7 – ARTÍCULO ORIGINAL
GENITALIA, FEMENINO

El adhesivo de fibrina y la síntesis de la cúpula vaginal en histerectomías abdominales de conejos hembra1

Adesivo de fibrina y la síntesis de la cúpula vaginal tras histerectomía abdominal en conejos hembras

Ari Gonçalves LimaI; Murched Omar TahaII; Henri Chaplin RivoireIII; Anna Tereza Negrini FagundesIV; Djalma José FagundesV

IMD, Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, FURG, Rio Grande-RS, Brasil
IIPhD, Profesor Afiliado, División de Técnicas Quirúrgicas y Cirugía Experimental, Departamento de Cirugía, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasil
IIIPhD, Profesor Asociado, Jefe del Departamento de Cirugía, FURG, Rio Grande-RS, Brasil
IVEstudiante de posgrado, Escuela de Medicina de la Universidad de Santo Amaro (UNISA), Sao Paulo-SP, Brasil
VPhD, Profesor Asociado, División de Técnicas Quirúrgicas y Cirugía Experimental, Departamento de Cirugía, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasil

Correspondencia

ABSTRACT

Objetivo: Investigar la eficacia de la cola de fibrina en comparación con la sutura de ácido poliglicólico para promover el cierre de la cúpula vaginal de la coneja, después de la histerectomía abdominal.
METODOS: Veinte hembras, adultas, de conejo de Nueva Zelanda, fueron sometidas a histerectomía abdominal y distribuidas aleatoriamente a la sutura de ácido poliglicólico (G-PA / n=10) o al cierre de la cúpula vaginal con cola de fibrina (G-FG / n=10). El estudio radiográfico permitió identificar la sutura de la cúpula vaginal disruptiva o las fístulas a la vejiga urinaria o al recto. El estudio de videovaginoscopia permitió identificar la presencia de celulitis, formación de abscesos, granulación tisular o granuloma. La prueba de rotura del manguito vaginal permitió identificar el escape de burbujas de aire y el registro de la presión de rotura. Las secciones histológicas teñidas con rojo Picrosirius permitieron medir la curación del tejido fibroso.
RESULTADOS: La videovaginoscopia identificó una diferencia significativa (Test de Fisher p<0,3142) de tejido de granulación en los animales de G-PA (40%) en comparación con los de G-FG (20%). La inspección macroscópica mostró la misma relación en la aparición de tejido de granulación (prueba de Fisher p< 0,1749) con G-PA (50%) y G-FB (20%). La adhesión visceral a la herida de la cúpula vaginal fue estadísticamente significativa (prueba de Fisher p< 0,1749) con G-PA (50%) y G-FG (20%). La presión de rotura (mm Hg) de la prueba de rotura fue similar (p<0,0421) en los animales de G-PA (61,5±19,3) y G-FG (72,5±21,9). La matriz de colágeno de la cicatrización de la bóveda fue similar (p< 0,0231) entre el G-PA (31,63±15) y el G-FG (23,2±13,2).
CONCLUSIÓN: El cierre de la cúpula vaginal utilizando el pegamento de fibrina es un procedimiento seguro y fiable después de la histerectomía abdominal en el modelo de conejo hembra.

Palabras clave: Histerectomía. Adhesivo tisular de fibrina. Vagina. Conejos.

RESUMO

Objetivo: Investigar la eficacia del adhesivo tisular de fibrina y la sutura con hilo de ácido poliglicólico para promover el cierre de la cúpula vaginal en conejos hembra tras una histerectomía abdominal.
METODOS: Veinte hembras de conejo adulto de Nueva Zelanda fueron sometidas a una histerectomía abdominal y se les asignó la sutura de la cúpula vaginal con hilo de ácido poliglicólico (G-PA / n=10) o cola de fibrina (G-FG / n=10). Se realizó un estudio radiológico para identificar dehiscencias o fístulas vesicales o rectales. Se realizó una videovaginoscopia para identificar la presencia de secreciones, abscesos, tejido de granulación o granuloma de tipo cuerpo extraño. Se realizó una prueba de presión de rotura sellada con agua in vitro para identificar la permeabilidad de la sutura. El tejido cicatricial se estudió mediante tinción con rojo picrosirio para medir el tejido fibrótico.
RESULTADOS: La videovaginoscopia mostró una diferencia significativa (prueba de Fisher p<0,3142) en el tejido de granulación en el grupo G-PA (40%) en comparación con el grupo G-FG (20%). El análisis macroscópico mostró la misma relación con el tejido de granulación (prueba de Fisher p< 0,1749) con G-PA (50%) y G-FB (20%). La adherencia visceral a la cúpula vaginal fue estadísticamente significativa (prueba de Fisher p< 0,1749) con G-PA (50%) y G-FG (20%). La presión de ruptura (mmHg) fue similar (p<0,0421) en los animales del grupo G-PA (61,5±19,3) y G-FG (72,5±21,9). La matriz colágena del tejido cicatrizal tuvo resultados similares (p< 0,0231) entre G-PA (31,63±15) y G-FG (23,2±13,2).
CONCLUSIÓN: El cierre de la cúpula vaginal con cola de fibrina es un procedimiento seguro y fiable tras la histerectomía abdominal en conejos hembra.

Descriptores: Histerectomía. Adesivo Tecidual de Fibrina. Vagina. Coelhos.

Introducción

La histerectomía es un procedimiento quirúrgico amplio y se realiza en el 20% al 30% de las mujeres hasta la 6ª década de vida. En los Estados Unidos de América se realizan unas 600.000 histerectomías al año1,2. El Servicio de Salud Pública de Brasil reportó 65.569 histerectomías en Brasil3.

Aunque la tasa de mortalidad es de alrededor del 3%, la tasa de morbilidad postoperatoria puede alcanzar el 42,8%4. Se presentaron con frecuencia secreción vaginal purulenta5,6 o hemorrágica7,8, dolor perineal o abdominal bajo9, quejas urinarias10, dispareunia o manchado postcoital5,10. Estos síntomas se asociaron a problemas relacionados con el manguito vaginal, como hemorragias9, hematomas7,11, celulitis9,12, formación de abscesos9, granulación de tejidos9,13, granulomas9,13 o adherencias viscerales a la cúpula vaginal14. La aparición de estas complicaciones podría estar asociada a la técnica (manguito vaginal abierto o cerrado) o al tipo de sutura del manguito vaginal15.

En definitiva, el manejo quirúrgico adecuado del manguito vaginal debe ser técnicamente sencillo, minimizar el riesgo de infección, dehiscencia y pérdida de sangre, y reducir la frecuencia de complicaciones tardías como la granulación tisular del manguito16. La sutura del manguito vaginal se asoció a tejido de granulación con catgut liso (26%) o catgut crómico (40%). La técnica de no cierre se asoció a adherencias de las vísceras pélvicas (47%)17.

Por otra parte, la cola de fibrina es un adhesivo quirúrgico biológico actual empleado en varios órganos y tejidos, incluidos el útero y la trompa uterina18-21. Se utiliza como material seguro y fiable en procedimientos hemostáticos y de sutura. Al ser un derivado del plasma humano, la fibrina provoca una reacción inflamatoria leve y transitoria y se absorbe por completo en pocos días. Nuestra hipótesis es que el pegamento de fibrina puede lograr sus efectos beneficiosos en la cicatrización inflamatoria de la cúpula vaginal por el deterioro de la formación del tejido de granulación y con la ventaja de prevenir más granulomas.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio es investigar la eficacia de la cola de fibrina en comparación con la sutura de ácido poliglicólico para promover el cierre de la cúpula vaginal de conejo, después de la histerectomía abdominal, y para verificar la respuesta de grado inflamatorio.

Métodos

El protocolo del estudio (#971/00) fue aprobado por el Comité Ético institucional de la Universidad Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil. Todos los procedimientos se ajustaron a las normas del COBEA (Comité Brasileño de Experimentación Animal) y a la Guía para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio.

Los animales y grupos

Se alojaron y mantuvieron en las instalaciones de animales de la Universidad Federal de Río Grande (FURG – RS – Brasil) de acuerdo con las directrices adecuadas. Veinte hembras de 8 meses de edad, conejos albinos de Nueva Zelanda, con un rango de peso de 3,850 a 4,500g fueron distribuidos al azar en el grupo de sutura de ácido poliglicólico (G-PA / n=10) y el grupo de cola de fibrina (G-FG / n=10).

Procedimiento anestésico

Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia general como el siguiente protocolo estándar. Tras seis horas de ayuno para la dieta sólida y cuatro horas para la dieta líquida, los animales recibieron una inyección intramuscular (2ml/Kg) de solución anestésica de cloruro de zolazepam (125mg) y cloruro de tiletamina (125 mg) en 5ml de agua destilada (ZoletilTM, Laboratorio Virbac – São Paulo- Brasil). La analgesia fue proporcionada por inyección intramuscular (0,05mg/Kg) de citrato de fentanilo (FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brasil). Justo después de la inducción anestésica una única dosis intramuscular (200mg/Kg) de cefalotina sódica (Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo Brasil).

Procedimiento quirúrgico de histerectomía abdominal

El animal fue fijado en posición supina y bajo condición aséptica se realizó una laparotomía mediana. Los dos cuernos del útero fueron pinzados y sacados de la cavidad abdominal para exponer los vasos uterinos derecho e izquierdo, los cuales fueron suturados y retirados. La cúpula vaginal se sujetó y el útero se resecó mediante una incisión con bisturí a 0,5 mm del borde superior de la pinza (Figura 1).

En los animales del grupo de sutura (G- PA) los bordes de las capas anterior y posterior de la cúpula vaginal se cerraron mediante cinco suturas interrumpidas de ácido poliglicólico 3.En los animales del grupo de fibrina (G- FG) los bordes de la cúpula vaginal recibieron un suave esparcimiento de 0,25ml de pegamento de fibrina (TissucolTM, Baxter do Brasil – São Paulo – Brasil) que promueve una ligera capa adhesiva entre los bordes anterior y posterior de la cúpula vaginal. Después de siete minutos se retiró la pinza (Figura 3). La pared abdominal aponevrótica fue cerrada por suturas interrumpidas de poliglicólico 3.0 y la piel con una única fila de sutura de nylon 4.0.

Seis semanas de seguimiento

En el período de observación se registró la ocurrencia de fiebre, infección de la incisión o absceso, heces líquidas o rechazos de la comida o del agua de bebida. Cada cinco días se controló el peso. Una vez que se identificó cualquier signo de sufrimiento grave, el veterinario interrumpió la investigación y los animales fueron enviados a la eutanasia.

Estudio radiográfico

En el día 45, bajo anestesia, los animales fueron sometidos a un estudio radiográfico (SiemensTM – Heliophos 4b Com Image – 320mA, 50 Kv – Intensificador de imagen). Se introdujo una sonda Foley (10Fr) en la cavidad vaginal y se infló el balón con 5ml de agua destilada y por el segundo canal se inyectaron 5ml de solución radiopaca de 0,65mg de meglumina yodamina (TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brasil). Las placas de Rayos X de 0,0016s de exposición permitieron identificar disrupción de sutura vaginal de la bóveda o fístulas a la vejiga urinaria o al recto.

Estudio de videovaginoscopia

La videovaginoscopia fue realizada inmediatamente después del estudio radiográfico y utilizando un StorzTM Óptico de 5mm/30o acoplado a la Microcámara SamsungTM Digital Color CCs-212N, fuente de Xenón StorzTM de 300 watts, captura de imágenes y transmisión por Telecan StorzTM para Monitor Sony ColorTM. La vagina fue distendida con 8ml de solución salina y la cúpula vaginal fue examinada para identificar la presencia de, celulitis, formación de abscesos, granulación de tejido o granuloma.

Muestras recogidas y eutanasia

Una incisión en forma de U en la pared abdominal permitió un acceso seguro a la cavidad abdominal y la identificación de eventuales adherencias. Después de la inspección abdominal bruta se resecó suavemente toda la vagina. La eutanasia se realizó mediante inyección intravenosa de cloruro de potasio (2ml) hasta la parada cardiorrespiratoria.

Prueba de estallido del manguito vaginal

La prueba de estallido in vitro se realizó mediante la introducción de una sonda Foley 15Fr de dos vías que se ató en el ostium vaginal por el baloncillo inflado. La segunda vía de la sonda se conectó a un dispositivo en Y. Una rama se conectó a una jeringa de 20 ml (utilizada para inyectar aire) y otra rama se conectó a un manómetro (Welch Allyn TycosTM – USA) para medir la presión intravaginal (mm Hg). Se sumergió la vagina en una solución salina y se aumentó progresivamente la presión mediante la inyección de aire hasta la ruptura de la sutura de la bóveda, identificada por el escape de burbujas de aire. Se registró la presión de rotura.

Procedimiento histológico

Las muestras de vagina se fijaron en solución de formol al 10%, se incrustaron en cera de parafina y se cortaron secciones de 5 µm que se tiñeron con rojo Picrosirius. Se realizaron tres cortes histológicos al azar para todos los grupos a lo largo de la línea de sutura. La evaluación histológica fue realizada por un patólogo independiente que no tenía conocimiento de los grupos experimentales de los que procedían las muestras. Las imágenes se capturaron mediante una cámara de alta resolución de un microscopio óptico CARL ZEISS AxilabTM. Para el análisis de los datos de morfometría se utilizó el programa informático Image Pro Plus versión 4.5TM (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, EE.UU.).

Análisis estadístico

La metodología estadística representó las variables cualitativas mediante la frecuencia absoluta (n), relativa (%) y las variables cuantitativas mediante la media, la desviación estándar (sd) y la mediana. Se adoptó el nivel de significación 0,05 (α < 5%) y se consideraron significativos los niveles descriptivos (p) inferiores a estos valores.

Resultados

El tiempo del procedimiento quirúrgico en la G-PA fue de 22,8 (±3,4) minutos y de 24,6(±4,4) minutos en la G-FG. No fue estadísticamente significativo (test de Fisher p<0,023).

El estudio radiográfico mostró el escape de solución radiopaca a la cavidad abdominal formando un espacio restringido (menos de 0,5 ml) en un animal de G-PA. Esta ocurrencia del 10% no fue estadísticamente significativa.

La videovaginoscopia identificó una diferencia significativa (Test de Fisher p<0,3142) de tejido de granulación en los animales de G-PA (40%) en comparación con el G-FG (20%). La inspección macroscópica mostró la misma relación en la aparición de tejido de granulación (prueba de Fisher p< 0,1749) con G-PA (50%) y G-FB (20%).

No se identificaron abscesos, celulitis ni fístulas en la videovaginoscopia ni en la inspección macroscópica.

La aparición de adherencias viscerales a la herida de la pared abdominal fue similar en los dos grupos, sin diferencias estadísticas (prueba de Fisher p<0,50) con G-PA (30%) y G-FG (20%). Por otra parte, la adhesión visceral a la herida de la cúpula vaginal fue estadísticamente significativa (prueba de Fisher p< 0,1749) con G-PA (50%) y G-FG (20%).

La prueba de estallido in vitro (Figura 4) no mostró diferencias estadísticas (p<0,0421) en los animales de G-PA (61,5±19,3) y G-FG (72,5±21,9).

La matriz de colágeno de la cicatrización de la bóveda (Figura 5) fue similar (p< 0,0231) entre el G-PA (31,63±15) y el G-FG (23,2±13,2).

Discusión

Una breve revisión en los últimos seis años en atención al manejo quirúrgico de la cúpula vaginal después de la histerectomía abdominal total mostró sólo informes en humanos5-15. Todos ellos destacan las relaciones de las técnicas quirúrgicas de cierre de la cúpula con las quejas postoperatorias. No se identificó ningún informe que utilizara un modelo animal.

El principal problema estaba relacionado con dos procedimientos quirúrgicos: apertura o cierre de la cúpula vaginal. Se discutieron las tasas de flujo vaginal5-8, hematomas7,11, disfunción sexual5,10, adherencias viscerales14,16, fiebre e infecciones9, granulación vaginal de la cúpula9,13,14,16 y se propusieron diferentes mejoras en las técnicas quirúrgicas. Las diferentes muestras de pacientes y los materiales de sutura, así como los procedimientos correlacionados, actúan como factor limitante para llegar a un consenso.

Propusimos un modelo animal que pretende promover un modelo estándar que permita un análisis racional y controlado de las múltiples variables implicadas. Para el propósito inicial se probó una comparación de dos procedimientos de cierre.

La histerectomía abdominal total con cierre de cúpula vaginal es más frecuentemente reportada que la técnica de cúpula abierta15,17, probablemente debido al mayor tiempo de operación del procedimiento abierto. Este mayor tiempo de operación para la técnica de cúpula abierta se debe a la necesidad de una cubierta peritoneal y de suturas hemostáticas alrededor del manguito vaginal. En el presente estudio, en ambos grupos no se suturó el peritoneo y no se observaron diferencias significativas (prueba de Fisher p<0,023) en el tiempo de intervención con sutura o adhesivo, aunque el pegamento de fibrina necesitó unos siete minutos para la polimerización total. Las propiedades hemostáticas y adhesivas de la fibrina permitieron evitar la pérdida hemorrágica y al mismo tiempo favorecer el cierre de los bordes de la cúpula.

En el procedimiento de cúpula cerrada la acumulación de líquido pélvico es probablemente el resultado de una mezcla de sangre, líquido linfático y seroso y restos necróticos que se acumulan alrededor de la cúpula vaginal15,22. La reacción orgánica al material de sutura y la isquemia promovida por la sutura continuada o interrumpida deben ser responsables de la principal tasa de restos de necrosis. Así, el adhesivo quirúrgico como la cola de fibrina podría ser un procedimiento eficaz para promover el cierre de la bóveda con menos necrosis al mismo tiempo que promueve la hemostasia. Los resultados de la videovaginoscopia y de la inspección macroscópica confirmaron la menor cantidad de tejido de granulación y de reacción inflamatoria en los animales que se cerraron con cola de fibrina.

La tasa de recolección fue reportada como un rango de 34 a 66% para la operación cerrada y 40% para el procedimiento de manguito abierto y las tasas de infección fueron altas en el procedimiento abierto23,24. La ausencia de abscesos, celulitis o fístulas en ambos grupos comprobó la idoneidad del modelo animal y la realización de la técnica quirúrgica. Sólo un animal del grupo de sutura mostró una fístula con una pequeña acumulación de solución radiopaca en el lado derecho de la cúpula vaginal.

La adhesión visceral a la herida abdominal fue similar en ambos grupos, pero las adhesiones a la cúpula vaginal fueron significativamente altas en el grupo de sutura. La fibrina es un derivado biológico y se asocia a una menor reacción inflamatoria en todos los demás tejidos donde se utilizó. Este debería ser el papel clave en la menor formación de adherencias.

Como se dijo antes, en los últimos seis años no había informes de modelos animales para el cierre de la cúpula uterina. El modelo animal descrito aquí parecía factible y pertinente para futuros estudios. Por lo menos, estos resultados sugieren que la fibrina fue eficaz para promover el cierre de la cúpula vaginal con una menor aparición de flujo vaginal, menos tejido de granulación y con una resistencia similar a la de una sutura poliglicólica interrumpida. El procedimiento podría considerarse como un procedimiento experimental para futuras investigaciones sobre el cierre de la cúpula uterina de las mujeres, principalmente en la histerectomía vaginal.

Conclusión

El cierre de la cúpula vaginal utilizando el pegamento de fibrina es un procedimiento seguro y fiable después de la histerectomía abdominal en el modelo de conejo hembra.

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Correspondencia:
Henri Chaplin Rivoire
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Recibido: 11 de agosto de 2008
Revisión: 14 de octubre de 2008
Aceptada: 18 de noviembre de 2008
Conflicto de intereses: ninguno
Fuente financiera: CAPES

Cómo citar este artículo
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. Adhesivo de fibrina y la síntesis de la cúpula vaginal en hembras histerectomizadas. Acta Cir Bras. 2009 Jan-Feb;24(1). Disponible en URL: http://www.scielo.br/acb
1 Investigación realizada en la División de Técnica Quirúrgica del Departamento de Cirugía de la Universidad Federal de Río Grande (FURG) y en el Programa de Posgrado en Cirugía y Experimentación de la División de Técnica Operatoria y Cirugía Experimental del Departamento de Cirugía de la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil.