Caso

El Dr. Jones es médico de urgencias en Baltimore. Una tarde, ve a una joven llamada Marie que ha acudido a urgencias por un dolor extremo en el abdomen y en las rodillas durante las últimas 12 horas. Marie dice que está muy angustiada y califica su dolor con un 10 sobre 10. Dice que el dolor se parece al de sus anteriores crisis de anemia falciforme y que sólo el Dilaudid le ha ayudado. Señala el abdomen y las dos rodillas como puntos de dolor y se niega a que la Dra. Jones los toque. La Dra. Jones no observa ninguna hinchazón o enrojecimiento evidentes.

Mirando su historial, la Dra. Jones ve una larga lista de visitas al servicio de urgencias e ingresos en los últimos 2 años. Marie, de 25 años, tiene un diagnóstico de anemia falciforme. En la mayoría de las visitas a urgencias, los informes de los frotis de sangre periférica no eran concluyentes para una crisis vaso-oclusiva. Las notas de su hematólogo comentan que es habitualmente incumplidora y que han considerado la posibilidad de consultar a psiquiatría para ayudar a tratar su persistente dolor crónico.

Mientras hojea el expediente, el Dr. Jones es interrumpido por su colega, el Dr. Kapoor, que reconoce el nombre de la paciente y bromea: «Buena suerte con ella; es una profesional en conseguir medicamentos.»

Cuando el Dr. Jones vuelve a entrar en la habitación, Marie está suplicando con lágrimas en los ojos que se le alivie el dolor.

Comentario

Entre 1999 y la actualidad, se ha producido un aumento del 300 por ciento en la prescripción de opiáceos en los EE.UU. El mal uso y el abuso de analgésicos de prescripción se traduce en aproximadamente 500.000 visitas al departamento de emergencias anualmente . En 2008, más de 36.000 estadounidenses murieron por sobredosis, la mayoría de ellas causadas por opiáceos con receta. Más de 12 millones de estadounidenses admitieron haber consumido opiáceos con receta de forma recreativa en 2010.

¿Cómo surgió este dilema? Mi opinión es que lo hemos creado nosotros. Nos creímos bien intencionados, la mayoría de nosotros hemos jurado hacer todo lo posible para aliviar el sufrimiento. Sin embargo, en un esfuerzo por hacer precisamente eso, ahora nos encontramos como peones en el juego de un sistema sanitario en el que las quejas de dolor se tratan con opiáceos a pesar de los enormes riesgos para el paciente y en el que la calificación numérica de la escala de dolor tiene más peso que el nivel de función o incluso de conciencia del paciente; un sistema en el que la queja de un paciente por un dolor mal gestionado llega rápidamente al nivel más alto de la administración institucional, y los no profesionales nos dicen cómo practicar la medicina. Bromeamos con los colegas acerca de los «viajeros frecuentes» de los medicamentos para el dolor en el departamento de emergencias (ED), pero luego dejamos que esos pacientes nos convenzan de recetar los opiáceos que sabemos que no les ayudarán realmente. Prescribimos «unos pocos» comprimidos para sacar a los pacientes de nuestros servicios de urgencias, pensando que de alguna manera estamos haciendo menos daño que prescribiendo «muchos» opiáceos.

Teníamos la mejor de las intenciones. En 1997, se inició un proyecto de colaboración para integrar la evaluación y el tratamiento del dolor en las normas de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias (ahora Comisión Conjunta) . Se consideró que los altos niveles de dolor no controlado eran un problema de salud pública, con importantes consecuencias fisiológicas, psicológicas y económicas para el paciente y la sociedad. Se reconoció el «derecho» de los pacientes a que su dolor sea tratado adecuadamente. Tras la revisión por parte de muchos expertos y comités, en el año 2000 se publicaron las normas sobre el dolor de la JCAHO, que entraron en vigor en 2001, y que exigen la evaluación y el tratamiento del dolor en cada visita inicial del paciente. El dolor se convirtió en el quinto signo vital.

Las normas de la JCAHO sobre el dolor fueron una notable innovación en la atención compasiva al paciente. Pero nuestra respuesta instintiva a ellas fue errónea. Como grupo, nos apresuramos a cumplir esas normas a cualquier precio. Todavía puedo oír a los administradores de mi institución de entonces cuando aparecieron estas normas, exigiendo arbitrariamente que se detuviera en la puerta de salida a todo paciente que calificara su dolor con un valor de 4/10 o superior hasta que se controlara mejor su dolor. Los nutricionistas se veían obligados a acompañar a sus pacientes estables y funcionales con artritis hasta el servicio de urgencias para que fueran evaluados porque su puntuación de dolor ese día era de «5».

Alrededor de la misma época en que aparecieron las normas de la JCAHO sobre el dolor, la industria farmacéutica formuló nuevos opiáceos de acción prolongada. A falta de otros tratamientos eficaces para el dolor no maligno, los opiáceos inicialmente estudiados y ampliamente adoptados para el tratamiento del dolor oncológico llenaron el vacío. El OxyContin, que antes se consideraba «poco atractivo» para los adictos debido a su recubrimiento de liberación prolongada, se formuló en dosis mucho más altas que los anteriores opiáceos de liberación inmediata, con la idea de que proporcionara un alivio del dolor suave y duradero. Pero la gente encontró formas de triturar las píldoras para esnifar o inyectar la oxicodona que contienen. El OxyContin, en particular, se comercializó en gran medida entre los médicos de las zonas rurales que tenían pacientes con dolor intenso, pero poca formación en el tratamiento del dolor o en el reconocimiento de la adicción y pocos recursos para tratar esa adicción cuando se producía. Así nació la «heroína de los campesinos», y con ella una población de pacientes que buscaban opiáceos con receta. En 2001, OxyContin era el analgésico opiáceo de marca más vendido del país.

En 2003, la FDA citó al fabricante de OxyContin en dos ocasiones por anuncios promocionales engañosos dirigidos a los médicos, en los que se infravaloraban los riesgos de adicción del fármaco. En 2007, tres ejecutivos de la empresa se declararon culpables de engañar al público sobre la seguridad y el riesgo de abuso del fármaco. Pero el acto estaba hecho y el panorama cambió para siempre. (Por cierto, la tergiversación de la seguridad de los opiáceos por parte de los fabricantes no es nada nuevo. Recordemos los primeros días del siglo XX, cuando el fabricante de heroína la comercializaba como un supresor de la tos seguro y no adictivo en sustitución de la morfina, más «adictiva»…)

La era de los opiáceos de acción prolongada en dosis altas, y la consiguiente adicción a los opiáceos con receta, había llegado. Los pacientes adictos aprendieron rápidamente los diagnósticos que no podían confirmarse o descartarse definitivamente mediante exámenes o resultados de pruebas, pero que precipitaban un rápido tratamiento del dolor con opiáceos. Los pacientes adictos también aprendieron que los médicos no tenían una «vara de medir» para evaluar su dolor y que había que aceptar sus informes subjetivos. Era bastante sencillo alegar una alergia a los analgésicos no opiáceos o la falta de alivio con ellos. «Dolor de cabeza», «dolor de espalda» y «dolor dental» son ahora quejas comunes utilizadas por los solicitantes de medicamentos en los servicios de urgencias y clínicas de atención urgente porque la etiología subyacente del dolor es a menudo difícil de confirmar objetivamente.

Incluso los pacientes con un dolor bastante legítimo a veces exageran su dolor por razones de ansiedad o pseudoadicción. En la pseudoadicción, los pacientes pueden amplificar los informes de dolor por razones iatrogénicas, porque no se creyeron sus informes anteriores de dolor muy real y temen que ese dolor vuelva. Muchos de nosotros hemos atendido a pacientes que murmuran incoherentemente un índice de dolor de «es un 10, doctor» mientras se sumergen en un sueño profundamente narcotizado. ¿Cuántos de nosotros hemos evitado que un colega bienintencionado administre aún más opiáceos a un «10 de 10» dormido?

Entonces, ¿cómo equilibramos las necesidades de los pacientes que sufren legítimamente de dolor con los riesgos de las adicciones a los opiáceos que nosotros, como profesionales, hemos contribuido a crear? Debemos empezar a utilizar las redes de seguridad que tenemos a nuestra disposición, debemos insistir en que nuestros pacientes se conviertan en nuestros socios en su cuidado, y debemos decir «no» a los opiáceos cuando el riesgo de daño para el paciente y la comunidad supere el beneficio para el paciente.

Los programas de control de prescripción basados en la web (PMP) o la legislación que los permite existen ahora en 48 estados y 1 territorio, lo que nos permite evaluar quién más está prescribiendo medicamentos programados a los pacientes que vemos. Aunque nos lleve unos minutos más de nuestro tiempo y los requisitos de seguridad de algunos sitios web de PMP hagan que la navegación sea lenta, nos corresponde dedicar ese esfuerzo adicional a proteger a nuestros pacientes y al público. La información que obtengo del PMP de mi estado nunca deja de sorprender.

Una vez que reconozcamos en el PMP un patrón de comportamiento aberrante, como visitas frecuentes a urgencias u otras compras de médicos, nos corresponde hablar con nuestros colegas médicos y farmacéuticos sobre los pacientes compartidos en riesgo. El respeto a la privacidad no impide la comunicación con otros profesionales cuando el propósito es proteger la seguridad del paciente o del público. Y está claro que hay ocasiones, como en el caso de la falsificación o el robo de recetas, en las que el riesgo de daño para el paciente o la comunidad supera cualquier violación de la confidencialidad, y es necesario llamar a la policía. Prefiero enfrentarme a un juez para explicar mi decisión de violar la confidencialidad que asistir al funeral de un paciente que ha sufrido una sobredosis de opiáceos que le he recetado.

La llegada de la historia clínica electrónica (HCE) ha mejorado enormemente la comunicación entre los profesionales sanitarios, pero como dice el viejo adagio: «basura que entra, basura que sale». Si no documentamos cuidadosamente lo que aprendemos sobre nuestros pacientes, nuestros esfuerzos serán infructuosos. Debemos sentirnos capacitados para introducir términos como «adicción», «abuso de sustancias», «dependencia» y «compra de médicos» en negrita, subrayados con luces intermitentes si es necesario, y descripciones de comportamientos relevantes en las listas de problemas del EMR. Y nosotros, que tenemos acceso a estos registros electrónicos cargados de información, debemos tomarnos el tiempo de leer realmente las entradas y actuar en consecuencia.

La atención médica de todo tipo, incluido el tratamiento del dolor, es una asociación entre el paciente y el médico. Los acuerdos sobre sustancias controladas se basan en este principio. A cambio del tratamiento del dolor con opiáceos, muchos de estos acuerdos exigen a los pacientes que participen en su propio cuidado acudiendo a un solo médico, utilizando una sola farmacia, tomando la medicación según lo prescrito y evitando otras sustancias de abuso o compartiendo la medicación. El suministro de muestras de orina o sangre para detectar sustancias de abuso y garantizar que el paciente toma la medicación según lo prescrito es otro componente de la colaboración asistencial. Los acuerdos también pueden utilizarse para garantizar el uso de componentes esenciales del tratamiento del dolor, como las intervenciones conductuales y la fisioterapia, que pueden reducir la dependencia del paciente de los opiáceos y otros fármacos.

En esencia, nosotros, la comunidad médica, creamos pacientes como Marie. Juramos hacer todo lo posible para aliviar su sufrimiento. Pero luego la obligamos a reportar su dolor como un número, le enseñamos el número que debía reportar para desencadenar el flujo de opiáceos, y reforzamos nuestra enseñanza abriendo el grifo de los opiáceos cada vez que pronunciaba el número umbral. Permitimos que los fabricantes farmacéuticos inundaran el mercado con nuevos opiáceos para Marie y que nos engañaran a ella y a nosotros sobre su seguridad y su riesgo de adicción. La falta crítica de recursos para el tratamiento del dolor para Marie y otras personas, especialmente las que viven en zonas rurales de Estados Unidos, y nuestra propia falta de formación para reconocer y gestionar la adicción, nos llevaron a recetarle más y más opiáceos.

Marie puede tener una enfermedad de células falciformes real y terrible. Pero es hora de mirar más allá de la superficie en casos como el de Marie. Ella debe ser un socio en su propio cuidado. En el caso de una paciente con un comportamiento previo de búsqueda de drogas y una fiabilidad cuestionable, la negativa a permitir un examen físico completo o a realizar extracciones de sangre debería considerarse un rechazo de la atención y precipitar una cortés negativa a prescribir opiáceos. El cribado toxicológico en orina puede aportar información crítica para la toma de decisiones y debe emplearse pronto y con frecuencia. Los resultados de las pruebas que no apoyan una crisis vaso-oclusiva en el caso de Marie deben ser revisados con los colegas de hematología antes de administrar opiáceos – se puede utilizar acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos en el ínterin. Debe administrarse un inventario psicosocial, sí, incluso en el servicio de urgencias, para determinar si Marie tiene otros motivos, como ansiedad, depresión o acontecimientos vitales, para acudir al servicio de urgencias en busca de opiáceos.

También es el momento de evaluar el dolor basándose en la función y no en una puntuación numérica, incluso en el servicio de urgencias. Los informes del personal de triaje de que, por ejemplo, se vio a Marie deambulando cómodamente y comiendo un perrito caliente antes de ingresar en el servicio de urgencias deben gozar de gran credibilidad.

El personal del servicio de urgencias debe utilizar los medios electrónicos, en todas sus facetas, para garantizar la seguridad de la prescripción de opiáceos a Marie, y cuando no se disponga de los RME se deben solicitar los registros en papel por fax de forma acelerada. Antes de administrar opiáceos que pueden no estar clínicamente indicados, es necesario revisar los registros de otros médicos que la han atendido, consultar los sitios web estatales de PMP y llamar a su médico de cabecera y a su farmacéutico. Los contratos de sustancias controladas a menudo establecen un plan para las crisis de dolor, y estos también deben ser consultados por los profesionales antes de actuar siempre que sea posible.

Es hora de recuperar el manejo del dolor con opiáceos de la JCAHO, de los administradores y de la industria farmacéutica y colocarlo donde pertenece: en manos de profesionales cautelosos y bien informados. Y a veces lo correcto es simplemente decir «no».