La amitriptilina, el segundo antidepresivo inventado junto a la imipramina, está indicada en muchas afecciones psiquiátricas así como en algunos trastornos orgánicos. El fármaco actúa aumentando la disponibilidad de monoaminas en las hendiduras postsinápticas del sistema nervioso central. Durante mucho tiempo se ha sospechado que la amitriptilina tiene un potencial abusivo basándose en unos pocos informes de casos, y los informes añaden pruebas a favor de la hipótesis. Este informe de caso aporta dicho material al ámbito de la evidencia y discute los probables mecanismos por los que los pacientes pasan a abusar y ser adictos al fármaco. El artículo también argumenta cuestiones asociadas a la dispensación del fármaco que podrían elevar el riesgo de uso indebido del mismo, especialmente en países en los que no se aplica una legislación estricta sobre la accesibilidad de los medicamentos prescritos.1. IntroducciónLa amitriptilina es un antidepresivo tricíclico y se utiliza para tratar la depresión, los trastornos de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el insomnio, los trastornos somatomorfos, el trastorno disfórico premenstrual, la enuresis nocturna, la migraña y el dolor neuropático . Bloquea la recaptación de norepinefrina y serotonina y, por tanto, aumenta la disponibilidad de estos neurotransmisores en el sistema nervioso central (SNC). La dosis máxima diaria de amitriptilina es de 300 mg, y se administra en dosis divididas para prevenir/minimizar los efectos adversos. El fármaco tiene una acción antagonista en los receptores histamínicos-1, alfa-1-adrenérgicos y colinérgicos muscarínicos. Estas propiedades antiadrenérgicas y antimuscarínicas provocan los molestos efectos adversos (hipotensión, taquicardia, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, sequedad de boca, disfunción sexual) del fármaco. La amitriptilina también bloquea los canales de sodio sensibles al voltaje en el corazón y el cerebro. Los efectos secundarios, la toxicidad y la letalidad en caso de sobredosis, el riesgo de pasar a un estado maníaco en individuos predispuestos y la invención de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), otra clase de antidepresivos con un mejor perfil de seguridad, han hecho de la amitriptilina un medicamento menos preferible. Sin embargo, el fármaco sigue teniendo su papel como tratamiento de segunda línea para la depresión y las afecciones no psiquiátricas . La amitriptilina también reduce el umbral de las convulsiones y, por tanto, en dosis más altas o en caso de intoxicación, la amitriptilina provoca convulsiones. Aunque en general se considera que el fármaco no posee propiedades abusivas o adictivas, hay algunos informes de casos que sugieren que la amitriptilina puede ejercer tales efectos en individuos susceptibles, es decir, en pacientes con antecedentes de abuso de otra sustancia psicoactiva. Historia del casoUn hombre de 39 años, casado y padre de dos hijos, videógrafo de profesión, y que recibía tratamiento para la diabetes mellitus (DM) de tipo II, fue admitido en un hospital de división (Chankanai, Jaffna) en el norte de Sri Lanka, ya que fue encontrado inconsciente y sufriendo ataques de convulsiones. El paciente fue trasladado al Hospital Universitario de Jaffna, ya que sus ataques de convulsiones no pudieron ser controlados con el tratamiento administrado en el hospital de división. El paciente fue ingresado inmediatamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se le diagnosticó un estado epiléptico y se le anestesió para controlar sus crisis. En las siete horas siguientes, el paciente tuvo 12 episodios de convulsiones. Su electroencefalograma (EEG) y la tomografía computarizada (TC) sin contraste del cerebro, el líquido cefalorraquídeo, las enzimas hepáticas, los electrolitos séricos, la glucemia aleatoria y otros productos bioquímicos de rutina estaban dentro de los límites normales. Su electrocardiograma (ECG) mostraba taquicardia sinusal. Se solicitó la opinión de un equipo de neurología, que se mostró favorable al diagnóstico de epilepsia. La esposa del paciente aportó una historia que aclaró aún más el cuadro clínico.En consecuencia, el paciente consumía regularmente alcohol desde hacía muchos años. Un día, consultó a un cirujano del sector privado al presentar un único episodio de hematemesis. El cirujano le indicó el motivo del problema y le aconsejó la abstinencia total de alcohol. El cirujano también le recetó una dosis baja de alprazolam (0,5 mg nocte) para ayudarle a dormir sin alcohol. Al cabo de un año, el paciente fue presentado de nuevo al cirujano por su familia con una queja diferente: «uso incontrolado de alprazolam». En ese momento, el cirujano remitió al paciente a un psiquiatra. El psiquiatra aconsejó al paciente que dejara de tomar alprazolam y empezó a tratarlo con 25 mg de amitriptilina, que debía tomar por la noche, con el fin de apoyar sus problemas de sueño. En la visita posterior, el paciente se quejaba de que dormía mal, y la dosis de amitriptilina se aumentó gradualmente a 75 mg nocte. El paciente se sintió mejor con esa dosis y dejó de visitar al psiquiatra.Desde entonces, el paciente comenzó una especie de automedicación. Aumentó gradualmente la dosis de amitriptilina a 250-300 mg por la noche, ya que necesitaba más comprimidos para tener una buena calidad de sueño, y utilizaba 100-250 mg durante el día para evitar la disforia y la inquietud que experimentaba en ausencia de amitriptilina. No podía controlar la toma de amitriptilina en dosis excesivas a pesar de sus efectos secundarios habituales, que incluyen el estreñimiento. Además, de vez en cuando, se daba un atracón de amitriptilina cuando quería experimentar un «subidón» en su estado de ánimo. En tales circunstancias, el número de comprimidos llegaba incluso a 25-30 por ocasión (625-750 mg). Estos atracones se asociaban a uno o dos ataques de convulsiones, por los que él o su familia no buscaban atención médica. Durante el último año, el paciente desarrolló un deterioro progresivo de su funcionalidad, y se hizo dependiente de la amitriptilina. El día del ingreso, el paciente ingirió unos 30 comprimidos alrededor de las 15 horas. Al cabo de dos días, se le retiró la anestesia y se observó al paciente por la posibilidad de que volvieran a aparecer ataques de convulsiones durante las siguientes horas. No se observaron más convulsiones; sin embargo, se le encontró continuamente confuso. A continuación, el paciente fue trasladado a un centro médico de hospitalización. En la sala médica, el paciente pronto se volvió agitado, demasiado hablador, eufórico, desinhibido y dormía mal. Se hizo el diagnóstico de manía delirante o delirio hiperactivo como resultado del efecto tardío de la intoxicación por amitriptilina, y entonces se le empezó a administrar dosis efectivas de haloperidol y quetiapina. Sus síntomas respondieron bien al haloperidol 6 mg tds y a la quetiapina 100 mg nocte. Después de la recuperación, el paciente fue evaluado para la posibilidad de depresión subyacente, estados de ansiedad, comportamiento suicida y cualquier otra morbilidad psiquiátrica, y todos fueron negativos. Sin embargo, cumplía los criterios de dependencia de la amitriptilina. A petición de la familia, se llevó el paquete de medicamentos para su inspección, y se descubrió que contenía unos 500 comprimidos de amitriptilina de 25 mg de potencia.Tras dos semanas de tratamiento con quetiapina 200 mg nocte, recibió el alta hospitalaria, se inscribió en un programa de abstinencia para la dependencia de la amitriptilina, se le enseñaron medidas de higiene del sueño y terapia de ritmo social interpersonal con el objetivo de ayudar a su sueño rutinario y otras actividades cotidianas, se le apoyó para que volviera a dedicarse a su profesión y practicara ejercicio físico con regularidad, y se le hizo un seguimiento asertivo para vigilar y prevenir recaídas.3DiscusiónLos pacientes tratados con amitriptilina a largo plazo pueden presentar un síndrome de interrupción al retirar el fármaco. Este síndrome suele manifestarse como síntomas gripales (escalofríos, mialgias, cefaleas, náuseas, sudoración excesiva), insomnio, ensoñación excesiva y, ocasionalmente, trastornos del movimiento, manía y arritmia cardíaca. Sin embargo, los síntomas de este paciente no encajaban en este grupo de síntomas. El diagnóstico de dependencia de la amitriptilina se hizo porque la paciente mostraba rasgos de dependencia al fármaco (tolerancia, síntomas de abstinencia, ansia de consumo, continuación y negligencia del deber), y estaban presentes durante un período de más de un año.Los rasgos de dependencia se clasifican en dos clases: psicológicos y fisiológicos. Aunque la paciente presentaba estos dos tipos de síntomas, los psicológicos superaban a los fisiológicos. Este caso arroja luz sobre la cuestión que se plantea desde hace tiempo a los científicos de si la amitriptilina tiene un potencial de abuso y dependencia. Las propiedades abusivas y adictivas de la amitriptilina pueden deberse a sus efectos euforizantes y sedantes, similares a los del alcohol, y a su efecto (psico)estimulante, como se desprende de la necesidad de este paciente de tener «subidones» que se «satisfacían» con atracones (sobredosis) del fármaco. Richelson sostiene que los efectos anticolinérgicos y antihistamínicos de los tricíclicos terciarios pueden subyacer a su responsabilidad abusiva. Por lo tanto, podría argumentarse que las propiedades antihistamínicas y anticolinérgicas de la amitriptilina actúan de forma sinérgica, dando lugar a su tendencia al abuso. Sin embargo, hay estudios de casos que divulgan que las propiedades antihistamínicas y anticolinérgicas de los fármacos pueden dar lugar a efectos estimulantes, eufóricos y/o psicodélicos que podrían llevar a los usuarios a abusar de estos fármacos . Estos artículos sugieren que las propiedades estimulantes y eufóricas de la amitriptilina pueden ser la base del probable mecanismo por el que el fármaco provoca adicción y dependencia.La otra preocupación importante que destaca el caso es que las personas con trastornos por consumo de sustancias podrían tener un mayor riesgo de dependencia de la amitriptilina. Los psiquiatras y otros médicos que utilizan la amitriptilina en su práctica deben ser prudentes y vigilar este riesgo a largo plazo del fármaco. Además, este caso revela un área deficiente de prescripción de medicamentos y de libre acceso a los mismos que es muy frecuente en Sri Lanka y puede serlo también en otros países, donde no hay legislaciones estrictas que regulen la compra de medicamentos prescritos. El paciente compró la medicación con una antigua receta que le hizo su psiquiatra hace un año y medio. El caso apoya el argumento de que debería haber un protocolo estricto para acceder a los medicamentos recetados.4Conclusiones(1) La amitriptilina puede provocar un síndrome de dependencia en personas vulnerables(2) Debe aplicarse un protocolo claro a la hora de dispensar medicamentos de la farmacia a los pacientesConflictos de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses ni reciben financiación de ninguna empresa farmacéutica.AgradecimientosLos autores agradecen el apoyo del Dr. Kumanan Thirunavukkarasu (Profesor de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Jaffna, Sri Lanka), que hizo valiosas aportaciones y editó el manuscrito.