En los países en desarrollo, el impacto de la amputación mayor de las extremidades inferiores se ve incrementado por la pobreza, la falta de seguro médico y las políticas de contención de costes en las naciones desfavorecidas . Además, existe una amplia variación en las indicaciones comunicadas para la MLEA. A diferencia de los países desarrollados, donde la enfermedad arterial periférica sigue siendo la indicación más común para la MLEA , en nuestra serie, la DFS fue la principal indicación para la MLEA, y esto fue consistente con otros informes de los países en desarrollo . Esto no es sorprendente, ya que la diabetes conduce a la enfermedad arterial periférica y tres cuartas partes de los procedimientos de MLEA se realizan en pacientes diabéticos . Además, la diabetes se ha convertido en un problema sanitario epidémico, con un aumento del 32% a nivel internacional y del 31,5% a nivel nacional en la última década . La prevalencia de la diabetes en Jordania se ha estimado en un 17,1%, y la mayoría de la población diabética tiene un mal control de su enfermedad . La incidencia de la úlcera de pie diabético (UPD), según el centro nacional de diabetes de Jordania, es del 4,6%; sin embargo, es del 2% en la mayoría de los países desarrollados. Además, la mayoría de los pacientes diabéticos sometidos a MLEA tienen DFU como factor predisponente; por lo tanto, la MLEA es una enfermedad de salud pública potencialmente prevenible.

El predominio masculino del 61,4% en nuestra muestra coincide con otros informes . La edad media de la población en este estudio fue de 62,9 años, que es relativamente más joven que la de otras poblaciones de estudio en la literatura . Sin embargo, es comparable con la presentada en estudios realizados en países en desarrollo . Esta observación puede explicarse por el hecho de que se sabe que la diabetes aumenta el riesgo de amputación a una edad más temprana, especialmente cuando se adquiere a una edad temprana y la gran mayoría de nuestros pacientes tenían diabetes y sus complicaciones relacionadas . No es de extrañar que la prevalencia de afecciones comórbidas fuera extremadamente alta en la población estudiada. Más de tres cuartas partes de nuestros pacientes tenían diabetes, lo que representaba un porcentaje superior al de otras series contemporáneas relativas a la MLEA .

La prevalencia de comorbilidades no fue estadísticamente diferente en los grupos AKA y BKA; sin embargo, el grupo BKA tenía más pacientes con ERC que el grupo AKA (32,1% frente a 14,3%; p = 0,047), y esta observación era coherente con los datos publicados . La relación BKA:AKA (3:1) en nuestra serie fue significativamente más alta que la reportada en la literatura, incluyendo las relaciones reportadas por grandes registros internacionales en países desarrollados . Los datos recientes del British National Vascular Registry informaron que aproximadamente dos tercios de las principales amputaciones de miembros inferiores realizadas entre 2014 y 2016 fueron BKA, y aproximadamente un tercio fueron AKA . Suponemos que la proporción observada en nuestro estudio reflejó el retraso en las derivaciones y las evaluaciones inadecuadas durante las primeras etapas. Por lo tanto, muchos de nuestros pacientes presentaron un evento adverso que hizo que los intentos de salvamento de la extremidad fueran imposibles o ineficaces. El estudio EuroDIALE hizo hincapié en el problema de los retrasos en las derivaciones y sólo el 27% de los pacientes que tenían DFU durante 3 meses o más fueron derivados a la atención especializada. Además, sólo el 40% de los pacientes con enfermedad arterial periférica fueron remitidos para una evaluación vascular o una revascularización. Además, la DFS, con su clara afectación de los vasos crurales y su curso clínico rápidamente progresivo, bien podría explicar la elevada proporción de BKA cuando la DFS representó casi el 72,9% de los procedimientos de MLEA acumulados en nuestra serie.

La tasa de revisión ipsilateral de BKA a AKA en nuestro estudio 10,0%) estaba en consonancia con las tasas de revisión comunicadas por Aulivola et al. y Dillingham et al. Sin embargo, nuestras tasas de revisión fueron inferiores a las comunicadas por Cruz et al. (12%) y Lim et al. (17,6%) , y superiores a las comunicadas por Unnikrishnan et al. La inmensa disparidad en las tasas de revisión comunicadas en la literatura puede deberse a una mala evaluación primaria del nivel de amputación por parte de los residentes en formación, a un mal manejo del muñón de amputación y al alto riesgo de caídas de esta cohorte de pacientes frágiles, todo lo cual puede conducir a la dehiscencia del muñón. Nuestras tasas de revisión favorables podrían explicarse por el aumento del número de cirugías realizadas por cirujanos vasculares en los últimos 6 años, con el 90,0% de los procedimientos de MLEA realizados por cirujanos vasculares en 2017 en comparación con el 21,4% en 2012. Esto se correspondió con una disminución significativa de las tasas de revisión del 28,6% en 2012 al 5,0% en 2017. Un estudio reciente en Australia observó una tendencia similar en la MLEA realizada por consultores vasculares en términos de tasas de complicaciones, tasas de revisión y LOS . Esta observación apoyó los datos publicados anteriormente con respecto a la importancia del juicio clínico. Aunque se dispone de datos objetivos relativos a diversos parámetros clínicos, como el oxígeno transcutáneo y la ayuda de la presión Doppler segmentaria, estas pruebas no pueden sustituir a la experiencia y los conocimientos clínicos.

Muchos estudios han investigado los resultados de los procedimientos en los que participan médicos de nivel de residente. Lannuzzi et al. estudiaron esta cuestión y no informaron de ninguna asociación significativa entre la participación de los residentes y la mortalidad; sin embargo, la tasa de fracaso de la amputación aumentó . Además, Smith et al. informaron de que se requerían más cirugías de revisión cuando las cirugías eran realizadas por residentes en lugar de por consultores . Sin embargo, Campbell et al. no encontraron ninguna relación entre el nivel de destreza del cirujano que operaba y los resultados en términos de complicaciones locales y necesidad de revisión . En nuestro estudio, el tipo de cirujano que opera no influyó en la mortalidad y se observaron tasas de mortalidad similares para los cirujanos vasculares y no vasculares. No exploramos la influencia del nivel de destreza del cirujano que operaba. En 2016, el Marco de Mejora de la Calidad de la Amputación de la Sociedad Vascular de Gran Bretaña e Irlanda recomendó que la MLEA se realizara utilizando una lista de operaciones planificada en presencia de un cirujano vascular consultor . Otro hallazgo interesante fue que casi una cuarta parte de la población estudiada se sometió a una amputación contralateral después de la MLEA índice durante el período de estudio.

No hay duda de que la MLEA se asocia con una tasa de supervivencia sombría . Los informes británicos y estadounidenses han revelado altas tasas de mortalidad a un año para la MLEA (entre el 35,7 y el 48,3%) . La tasa de mortalidad a un año del 30,7% en nuestro estudio fue similar a la comunicada por otros investigadores contemporáneos. Nuestros datos sugieren que el sexo femenino, las comorbilidades como la hipertensión, la ERC, los antecedentes de ictus, la desnutrición en forma de hipoalbuminemia y la edad avanzada de los pacientes fueron factores independientes que aumentaron el riesgo de mortalidad a 1 año. El análisis de regresión logística, tras controlar todos los factores del modelo, confirmó que los principales factores que aumentaban significativamente el riesgo de mortalidad a 1 año eran el nivel de amputación, la edad avanzada y el ictus. Estudios anteriores también demostraron el impacto negativo de los factores mencionados en la mortalidad.

Otros factores, como la indicación de amputación, los antecedentes de enfermedad cardíaca y la diabetes, no predijeron un aumento de la mortalidad a 1 año en nuestra cohorte de pacientes. Del mismo modo, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) no predijo un aumento de la mortalidad tras la AML. Los estudios han informado de un aumento de las tasas de mortalidad a largo plazo en los individuos diabéticos sometidos a MLEA; sin embargo, los informes sugieren que no hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad a 1 año entre los pacientes diabéticos y no diabéticos sometidos a MLEA . Schofield et al. sólo observaron un aumento de las tasas de mortalidad tras la MLEA en los pacientes diabéticos 4 años después de la amputación, y la tasa de mortalidad a 1 año fue similar a la de los amputados no diabéticos, lo que coincide con nuestros resultados a 1 año. Otros investigadores han comunicado datos contradictorios que indican beneficios de supervivencia para los pacientes diabéticos . Algunos informes indicaron que la hipoalbuminemia preoperatoria es un marcador de resultados adversos tras la MLEA . Feinglass et al. descubrieron que un nivel bajo de albúmina sérica era el único valor de laboratorio preoperatorio que predecía la mortalidad a los 30 días. Nelson et al. también relacionaron el aumento de la mortalidad con la hipoalbuminemia. Curiosamente, no la incluyeron como parámetro en su modelo de predicción de la mortalidad . La única variable modificable asociada a una protección significativa de la mortalidad fue la enfermedad de Buerger. Esto se debió probablemente a que esta enfermedad no está asociada a factores de riesgo cardiovascular y rara vez afecta a la circulación coronaria y cerebral. Además, los niveles de albúmina más elevados en los pacientes varones (31,1 en los varones frente a 27,4 en las mujeres; p = 0,01) y la mayor presencia de la enfermedad de Buerger entre los varones (p = 0,018) podrían explicar las tasas de mortalidad favorables en los varones.

A pesar de los recientes avances en los cuidados perioperatorios y las herramientas endovasculares, las tasas de mortalidad por MLEA en nuestro estudio no fueron significativamente mejores. Esto podría deberse al sesgo de selección que puede surgir porque los pacientes a los que se les ofrece la amputación están naturalmente más enfermos que los que se someten a la revascularización, y tienen un peor estado de salud en el preoperatorio que los pacientes programados para someterse a un procedimiento de salvamento de la extremidad.

En la era actual de la terapia endovascular avanzada, la revascularización mínimamente invasiva podría estar asociada a resultados más favorables que la MLEA . Además, las derivaciones a las unidades de atención terciaria en nuestro país están sujetas a los fondos anuales asignados por el Ministerio de Sanidad, que varían anualmente y dependen de las asignaciones anuales globales asignadas a dichas unidades. Por lo tanto, el número de derivaciones varía anualmente, y los pacientes más enfermos tienen prioridad cuando se derivan a nuestra unidad.

Se ha informado de la disminución de las tasas de amputación en los países en desarrollo . Además, nuestros datos no revelaron ningún cambio significativo en las tasas anuales de amputación a pesar de la mayor disponibilidad de consultores vasculares y la introducción de herramientas vasculares y endovasculares avanzadas en nuestra institución. Además, no observamos ningún cambio consistente en el nivel de amputación a lo largo de los años desde 2012. Esto podría indicar que las opciones de salvamento de extremidades no son eficaces, o que no se ofrecen de forma temprana en países en desarrollo como Jordania. El desarrollo de estrategias de prevención en atención primaria es crucial para la prevención y el manejo temprano de las ulceraciones del pie, que, según nuestros datos, están presentes en el 84,3% de los pacientes antes de la MLEA.

Notamos un aumento de 4,2 veces en la participación del cirujano vascular en los procedimientos de MLEA en los últimos 6 años. La MLEA dirigida por el cirujano vascular también se asoció con una disminución correspondiente de las tasas de revisión de amputación, del 28,6% en 2012 al 5,0% en 2017, y una pérdida de tiempo de vida más corta, de 11,9 días en 2012 a 8,0 días en 2017; lo que presumiblemente se traduce en una disminución de los costes generales de la MLEA. Sin embargo, se requieren más estudios a nivel nacional para confirmar que una LOS más corta, la reducción de las tasas de revisión y los procedimientos dirigidos por cirujanos vasculares realmente resultan en una reducción de los costos.

LOS sigue siendo un determinante importante de la efectividad de los servicios de salud, el costo general, el bienestar del paciente y la satisfacción del paciente . En nuestro estudio, la media de la estancia postoperatoria aguda fue de 6,8 ± 0,4 días, similar a la comunicada por Wise et al. La estancia se vio significativamente afectada por el nivel de amputación, siendo la BKA significativamente más corta que la AKA (6,3 frente a 8,6 días; p = 0,028). Nuestra PDE global fue más corta que la mencionada en informes contemporáneos de países desarrollados, lo que puede explicarse por la ausencia de servicios de rehabilitación en nuestro hospital. Los pacientes de nuestro hospital son dados de alta cuando el dolor está controlado y la herida está curando.

No pudimos demostrar ninguna influencia significativa del sexo, de determinadas comorbilidades o de los valores de laboratorio. Curiosamente, observamos una relación directa contraria a la intuición entre la estancia en el hospital y la supervivencia a un año, que podría explicarse por el hecho de que incluimos las muertes intrahospitalarias en la tasa de mortalidad a un año; sin embargo, esto no alcanzó significación estadística. Es decir, un número considerable de pacientes murió durante el período perioperatorio y, por tanto, se consideró que había sido dado de alta antes, según los registros del hospital. El establecimiento de un registro vascular nacional es crucial para poder establecer los factores asociados a una menor duración de la estancia. Esto ayudará a proporcionar un servicio rentable que mantenga la calidad de la atención al tiempo que reduce los gastos.

Varios autores han explorado la importancia de desarrollar un equipo de cuidado de los pies para disminuir el riesgo de MLEA . Rogers et al. trataron este tema en su exhaustiva revisión e introdujeron el concepto Toe and Flow, que es un enfoque clínico integral de las extremidades en peligro. Además, Fitzgerald et al. introdujeron el modelo del concepto de respuesta rápida para diabéticos (DRRAFT), que incluye siete habilidades esenciales que forman el núcleo necesario del modelo interdisciplinario de salvamento de extremidades . Paisey et al. confirmaron que la reducción de las amputaciones importantes de extremidades relacionadas con la diabetes supuso un importante ahorro de costes, con una disminución del 75% del coste de amputación por persona y año cuando se implantó un servicio de atención del pie.

En nuestra opinión, la implantación de una vía de atención del pie no debería limitarse a los pacientes con pie diabético. También debería extenderse a aquellos con extremidades críticamente isquémicas. Los investigadores del Reino Unido destacaron esta cuestión cuando observaron una disminución más lenta de las tasas de amputación en los pacientes no diabéticos con extremidades isquémicas que en los pacientes diabéticos y, por lo tanto, recomendaron que las campañas como «poner los pies primero» no se limitaran a los pacientes diabéticos con extremidades críticas.

Este estudio tenía algunas limitaciones. En primer lugar, nuestro estudio fue retrospectivo y contó con un tamaño de muestra relativamente pequeño, con menos de 30 MLEA al año. En segundo lugar, había lagunas en la base de datos, y puede haber habido un potencial sesgo de selección. En tercer lugar, se trata de un estudio monocéntrico, y la población de pacientes encontrada en este centro terciario puede haber tenido comorbilidades más complejas y avanzadas. Por lo tanto, es posible que no representen a toda la población. En cuarto lugar, faltaron datos relativos a diferentes variables que influyen en los resultados de la MLEA, como el estado socioeconómico, el estado funcional y otras variables de laboratorio. En quinto lugar, la diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica suelen aparecer juntas, por lo que a menudo resulta imposible una clasificación precisa. Por último, faltan datos sobre los resultados a largo plazo, como la deambulación y la calidad de vida de los pacientes.