Informes de autopsia

De los pacientes a los que se les practicó la autopsia, el NCEPOD recibió informes, completos o parciales, sobre el 59% (85/144) y no fue posible identificar la fuente de uno de ellos. La tabla 79 muestra que el 90% (76/84) fueron ordenados por un médico forense y el 10% (8/84) tras el consentimiento de los familiares.

Historia clínica
Todos los informes de autopsias consentidas contenían una historia clínica, mientras que el 86% (65/76) de los informes forenses lo hacían. Estos fueron calificados como satisfactorios o buenos en el 74% (54/73) y todos los 18 informes insatisfactorios correspondieron a casos forenses.

Un tercio de los casos insatisfactorios se clasificaron así porque no mencionaron
el procedimiento de endoscopia pre-mortem o la inserción de una sonda de alimentación PEG (incluso en
casos en los que también se mencionaba en la descripción externa). Tampoco se anotaron importantes infecciones peri-mortem documentadas, como el SARM y Clostridium difficile. El resto de historias insatisfactorias eran telegráficas y demasiado breves.

La ausencia de una historia clínica en los informes de autopsia es una queja de larga data en los informes del NCEPOD, en particular en los informes de autopsias forenses. En 2001, una proporción similar tampoco contaba con dichos antecedentes. Esto va en contra de las directrices establecidas y más recientes de los informes de autopsia, pero a los patólogos no les ayuda la instrucción dada por muchos médicos forenses de omitir las historias clínicas en los informes. Una de las razones que se aducen es que el patólogo puede cometer fácilmente un simple error de transcripción o interpretación de los hechos, como la fecha de una operación. Esto puede llevar a los familiares, si buscan fundamento para una queja contra un hospital o un clínico, a poner en duda el resto del informe y plantear otras cuestiones, a menudo irrelevantes. Los familiares reciben y estudian cada vez más los informes de autopsia, por lo que la cuestión de cuántos detalles incluir sobre lo que puede haber sido una situación clínica muy complicada requiere una mayor consideración.
Descripción del aspecto externo (volver al principio)
La mayoría de las descripciones externas de los cadáveres (89%, 67/75) fueron calificadas como buenas o satisfactorias. Los ocho casos insatisfactorios se marcaron como tales porque las descripciones estaban ausentes, eran superficiales o no mencionaban un tubo PEG o un stent.

El 43% (36/83) de los informes no indicaron la altura del paciente y el 51% (42/83) omitieron el peso. Se trata de las mismas proporciones que las observadas en 20013. Muchos tanatorios, anecdóticamente, todavía no disponen de básculas corporales -aunque todos tienen medidas de varilla para la altura- y esta persistente omisión priva a los informes de detalles significativos, sobre todo cuando se trata de un grupo
de pacientes que están, por definición, desnutridos (es decir, candidatos a la inserción de una PEG).

Descripciones generales de los órganos y las áreas de operación (volver al principio)
Todas las autopsias, excepto 10, fueron procedimientos estándar completos, en los que se examinaron todas las cavidades corporales.
En nueve casos, no se abrió la cabeza, y en un caso no se inspeccionó el tórax,
por lo que la autopsia se centró en el abdomen. Esto no es necesariamente una cuestión crítica, ya que el propósito de la autopsia es responder a las preguntas relacionadas con una muerte y si, por ejemplo, el paciente está mentalmente alerta y neurológicamente normal hasta el momento de la muerte,
poco se gana generalmente con el examen del cerebro.

Todas las guías de autopsia indican que los pesos de los órganos deben incluirse en los informes.
La justificación no es tanto la utilidad intrínseca de los pesos de los órganos, que aparte del del corazón, no es necesariamente alta. Se trata de un marcador sustitutivo de la calidad, en el sentido de que si se presentan los pesos
, los órganos deben haber sido inspeccionados en cierta medida. Excluyendo las autopsias limitadas, como se ha indicado anteriormente, no se pesaron uno o más órganos en el 9% (7/75) de los casos. Se trata de una proporción más elevada que la observada en 20012.

El 13% (11/82) de las descripciones de los órganos internos eran inaceptablemente pobres, principalmente a causa
de la excesiva brevedad.

Hitopatología en autopsias (volver al principio)
La toma de muestras histológicas en autopsias es ahora un tema aún más polémico que hasta ahora, con las repercusiones bien publicitadas de la toma de órganos por parte de los patólogos en los hospitales de Bristol6
y Alder Hey7 sin el conocimiento de los familiares de los niños fallecidos.
En las autopsias consentidas, la toma de muestras de tejido se acuerda explícitamente en casi todos los casos,
mientras que en las autopsias forenses es cuestión de acuerdo entre el forense y el patólogo. Las normas de los médicos forenses9 que rigen la toma de tejidos no son precisas, y el efecto neto es una enorme variación entre las 127 jurisdicciones forenses de Inglaterra & Gales; el rango es de casi cero al 100% de los casos con toma de muestras de tejidos. Muchos jueces de instrucción prohíben expresamente la toma de muestras histológicas a menos que sea absolutamente necesario para determinar la causa de la muerte o que se trate de un caso de sospecha de asesinato ilegal. Esta falta de normalización debería cambiar con la presunta reforma del sistema forense – véase más adelante.

El Real Colegio de Patólogos indica que la mejor práctica implica la toma sistemática de muestras histológicas en todos los casos, pero la situación es compleja: la necesidad y posterior utilidad depende de las cuestiones reales que plantee una muerte. Un ejemplo es la muerte por peritonitis tras la perforación de una úlcera gástrica o duodenal benigna previamente documentada, en la que la histopatología de la autopsia proporciona información adicional limitada sobre la secuencia de acontecimientos que condujeron a la muerte. Sin embargo, hay que subrayar que los informes de autopsia de mayor calidad sólo pueden proceder de observaciones repetidas y de un conocimiento profundo de la histopatología de la autopsia, lo que a su vez exige un muestreo regular y sistemático de los tejidos.

n/a = no disponible

En sólo tres autopsias se conservaron órganos enteros (Tabla 80), pero no existe una base de datos actual con la que comparar esta cifra.

En dos informes no estaba claro si se habían tomado o no muestras histológicas, y sólo en el 37% (31/83) de los casos evaluables se realizó histología. En realidad, este porcentaje es más elevado que el del 28% señalado en el informe de 2001, pero la muestra global es más pequeña. Se devolvió un informe histológico al NCEPOD en el 77% (24/31) de los casos en los que se realizó la histología. En términos de
calidad, es decir, de utilidad para explicar las circunstancias de la muerte, 21 fueron buenos
o satisfactorios y tres (13%) insatisfactorios. En estos últimos fueron:

¿La falta de muestreo histológico restó calidad a la autopsia en los casos no muestreados? Los asesores consideraron que así fue en el 24% (12/49) de los casos.

Las estadísticas nacionales sobre el cáncer gastrointestinal no están bien servidas por este enfoque no investigativo.

Como se comentará más adelante, se trata de una causa de muerte errónea (la cirrosis debería estar en la parte 1) y de un mal uso del término cardiopatía isquémica.

Resumen clínico-patológico (volver al principio)

Punto clave

Casi la mitad de los informes de autopsia (44%) tenían un resumen clínico-patológico deficiente, o no lo tenían.

Aunque es fundamental que una autopsia y un informe sistemáticos sean esenciales para identificar y considerar todos los aspectos de una muerte en la que ha habido incertidumbre, en las directrices4 se hace cada vez más hincapié en que la construcción de un resumen clínico-patológico general, que contenga todas las características esenciales de un caso, es una parte esencial de un informe de autopsia. El resumen está ahí para responder (si es posible) a las preguntas que plantea una muerte,
de forma más descriptiva que la formulación necesariamente comprimida de las líneas de certificación de la muerte estándar de la ONS.

En esta muestra, la proporción de informes de autopsia que incluían dicho resumen era la misma (63%, 53/84) que la comunicada en 20012. De éstos, el 11% (6/53) fueron calificados como insatisfactorios, lo que hace un total del 44% (37/84) de informes que no tenían un resumen clínico-patológico o uno insatisfactorio. Además de los ejemplos citados más arriba y más abajo, otros resúmenes deficientes incluían la falta de discusión sobre la importancia de un stent de colon que evidentemente se había movido después de su inserción y la contribución de la CPRE en la causa de la sepsis mortal del árbol biliar.

Formulación de la causa de la muerte de las ONS (volver al principio)

Punto clave

Descripción de la secuencia de la causa de la muerte (es decir.es decir, el certificado de defunción) por parte de los patólogos no era coherente con los datos clínicos y patológicos en un tercio de los casos.

Un lamento constante de la Oficina de Estadísticas Nacionales10 es la mala calidad de la construcción y cumplimentación del Certificado Médico de Causa de Muerte (MCCD). Esto se refiere no sólo a las enfermedades reales indicadas (aunque el Ministerio del Interior considera que alrededor del 30% de los certificados de defunción son significativamente incorrectos a este respecto7), sino también a la representación lógica de los estados de la enfermedad y la secuencia, terminando con la principal patología clínica como la línea más baja
de la «Parte 1» del MCCD. La «Parte 2» del MCCD debe incluir sólo las enfermedades adicionales que contribuyeron a la muerte o al momento de la misma, pero no la enfermedad principal que provocó la muerte. Las enfermedades que figuran en la «Parte 2» no se incluyen en las tabulaciones anuales de la ONS sobre las causas de muerte en el país. Por lo tanto, colocar la enfermedad principal en esta parte distorsiona inevitablemente la apreciación estadística de la carga de la enfermedad.

En las autopsias consentidas, el MCCD ya ha sido completado y registrado en el momento de la autopsia. En las autopsias forenses, el patólogo está redactando de hecho el certificado de defunción, ya que el forense tomará su formulación (a veces modificada por una investigación) y la copiará en el certificado de defunción.

Todos los informes de autopsia, excepto cinco, incluían una formulación estándar ONS, y se trataba de
autopsias consentidas en las que no es necesario incluir una causa de muerte ONS si el resumen clínico-patológico ya ha discutido las circunstancias de la muerte. Sin embargo, las directrices4 sí recomiendan la formulación en todos los informes de autopsia, en parte porque debería concentrar la mente del patólogo en lo que realmente ocurrió.

El 13% (10/76) de las causas de muerte evaluables estaban incorrectamente estructuradas (Tabla 81), y el
34% (29/85) fueron consideradas por el panel como que no reflejaban correctamente las circunstancias reales
de la muerte según los informes de autopsia.

Los siguientes casos prácticos ilustran ejemplos típicos de MCCD incorrectamente cumplimentados.

El carcinoma fue obviamente el mayor determinante de la enfermedad final del paciente y de su muerte. Mejor sería:

Cardiopatía isquémica.

La mención de la intervención quirúrgica y su fecha cumple con las directrices actualizadas sobre la formulación del MCCD, pero la no inclusión de la que fue la principal causa real de la muerte -el carcinoma- es extraña. Mejor sería:

La cardiopatía isquémica (si las estenosis de las arterias coronarias del 60-70% eran significativamente obstructivas) quizás contribuyó al momento de la muerte, pero no fue la causa fundamental.

La miastenia gravis no fue mencionada, sin embargo debe haber sido la principal enfermedad subyacente que provocó la muerte del paciente; la cardiopatía isquémica debería estar en la parte 2 como contribuyente al momento de la muerte. Por lo tanto, en nuestra opinión, el certificado debería decir:

Mejor hubiera sido:

La causa fundamental de la muerte fue el gran tiroides, no la embolia pulmonar.

No se mencionó la causa subyacente del absceso del conducto hepático -la enfermedad de cálculos biliares- ni se habló del papel de la CPRE en el desarrollo de un absceso y de una sepsis mortal. Mejor hubiera sido:

Estos ejemplos demuestran una tendencia consistente a lo largo de los informes de autopsia estudiados de esta muestra, y en la observación general de los informes de autopsia por parte del panel de revisión, de escoger una patología fácilmente observable como la causa de la muerte, en lugar de considerar más profundamente la contribución relativa de todas las patologías y procedimientos que resultaron en la muerte. En una población de edad avanzada, una alta proporción de pacientes tiene un grado de enfermedad arterial coronaria que, según las circunstancias, podría ser consistente con la causa de un paro cardíaco agudo o una arritmia. Pero las verdaderas causas de la muerte suelen estar en otra parte, y esta práctica refleja la pereza de los patólogos. Contribuye a desdibujar las estadísticas nacionales sobre la causa de la muerte, con un énfasis excesivo en las enfermedades cardiovasculares comunes y una infrarrepresentación
de las múltiples patologías necesariamente más complicadas que se encuentran en una población de edad avanzada.

Mención del procedimiento endoscópico en el informe de autopsia
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Sólo el 18% (15/85) de los informes de autopsia mencionaron el procedimiento en la formulación de la causa de la muerte. Las directrices actualizadas4 indican que las intervenciones pre-mortem relevantes deben ser enumeradas y fechadas en la causa de la muerte, pero no hay claridad sobre lo que constituye una intervención relevante. ¿Una sonda de alimentación PEG que no ha causado ninguna complicación directa (por ejemplo, peritonitis) cuenta como procedimiento mencionable, en contraste con un stent que perfora una víscera, que evidentemente sí lo es? El NCEPOD considera que sí.

Calidad general del examen y del informe de autopsia
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Tomando en consideración todos los aspectos de los informes de autopsia, los asesores juzgaron que
el 71% (60/85) de los informes eran de satisfactorios a excelentes (Tabla 82). El pequeño número
de informes inaceptables indicaba las circunstancias en las que los patólogos podían verse expuestos a la crítica de un organismo profesional por producir un trabajo de bajo nivel, poco informativo e incorrecto.

La distribución de las puntuaciones de calidad es muy similar a la observada en los recientes informes del NCEPOD1 2.

Resumen de los informes de autopsia disponibles (volver al principio)
La mayoría de las críticas de los asesores a los informes de autopsia son repeticiones conocidas de informes anteriores:

Lo que resulta especialmente llamativo de esta revisión es el escaso número de casos a los que realmente se les realizó una autopsia. El 27% (442/1.654) de las muertes se comunicaron a un forense, que sólo aceptó el 31% (131/416) de ellas para un examen más profundo, y otro 0,8% (13/1.654) de los casos dio lugar a una autopsia consentida.

Las categorías de muertes que deben notificarse a un forense no están establecidas en la ley, pero en general se acuerda que se aplican los siguientes principios11 :

Siguiendo estos criterios, una mayor proporción de las muertes de esta muestra deberían haber
sido notificadas a un médico forense; la tasa más baja de remisión se dio entre los pacientes endoscopiados por los médicos (sólo el 22%). Es responsabilidad de los médicos, que pueden ser criticados por la atención que prestan a un paciente, informar al forense de una muerte bajo su cuidado si ésta está relacionada con un procedimiento que él ha realizado. Las anomalías del sistema actual deberían abordarse en la reforma del «Servicio de Certificación de Muertes y Forenses» que se discute más adelante.

Los informes anteriores del NCEPOD no han considerado esta cuestión ya que no se solicitaron los datos sobre las tasas de notificación. Es posible que se produzca un aumento de las notificaciones y una mayor investigación de las muertes tras los procedimientos si las recomendaciones de la revisión de los sistemas forenses y de certificación de muertes se convierten en una práctica real.

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