Tabla II.

¿Cuál es el enfoque diagnóstico inicial adecuado para identificar la enfermedad subyacente específica?

Las respuestas a las siguientes preguntas clave pueden orientar la evaluación y el manejo de los pacientes con disfagia.

• 1. ¿Hay síntomas de disfunción orofaríngea? La disfagia orofaríngea debe sospecharse en pacientes que se quejan de cualquiera de los siguientes síntomas: (1) Dificultad para iniciar la deglución, (2) regurgitación nasofaríngea, (3) asfixia y tos al tragar, y (4) sensación de que queda material residual en la faringe después de tragar. Si alguno de estos síntomas es prominente, la evaluación de la disfunción orofaríngea puede preceder a las pruebas de los trastornos esofágicos. La videofluoroscopia, en la que se realiza una grabación en movimiento de las degluciones con suspensiones de bario y materiales recubiertos de bario, es una técnica excelente para evaluar la función orofaríngea. Dependiendo del síntoma predominante, los pacientes con disfagia orofaríngea pueden requerir la evaluación de un neurólogo u otorrinolaringólogo.

• 2. ¿La disfagia es para alimentos sólidos, líquidos o ambos? Las enfermedades de la mucosa esofágica y las enfermedades compresivas extrínsecas causan disfagia al estrechar la luz del esófago. Por lo general, estos estrechamientos no restringen el paso de los líquidos y, en consecuencia, estas enfermedades suelen causar disfagia sólo para los alimentos sólidos. La disfagia tanto para los sólidos como para los líquidos sugiere un trastorno de la motilidad esofágica, especialmente la acalasia. En la acalasia, no hay peristaltismo en el cuerpo del esófago para propulsar el material ingerido, y hay una contracción persistente del esfínter esofágico inferior, que provoca una obstrucción mecánica completa del esófago distal.

• 3. ¿Dónde percibe el paciente que se pega el material ingerido? Los pacientes con disfagia debida a una lesión que estrecha la luz esofágica suelen percibir que el material ingerido se pega a nivel de la lesión o por encima de ella. Es muy raro que los pacientes perciban que el material tragado se pega a un nivel sustancialmente inferior al de la obstrucción. Por lo tanto, una historia de que la comida se pega por encima de la muesca supraesternal tiene poco valor para localizar la obstrucción, ya que esta sensación podría ser causada por una lesión situada en cualquier lugar desde la faringe hasta el esófago más distal. Sin embargo, si el paciente localiza la obstrucción en un punto por debajo de la escotadura supraesternal, es muy probable que la disfagia se deba a un trastorno esofágico.

• 4. ¿La disfagia es intermitente o progresiva? Un anillo de la mucosa esofágica inferior (Schatzki) suele provocar una disfagia intermitente y no progresiva. En cambio, las estenosis esofágicas suelen causar una disfagia que progresa en frecuencia y gravedad. Las estenosis benignas suelen progresar lentamente (durante un periodo de meses a años) y se asocian a una mínima pérdida de peso. Las estenosis esofágicas malignas suelen causar una disfagia que progresa rápidamente (durante un período de semanas a meses) con una pérdida de peso considerable.

• 5. ¿Existen antecedentes de acidez estomacal crónica? La acidez es el síntoma cardinal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y una historia de acidez crónica sugiere que la disfagia podría deberse a una esofagitis por reflujo o a una estenosis esofágica péptica. Sin embargo, la acidez no es específica de la ERGE, y los pacientes con acalasia o esofagitis eosinofílica también experimentan este síntoma con frecuencia.

• 6. ¿Ha tomado el paciente medicamentos susceptibles de causar esofagitis en pastillas? Una serie de medicamentos tomados en forma de píldora son potencialmente cáusticos para el esófago y pueden causar ulceración con formación de estenosis si tienen un contacto prolongado con la mucosa esofágica. Entre las causas más comunes de esofagitis por pastillas se encuentran ciertos antibióticos (por ejemplo, doxiciclina), preparados de cloruro potásico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), preparados de quinidina y alendronato.

• 7. ¿Hay antecedentes de trastornos del tejido conectivo? Los trastornos del tejido conectivo, como la esclerodermia, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, suelen estar asociados a la dismotilidad esofágica.

• 8. ¿Está el paciente inmunodeprimido? La esofagitis infecciosa se produce con frecuencia en pacientes cuyo sistema inmunitario se ha visto gravemente comprometido por una infección con el virus de la inmunodeficiencia humana, por una neoplasia avanzada o por un trasplante de órganos con la administración de potentes fármacos inmunosupresores. La mayoría de las infecciones esofágicas están causadas por uno o una combinación de sólo tres organismos: cándida, citomegalovirus y virus del herpes simple. La odinofagia (dolor al tragar) suele ser el síntoma predominante en los pacientes con esofagitis infecciosa, pero la mayoría de los pacientes experimentan también disfagia.

• 9. ¿Existen antecedentes de visitas a urgencias por impactación de alimentos? Aunque prácticamente cualquiera de las enfermedades de la mucosa esofágica y extrínsecas enumeradas en la Tabla II puede complicarse con la impactación de alimentos, esta complicación es especialmente característica de la esofagitis eosinofílica. Además, los pacientes con esofagitis eosinofílica suelen tener antecedentes de enfermedades atópicas como asma, eczema y rinitis alérgica.

Evaluación endoscópica

Se recomienda la evaluación endoscópica para prácticamente todos los pacientes con disfagia que se sospecha de origen esofágico para: (1) establecer o confirmar un diagnóstico, (2) buscar evidencias de esofagitis, (3) excluir malignidad, y (4) implementar una terapia cuando sea apropiado (por ejemplo, dilatación esofágica).

El endoscopista puede obtener muestras de biopsia de lesiones esofágicas que pueden establecer el diagnóstico de neoplasias o infecciones específicas. La endoscopia ha desplazado en gran medida la ingestión de bario para la evaluación inicial de la disfagia, y la ingestión de bario no es necesaria en absoluto en la mayoría de los pacientes con disfagia. Sin embargo, el trago de bario puede ser útil en ciertas situaciones, especialmente cuando se intenta delinear las relaciones anatómicas entre el esófago y los órganos circundantes.

Examen endoscópico

Puede no revelar anomalías en pacientes con disfagia. El papel de la dilatación esofágica empírica para tales pacientes es debatido. Varios informes han alegado que esta práctica puede ser beneficiosa. Sin embargo, los limitados estudios clínicos prospectivos no han demostrado un beneficio claro de la dilatación empírica, y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal no aboga por esta práctica. No obstante, la dilatación esofágica empírica sigue siendo una práctica clínica común entre los gastroenterólogos de la comunidad.

¿Cuál es el enfoque diagnóstico si esta evaluación inicial no logra identificar la causa?

La manometría esofágica generalmente se considera la prueba de referencia para diagnosticar trastornos de la motilidad esofágica como la acalasia. Normalmente, la endoscopia es la primera prueba diagnóstica para los pacientes con disfagia, y la manometría esofágica se realiza para confirmar la impresión endoscópica de que existe un trastorno de la motilidad, o si la endoscopia no revela anomalías mucosas/mecánicas que expliquen la disfagia.

¿Cuál es la evidencia?

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