La neumonía es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a corto plazo (normalmente medida en los primeros 30 días tras el diagnóstico) (1-4). Sin embargo, las posibles consecuencias a largo plazo de la neumonía siguen siendo un área de intensa evaluación. Varios estudios se han centrado en el riesgo de mortalidad a largo plazo entre los pacientes con neumonía. En la mayoría de los estudios, los pacientes con neumonía más grave tenían un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo en relación con los pacientes con neumonía menos grave. Dado que los pacientes de edad avanzada con comorbilidades debilitantes, como la diabetes y las alteraciones de la homeostasis de la glucosa, suelen clasificarse en las categorías de mayor riesgo, esto podría explicar, al menos en parte, el mayor riesgo observado entre los pacientes con neumonía más grave (3-8).

La mayoría de los estudios anteriores han sido de tamaño relativamente pequeño o con un seguimiento breve, se han limitado a pacientes hospitalizados con neumonía o no han incluido un grupo de comparación de pacientes sin neumonía. En este número de la revista, Eurich y sus colegas (págs. 597-604) presentan un amplio estudio de cohortes prospectivo que compara la mortalidad a largo plazo entre los pacientes adultos inscritos durante 2000-2002 con una visita al servicio de urgencias u hospitalización por neumonía y un grupo de comparación emparejado por edad y sexo seleccionado entre pacientes sin neumonía de los mismos entornos y período (controles) (9). Los investigadores también utilizaron bases de datos administrativas vinculadas para realizar un seguimiento exhaustivo de los encuentros médicos posteriores tanto de los casos de neumonía como de los pacientes sin neumonía. Durante una mediana de seguimiento de 9,8 años, la mortalidad por todas las causas a largo plazo fue significativamente mayor entre los pacientes que habían padecido neumonía en comparación con los controles, con una razón de riesgo ajustada de 1,65 (intervalo de confianza del 95%, 1,57-1,73). En particular, las muertes relacionadas con el sistema respiratorio fueron más comunes entre los pacientes que habían experimentado neumonía que entre los controles (24% frente a 9%).

El mayor riesgo de mortalidad a largo plazo en los pacientes con neumonía en relación con los controles se observó de forma consistente en todos los grupos de edad y tanto en el ámbito hospitalario como en el de urgencias. El diseño del estudio también permitió explorar las hospitalizaciones posteriores y las visitas al servicio de urgencias registradas durante el seguimiento. Las tasas de hospitalizaciones por todas las causas y por neumonía y las visitas a los servicios de urgencias también aumentaron entre los pacientes que habían sufrido neumonía en relación con los controles emparejados sin neumonía.

Los esfuerzos para mejorar la prevención y el tratamiento de la neumonía son claramente necesarios y reducirían la mortalidad relacionada a corto plazo. Sin embargo, no está claro si los hallazgos comunicados por Eurich y sus colegas podrían utilizarse directamente para proyectar reducciones de la mortalidad a largo plazo asociadas a mejoras en la prevención y el tratamiento de la neumonía. Por necesidad, estos estudios no son experimentales y es difícil tener en cuenta factores difíciles de medir (por ejemplo, la fragilidad de los pacientes o el tabaquismo) (10). Es difícil establecer una asociación causal entre la neumonía y la mortalidad a largo plazo. El efecto potencial de la prevención y el tratamiento de la neumonía debe tener en cuenta si ésta es un factor de riesgo o un marcador de riesgo de mortalidad a largo plazo. Esta distinción es importante porque si la neumonía es un factor de riesgo causal, la prevención de la neumonía (por ejemplo, mediante una vacunación eficaz) podría mejorar la supervivencia a largo plazo. Alternativamente, si la neumonía es sólo un marcador de riesgo de un proceso subyacente y posiblemente no reconocido que aumenta el riesgo de muerte, la neumonía podría ser útil para identificar a los pacientes en riesgo, pero las modificaciones de la aparición de la neumonía probablemente no tendrían ningún efecto sobre la mortalidad a largo plazo.

Es interesante observar que la neumonía más grave tiene una asociación más fuerte con la mala supervivencia a largo plazo entre todos los pacientes con neumonía y que la asociación entre la neumonía y la mortalidad a largo plazo sigue siendo significativa después del ajuste estadístico para la edad y las comorbilidades medidas. Además, muchos pacientes que experimentaron neumonía sufrieron eventos recurrentes (3, 4). Se desconoce si algunos de estos patrones representan manifestaciones de un proceso subyacente. Un estudio provocador realizado en niños pequeños con enfermedad neumocócica invasiva grave o recurrente describió recientemente la identificación de inmunodeficiencias claras, aunque no reconocidas previamente, en el 26% de esos niños (11). La enfermedad invasiva grave en estos casos sirvió como marcador de esos procesos subyacentes. Es posible que algunos pacientes con neumonía más grave o recurrente, especialmente los que no tienen factores de riesgo evidentes, representen un subgrupo distinto de alto riesgo que podría beneficiarse de una evaluación adicional y de medidas preventivas. Asimismo, el tabaquismo aumenta el riesgo de neumonía (10) y también el riesgo de mortalidad a largo plazo. Por lo tanto, algunos fumadores que experimentaron una neumonía tendrán un alto riesgo de mortalidad a largo plazo que podría atribuirse al tabaquismo, más que a la neumonía. En este escenario simplificado, el tratamiento de la neumonía reduciría el riesgo de mortalidad a corto plazo, pero no afectaría necesariamente al riesgo a largo plazo. Sin embargo, si se ataca el proceso subyacente (es decir, el tabaquismo) se reduciría la neumonía y la mortalidad a corto y largo plazo.

Aunque varios estudios han observado sistemáticamente una asociación entre la neumonía y la mortalidad a largo plazo, quedan varias preguntas sin responder. En primer lugar, no se ha establecido claramente la plausibilidad biológica de una asociación causal. El aumento de los niveles de marcadores de inflamación antes de la infección se asocia con un mayor riesgo de neumonía (12). Algunos estudios también han observado un estado inflamatorio y procoagulante entre los pacientes con neumonía que persiste mucho más allá de las manifestaciones clínicas de la enfermedad (13-15). Existe una fuerte asociación entre la neumonía y la posterior enfermedad cardiovascular y la disminución de la función renal (2, 16). Asimismo, las comorbilidades existentes o de nueva aparición, como la diabetes y las alteraciones de la glucosa, también se asocian a un mayor riesgo de mortalidad entre los pacientes con neumonía (7). Aunque varios mecanismos podrían estar implicados en estas asociaciones, aún no se ha formulado una explicación unificadora (3, 4). En segundo lugar, aunque las enfermedades que aumentan significativamente la mortalidad por todas las causas son de gran interés, el uso de la mortalidad inespecífica por todas las causas a largo plazo como resultado del estudio es un reto, ya que es poco probable que la neumonía afecte por igual a todas las causas de mortalidad a largo plazo. La diferencia notificada en las muertes derivadas de enfermedades del sistema respiratorio es valiosa, pero no está claro si la neumonía aumenta el riesgo de mortalidad a largo plazo como consecuencia de una enfermedad respiratoria específica. Esa evaluación puede aportar información sobre posibles procesos respiratorios subyacentes que precedieron o fueron desencadenados por el evento de la neumonía. En tercer lugar, la neumonía engloba una serie de causas diferentes, entre las que se encuentran varios patógenos difíciles de identificar (1). En la mayoría de los estudios anteriores, la neumonía se ha utilizado como una enfermedad genérica sin tener en cuenta la etiología específica o el tratamiento recibido. Algunos estudios han descrito un aumento de la mortalidad a largo plazo tras la neumonía neumocócica en comparación con la mortalidad esperada de la población general (17). Sin embargo, esas evaluaciones y las posibles comparaciones con neumonías de diferentes etiologías pueden ser difíciles debido a las limitaciones de los diagnósticos bacterianos y víricos actuales (1). Sigue sin estar claro si la mortalidad a largo plazo observada varía en función de la etiología de la neumonía.

La identificación y el reconocimiento de los pacientes con neumonía como grupo de alto riesgo de mortalidad a largo plazo parecen estar justificados. Se necesitan estudios adicionales para complementar el trabajo reflexivo de Eurich y sus colegas y para aclarar hasta qué punto la neumonía es una causa independiente de mortalidad a largo plazo o si la neumonía sirve como marcador de otro proceso subyacente. Mientras tanto, abordar las causas modificables conocidas de la neumonía y la mortalidad a largo plazo, como el tabaquismo, maximizaría el efecto de la salud pública en las consecuencias a corto y largo plazo de la neumonía.