Las AHR surgieron de la AMS en el 13,3%, del TC en el 3,3% y directamente de la aorta en el 1,7% de los casos. Las ARHA surgieron de la ADG en el 1,7% y de la ACS en el 1,7% de los casos. La ARHA entró en el triángulo de Calot en el 95% (figura 3), mientras que en el 5% permaneció fuera del triángulo (figura 4). Los RHA que pasan por la porción media del triángulo de Calot se observaron en mayor proporción (Tabla 1). Considerando la relación con los conductos hepáticos, la AHR (normal y aberrante) cruzaba anterior a la CHD en el 8,3% (Figura 3) y posterior a ella en el 71,6% (Figura 5). Cruzó el conducto biliar común (CBD) posteriormente en el 16,7% (Figura 6), mientras que no tuvo relación con el CHD o el CBD en el 3,4% de los casos. Durante su curso, desprendía CA en el 91,6% de los casos. La mayor parte de los ACR tenían un curso ascendente para entrar en el lóbulo derecho del hígado, pero algunos tenían un curso muy tortuoso, que formaba una «joroba de oruga». En nuestro estudio encontramos esta joroba en 8 ejemplares (13,3%) (Figura 7). De ellos, se observó un bucle en 2 ejemplares y 2 bucles en 6 ejemplares. En estos últimos, la AC surgió de la convexidad del asa proximal en 2 especímenes y de la convexidad del asa distal en 4 especímenes.
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4. Discusión
La anatomía arterial hepática «clásica» está presente en aproximadamente el 55-75% de los casos . Según la literatura, el origen normal de la RHA a partir de la PHA se observó en el 80,4% de los casos (Tabla 2). La incidencia de RHA aberrante proveniente de la AMS es mayor según lo reportado por varios autores. Otros orígenes son la CT, la aorta, la GDA o la arteria cólica media . En el presente estudio, se encontró un hallazgo similar, es decir, el origen de la ARH aberrante a partir de la AMS, en una proporción mayor, es decir, el 13,3% de los especímenes. Otras fuentes fueron la TC (3,3%), la aorta (1,7%), la GDA (1,7%) y la CHA (1,7%).
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La clásica serie de autopsias de 200 disecciones de Michels, publicada en 1960, definió diez tipos diferentes de variaciones anatómicas de la arteria hepática y ha servido de referencia para todas las aportaciones posteriores en este campo . López-Andújar et al. investigaron 1081 hígados de donantes y compararon los resultados con la clasificación de Michels. Encontraron 2 nuevos tipos que no están incluidos en la clasificación de Michels. Hiatt et al. y Abdullah et al. modificaron la clasificación de Michels y clasificaron las arterias hepáticas en seis tipos.
Bergman et al. citaron los hallazgos de Daseler et al. en cuanto a las relaciones variables de las arterias hepáticas con el sistema de conductos en 500 especímenes. En el estudio reportado por Flint en 200 cadáveres y en otro estudio de Johnston y Anson , también se mencionó la variada relación de la RHA con la CHD y la CBD. En la literatura mencionada, las relaciones arteriales posteriores eran más comunes en comparación con las relaciones arteriales anteriores. La incidencia de las relaciones arteriales posteriores de la CC fue menor en comparación con las relaciones arteriales posteriores de la CC. En el presente estudio, los hallazgos son más o menos similares al estudio de Johnston y Anson (Tabla 3).
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La oruga o joroba de Moynihan RHA es una anomalía rara con apariencia insignificante pero que tiene el potencial de crear una catástrofe si se lesiona. Devi citó la incidencia de la joroba de oruga RHA en el 5-15% de los casos, como informaron Benson y Page . Otros autores como Flint , Johnston y Anson , Devi , y Mishal y Rajgopal también informaron de ella en un 4%, 2,86%, 5% y 1,6%, respectivamente. En el presente estudio, fue mucho mayor, el 13,3%.
La arteria tortuosa puede pasar por detrás o por delante de la CC. La primera es más frecuente. Devi informó de que la arteria tortuosa de la joroba de la oruga pasaba posteriormente a la arteria coronaria en 2 especímenes y anteriormente a ella en 1 espécimen. En el presente estudio, pasó por detrás de la CHD en 4 especímenes y por delante de la CHD en 2 especímenes. La joroba de la oruga puede tener bucles simples o dobles. Esta última es más común. En la joroba de doble bucle, la AC puede surgir del bucle proximal o distal. El origen de este último es más frecuente. La AC, cuando se origina en el asa proximal, es larga y cruza por encima de la RHA tortuosa para llegar a la vesícula biliar. Si surge del asa distal, es muy corta debido a la proximidad del asa a la vesícula biliar. En el estudio realizado por Devi, había un solo asa en un espécimen y dos asas en dos especímenes. En estos últimos, la AC surgió del asa distal de la joroba de la oruga. En el presente estudio, encontramos un bucle único en 2 especímenes y 2 bucles en 6 especímenes. La AC surgió de la convexidad del asa proximal en 2 especímenes y del asa distal en 4 especímenes.
La RHA emite AC en casi el 90-95% de los casos . Muchos autores han estudiado la incidencia del origen del CA a partir del RHA . Nuestros resultados se corresponden con los de Saidi et al. y Khalil et al. (Tabla 4).
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Las variaciones de la arteria hepática suelen explicarse en función del desarrollo. El hígado es irrigado durante la vida fetal por 3 arterias: la arteria hepática derecha de la AMS, la arteria hepática izquierda de la arteria gástrica izquierda y la arteria hepática común del tronco celíaco. Con el desarrollo posterior, la irrigación sanguínea adopta el patrón del adulto, con atrofia de las arterias hepáticas derecha e izquierda, y la CHA cede las arterias hepáticas derecha e izquierda que irrigan todo el hígado. Las variaciones anatómicas corresponden al resultado de la persistencia parcial o completa del patrón fetal.
5. Significado quirúrgico de la arteria hepática derecha anómala
Las variaciones y anomalías de la RHA no son sólo preocupaciones de estudio anatómico, sino que en realidad desempeñan un papel muy crucial en los percances quirúrgicos. La RHA, al cruzar los conductos biliares cerca de la unión de la CD, es susceptible de lesionarse durante la colecistectomía . El RHA puede ser confundido con el CA y puede ser ligado. Una AHR aberrante procedente de la AMS o de la aorta puede discurrir por detrás de la vena porta. En la pancreatectomía y en las operaciones en el duodeno, se puede ligar una arteria coronaria aberrante y comprometer el suministro de sangre al lóbulo derecho. La arteria accesoria puede lesionarse durante la resección de la cabeza del páncreas, ya que se encuentra muy cerca de la vena porta. Debido a la variante del curso, la RHA se acerca a la EC y a la vesícula biliar. Esto da lugar a la formación de una AC corta, por lo que la RHA puede confundirse con la AC y ligarse inadvertidamente durante procedimientos quirúrgicos como la colecistectomía y el trasplante de hígado. La «joroba de oruga» del RHA es susceptible de sufrir lesiones iatrogénicas cuando la hemorragia oscurece el campo y es el bucle de la oruga el que suele lesionarse cuando el cirujano pincha e intenta controlar la hemorragia. Una «joroba de oruga» RHA puede pasar por delante o por detrás del CHD o CBD y puede confundirse con el CA y ligarse. El CA que surge de la AHR «en oruga» suele ser corto y puede avulsionarse fácilmente de la AHR, si se aplica una tracción excesiva a la vesícula biliar, produciendo una hemorragia grave. La presencia de una RHA sustituida puede salvar la vida de los pacientes con cáncer de vías biliares, ya que están más alejadas del conducto biliar y tienden a estar a salvo del cáncer, haciendo factible la escisión del tumor.
6. Conclusión
La RHA, al ser una arteria terminal que irriga el lóbulo derecho del hígado, es un hito importante en la cirugía hepatobiliar. Debe buscarse meticulosamente y preservarse, ya que se sabe que su lesión provoca la necrosis del lóbulo derecho del hígado. Desde el punto de vista del cirujano, es esencial tener un conocimiento profundo y conciencia de las anomalías de la RHA para prevenir posibles complicaciones quirúrgicas.
Abreviaturas
| RHA: | Arteria hepática derecha |
| PHA: | Arteria hepática propia |
| CHA: | Arteria hepática común |
| CHD: | Conducto hepático común |
| CBD: | Conducto biliar común |
| SMA: | Arteria mesentérica superior |
| GDA: | Arteria gastroduodenal |
| CT: | Tronco celíaco |
| CA: | Arteria cística |
| CD: | Ducto cístico |
| RRHA: | Arteria hepática derecha sustituida |
| ARHA: | Arteria hepática derecha accesoria. |
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.