Autor	Afiliación
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Department of Emergency Medicine, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Department of Emergency Medicine, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma

Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
Limitaciones
Conclusión

INTRODUCCIÓN

Los pacientes diagnosticados de infecciones de transmisión sexual (ITS) son comunes en el entorno del servicio de urgencias (SU). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que cada año se producen cerca de 20 millones de nuevas ITS.1 Los pacientes que se someten a la evaluación de posibles ITS a menudo se someten a una evaluación exhaustiva que incluye pruebas de gonococos y clamidia, preparación en húmedo, análisis de orina y cultivo de orina. Las presentaciones clínicas de las ITS y las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden superponerse, y los síntomas de disuria y frecuencia/urgencia urinaria ocurren tanto con las ITS como con las ITU.2,3,4 Los hallazgos anormales en el análisis de orina (AU) de esterasa leucocitaria y piuria son comunes tanto en las ITU como en las ITS.3,5-9 Se ha encontrado previamente que las ITS están asociadas con piuria sin bacteriuria.2,10-11 Además, se han descrito altas tasas de ITS en mujeres evaluadas en un servicio de urgencias urbano y diagnosticadas de ITU.12-14

Los médicos de urgencias (ME) deben tomar decisiones sobre si tratar empíricamente la ITU basándose únicamente en los resultados iniciales del AU, ya que los resultados del urocultivo confirmatorio no están disponibles hasta varios días después de la visita del paciente al servicio de urgencias. El hallazgo de una piuria significativa en el AU en estos pacientes puede llevar a los urgenciólogos a tratar al paciente por una supuesta «ITU» en pacientes que en realidad pueden tener ITS y cultivos de orina negativos.15,16 Además, los dipsticks con nitritos positivos han mostrado previamente una alta especificidad para las ITU,17-19 pero esto no se ha estudiado específicamente en pacientes con ITS positivas. Los cultivos de orina positivos se han definido en estudios anteriores como el crecimiento de un patógeno bacteriano >100.000 (105) colonias.6,10 La piuria estéril se clasifica como la presencia de más de 5-8 leucocitos por campo de alta potencia en la microscopía, en el contexto de cultivos de orina negativos.4,20-21

Tratar a un paciente con piuria estéril por una ITU puede tener efectos negativos, como la resistencia a los antibióticos y un coste innecesario para el paciente.7 La resistencia a los antibióticos y la limitación de la selección de antibióticos son un problema de salud pública mundial. El paciente que toma un antibiótico innecesario puede tener efectos adversos potenciales, como una reacción alérgica, anafilaxia o una infección secundaria asociada a los antibióticos, como la C.difficile.22 La administración de antibióticos se ha convertido en una responsabilidad para las instituciones sanitarias y los prescriptores de antibióticos, y recientemente en una nueva norma de los requisitos de la Comisión Conjunta.23,24 Los CDC identificaron que entre el 20 y el 50% de todos los antibióticos prescritos en los hospitales de cuidados agudos de EE.UU. son innecesarios o inapropiados.23 Por otra parte, no tratar una ITU puede conducir a una pielonefritis o incluso a una sepsis.25-27 Esto plantea un dilema para los urgenciólogos que intentan tratar mejor a estos pacientes.

Estudios anteriores en los servicios de urgencias han demostrado un sobrediagnóstico de las ITU y un infradiagnóstico de las ITS.3,13 Sin embargo, los estudios anteriores no han evaluado específicamente la incidencia de la piuria estéril en pacientes con ITS confirmadas. Para que los urgenciólogos proporcionen a sus pacientes un tratamiento antibiótico empírico óptimo, puede ser útil identificar si los pacientes con ITS confirmadas suelen tener asociadas ITU con cultivo positivo. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de piuria estéril en pacientes con ITS confirmadas (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis) atendidos en el SU de un hospital comunitario. Además, se examinaron los cultivos de orina de los pacientes con ITS positivas a los que se les recetó un antibiótico por una supuesta ITU, y se determinó cuántos de esos pacientes necesitaron realmente antibióticos por cultivos de orina positivos.

Cápsula de Investigación en Salud de la Población

¿Qué sabemos ya sobre este tema?

Las presentaciones clínicas de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y de las infecciones del tracto urinario (ITU) en las mujeres a menudo se solapan. Los médicos pueden estar tratando empíricamente a las pacientes por ITU basándose en los resultados de sus análisis de orina iniciales, aunque se confirme o se sospeche fuertemente la existencia de una ITS.

¿Cuál era la pregunta de la investigación?

¿Cuál es la prevalencia de la piuria estéril en mujeres con ITS confirmadas?

¿Cuál fue el principal hallazgo del estudio?

Este estudio encontró una incidencia general muy baja de cultivos de orina positivos en mujeres con ITS confirmadas, a pesar de la piuria o el nitrito positivo en el análisis de orina inicial.

¿Cómo mejora esto la salud de la población?

Estos hallazgos tienen el potencial de disminuir las prescripciones innecesarias de antibióticos y mejorar en general la administración de antibióticos.

Se planteó la hipótesis de que las pacientes con ITS confirmadas que tienen piuria en el análisis de orina inicial tendrían una alta prevalencia de piuria estéril, ya que los resultados del análisis de orina estaban probablemente contaminados. También se planteó la hipótesis de que la prescripción de antibióticos para ITU en pacientes con sospecha de ITS es innecesaria, y que la mayoría de estos pacientes tendrán cultivos de orina negativos.

METODOS

Diseño del estudio

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes femeninas adultas con ITS que acudieron a urgencias entre enero de 2008 y diciembre de 2012. Los encargados de la revisión de las historias clínicas no estaban cegados a la hipótesis del estudio. El consejo de revisión institucional central de la institución aprobó el estudio y concedió la exención del consentimiento informado.

Entorno y población del estudio

Todas las historias clínicas revisadas procedían del servicio de urgencias de un hospital universitario urbano y comunitario con más de 85.000 visitas de pacientes al año y un programa de residencia en medicina de urgencias asociado.

Criterios de inclusión

Incluimos a las mujeres en la revisión retrospectiva de las historias clínicas si tenían entre 18 y 50 años de edad, se sometieron a un análisis de orina y a un examen pélvico en el servicio de urgencias (incluyendo cultivos cervicales), y dieron positivo para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y/o Trichomonas vaginalis. El juicio clínico del urgenciólogo determinó si la paciente se sometió a esta prueba inicial en el momento de su presentación.

Recogida de datos

Todos los cultivos endocervicales se obtuvieron para las pruebas de gonorrea y clamidia mediante la amplificación de ácidos nucleicos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación de ácidos nucleicos con el analizador COBAS AMPLI-COR (Roche, Indianápolis, IN). Se obtuvieron muestras de secreciones vaginales para su preparación en húmedo para la detección de Trichomonas utilizando un microscopio de luz en el laboratorio. El análisis de orina se realizó con el analizador químico de orina automatizado Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Un técnico de laboratorio realizó automáticamente la microscopía de una muestra de orina centrifugada, así como los cultivos de orina, si había una cantidad superior a las trazas de proteínas, sangre, nitritos o esterasa leucocitaria. Los cultivos de orina se sembraron con un asa de 0,001 ml en agares MacConkey.

Definiciones

Un cultivo de orina positivo se definió como el crecimiento de un uropatógeno conocido ≥ 105 UFC/ml. La piuria se definió como más de cinco leucocitos por campo de alta potencia en una muestra de orina centrifugada.

Medidas de resultado

El resultado primario del estudio fue determinar la prevalencia de piuria estéril en pacientes con ITS confirmadas. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de cultivos de orina positivos en las mujeres que dieron positivo a los nitritos en la población del estudio. Además, se buscó determinar el número de pacientes tratados con antibióticos por sospecha de ITU que tuvieron urocultivos negativos.

Análisis de datos

Se introdujeron los datos sin identificadores de pacientes en una base de datos personalizada construida en Microsoft Excel (versión 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) y se realizó el análisis con el paquete estadístico complementario Analyze-it, versión 2.26 Excel 12+. Se buscaron asociaciones entre diversos hallazgos mediante la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. La comparación de proporciones se calculó mediante el análisis de chi-cuadrado N-1. Establecimos la significación a p<0,05 en todo.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, introdujimos 1.052 casos en la base de datos. Todos los casos eran pacientes femeninas que dieron positivo a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y/o Trichomonas vaginalis. La edad media era de 22,9 años, con un rango de 14 a 51. La prevalencia de cada enfermedad en el conjunto de datos fue la siguiente: gonorrea 351/1.052, 33% (intervalo de confianza del 95% ) clamidia 853/1.052, 81% (IC del 95% ); tricomonas 176/1.052, 17% (IC del 95% ).

La prevalencia de piuria en todos los casos introducidos en la base de datos fue de 394/1.052, 37% (IC del 95% ). De los casos con piuria, 293/394, el 74% (IC 95% ) tenían piuria estéril con cultivos de orina negativos. La prevalencia de urocultivos positivos en nuestra población total de estudio fue de 101/1.052, el 9,6% (IC del 95% ) (Figura). Un examen más detallado de los resultados iniciales de la microscopía de orina de los pacientes positivos para ITS con piuria mostró que tanto las orinas con cultivos positivos como las negativas tenían un rango de 6-100 leucocitos por campo de alta potencia. Las orinas con cultivo positivo tenían una media de 34 leucocitos por campo de alta potencia, y las orinas con cultivo negativo tenían una media de 24 leucocitos por campo de alta potencia, con una diferencia de 10, (IC del 95% ), que fue estadísticamente significativa (p=0,003).

Revisamos adicionalmente los datos para examinar si el nitrito en el análisis de orina de estos casos positivos para ITS se correlacionaba con los resultados positivos del cultivo. Sólo 123 casos dieron positivo a nitritos en la varilla de análisis de orina; 50/123, el 41% (IC del 95% ) tuvieron cultivos de orina positivos, y 73/123, el 59% (IC del 95% ) tuvieron cultivos de orina negativos. Las orinas positivas a los nitritos tenían en realidad un 18% más de probabilidades de estar asociadas a cultivos de orina negativos en el entorno de los casos positivos de ITU (IC del 95% , p=0,0048).

En nuestra revisión retrospectiva de los 1.052 casos, a 295 pacientes se les prescribieron antibióticos por sospecha de ITU. Estos antibióticos incluían cefalexina (206), ciprofloxacina (50), nitrofurantoína (36), sulfametoxazol/trimetoprima (2) y amoxicilina (1). De ellos, 195/295, el 66% (IC 95% ) tuvieron cultivos de orina negativos, y 100/295, el 34% (0,33, IC 95% ) tuvieron cultivos de orina positivos. El análisis de chi-cuadrado arrojó una diferencia de estas proporciones del 32% (IC del 95%: 0,62; p<0,0001). De esas 100 pacientes que tuvieron cultivos de orina positivos, en seis creció un patógeno resistente al antibiótico administrado para la ITU.

DISCUSIÓN

Estudios anteriores han descubierto que las mujeres con síntomas urinarios están sobrediagnosticadas de ITU y subdiagnosticadas de ITS,3,13,28 pero ninguna investigación anterior ha analizado específicamente los resultados de orina de pacientes con ITS conocidas. En esta revisión retrospectiva de mujeres con pruebas positivas para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y/o Trichomonas vaginalis durante un periodo de cinco años en un gran SU metropolitano, encontramos que de los casos con piuria, el 74% de ellos eran piurias estériles. Nuestro estudio encontró una incidencia global muy baja de cultivos de orina positivos (9,6%) en el entorno de mujeres con ITS positivas. De las pacientes con piuria, las pacientes con orinas con cultivo positivo frente a las orinas con cultivo negativo tenían rangos idénticos de leucocitos en orina (6-100 leucocitos por campo de alta potencia), pero la media de leucocitos era mayor en el grupo con cultivo positivo (33,842 frente a 24,034 leucocitos por campo de alta potencia).

Las publicaciones anteriores indican que, en la población general, la reacción de nitrito por punción de orina tiene una sensibilidad baja pero una especificidad muy alta, lo que hace que un resultado positivo sea útil para confirmar el diagnóstico de ITU causada por organismos capaces de convertir los nitratos en nitritos, como Escherichia coli.15,17,21 Sin embargo, la prueba de nitritos por punción de orina no se ha estudiado en pacientes con infecciones de transmisión sexual. Hemos comprobado que, en los casos de ITS positivas, el nitrito positivo en la tira reactiva de orina no es un buen indicio de ITU. Nuestros resultados mostraron que en los casos positivos de ITS, las orinas positivas a nitritos tenían en realidad un 18% más de probabilidades de estar asociadas a cultivos de orina negativos.

La literatura científica actual hace hincapié en la necesidad de reducir el uso de antimicrobianos inadecuados en todos los entornos sanitarios debido principalmente a la resistencia a los antimicrobianos, pero también por los costes asociados y los posibles efectos adversos (incluidas las reacciones alérgicas y el desarrollo de infecciones secundarias asociadas a los antibióticos, como C.difficile).22-24, 29,30 Nuestro estudio descubrió que de los 295 pacientes con ITS confirmada a los que también se les prescribió un antibiótico por una presunta ITU, el 66% de ellos eran innecesarios, ya que tenían cultivos de orina negativos.

LIMITACIONES

Las principales limitaciones de este estudio fueron su carácter retrospectivo y que se realizó en un único centro; sin embargo, obtuvimos un número suficiente de casos con conjuntos de datos completos para mantener la calidad de los datos. Además, todos los casos del estudio fueron positivos para una ITS, ya que era retrospectivo, y todos sus resultados de cultivo fueron confirmados. Esto limita la posibilidad de que el PE aplique los resultados de forma general a una población específica (es decir, mujeres que presentan disuria o dolor pélvico), ya que es posible que no sepan que la paciente tiene una ITS en el momento de la visita. Otra limitación es que definimos una ITU utilizando la «definición microbiológica» previamente definida de >100.000 unidades formadoras de colonias.6,10,31 Algunos otros estudios han definido una ITU con criterios de «bajo recuento» de colonias de 102-103 UFC/mL;3,28 si hubiéramos utilizado un umbral más bajo podríamos haber calculado más orinas «positivas al cultivo». Además, los encargados de resumir las historias clínicas no estaban cegados a la hipótesis del estudio, lo que podría haber introducido un sesgo potencial.

CONCLUSIÓN

Este estudio demuestra que en las pacientes femeninas con ITS que presentan piuria, existe una alta prevalencia de piuria estéril. Nuestros resultados sugieren que la dependencia de la piuria o del nitrito positivo para la decisión de añadir terapia antimicrobiana de forma empírica para una presunta ITU en los casos en los que se confirma o se sospecha en gran medida una ITS es probable que resulte en un sobretratamiento sustancial.

Notas al pie

Editor de la sección: Michael Abraham, MD

Texto completo disponible en acceso abierto en http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Dirección para la correspondencia: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. Correo electrónico: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Historia de presentación: Revisión recibida el 6 de julio de 2017; Enviado el 31 de octubre de 2017; Aceptado el 10 de diciembre de 2017

Conflictos de intereses: Por el acuerdo de presentación de artículos de WestJEM, todos los autores deben revelar todas las afiliaciones, fuentes de financiación y relaciones financieras o de gestión que puedan ser percibidas como posibles fuentes de sesgo. Ningún autor tiene relaciones profesionales o financieras con ninguna empresa que sea relevante para este estudio. No hay conflictos de intereses ni fuentes de financiación que declarar.

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