Reducción de lo que se debe en la factura de un paciente

Un ajuste contractual es una parte de la factura de un paciente que un médico u hospital debe cancelar (no cobrar) debido a los acuerdos de facturación con la compañía de seguros.un médico o un hospital debe cancelar (no cobrar) debido a los acuerdos de facturación con la compañía de seguros. Los ajustes, o cancelaciones, son los dólares que se ajustan de la cuenta de un paciente por cualquier motivo. El ajuste contractual es el tipo de ajuste más común.

Así como una aseguradora y un asegurado celebran un contrato en el que la aseguradora promete ciertos pagos a cambio de las primas, la aseguradora y el proveedor también tienen un acuerdo contractual. Cuando los proveedores aceptan un plan de seguros, el contrato incluirá muchos detalles, como la cantidad que la compañía de seguros pagará al proveedor por determinados procedimientos.

Cantidad permitida

Los proveedores cobran más por los servicios de lo que la compañía de seguros acuerda pagar y la cantidad que paga el seguro se conoce como cantidad permitida. La cantidad por encima de lo que la compañía de seguros se compromete a pagar es una reducción conocida como ajuste contractual. Los proveedores que participan creen que el mayor acceso a los afiliados merece la pena por las tarifas contratadas en los servicios. Además, es una forma de que los proveedores se aseguren de que se les paga al menos una parte importante de sus honorarios que los pacientes sin seguro no pueden pagar.

No todo tendrá un ajuste contractual

Algo importante que hay que recordar sobre los ajustes contractuales es que sólo se realizan en los servicios cubiertos por la compañía de seguros. Esto significa que un paciente que requiere un determinado servicio médico que la compañía de seguros no cubre acabará pagando el importe total cobrado por el proveedor médico sin ningún ajuste contractual para limitar el coste.

Un ejemplo de ajuste contractual es cuando un proveedor cobra una tarifa de consulta por un determinado servicio de 100 dólares. La tarifa contratada entre la aseguradora y el proveedor por este servicio es de 80 dólares, pagando la aseguradora 64 dólares, es decir, el 80%, y el 20% restante del importe de la tarifa contratada lo paga el paciente. Los 20 dólares de diferencia entre los 100 dólares cobrados por el proveedor y los 80 dólares cobrados se ajustan de la cuenta del paciente como ajuste contractual.

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