Wenn ein Krankenhausarzt einem Patienten mit Fieber unbekannter Herkunft (FUO) begegnet, sollte der erste Schritt der gleiche sein wie bei jedem anderen rätselhaften Patienten: Nach Hinweisen in der Krankengeschichte und anderen Symptomen suchen, sagte Jennifer Hanrahan, DO, außerordentliche Professorin für Medizin an der Case Western Reserve University in Cleveland, während einer Sitzung auf der Hospital Medicine 2014 in Las Vegas im März.

Fieber als Folge einer Infektion geht oft mit Nachtschweiß und Gewichtsverlust einher, selbst wenn der Patient Appetit hat. Diese Symptome treten bei Patienten, deren Fieber eine rheumatologische Ursache hat, in der Regel nicht auf; stattdessen treten bei ihnen eher Arthralgien, Myalgien und Müdigkeit auf. Fiebernde Krebspatienten hingegen können Nachtschweiß und Gewichtsverlust haben, aber sie haben auch eher Schmerzen und Appetitlosigkeit, sagte sie.

„Diese einfachen Unterscheidungen und ein paar andere Faustregeln können bei der FUO-Diagnose sehr hilfreich sein“, so Dr. Hanrahan.

Klassische FUO

Es gibt 4 Arten von FUO, sagte Dr. Hanrahan: klassisch, mit dem Gesundheitswesen assoziiert, HIV-bezogen und immundefizient.

Klassische FUO bedeutet, dass die Temperatur bei mindestens drei Gelegenheiten über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen oder bei einem Krankenhausaufenthalt von mehr als drei Tagen höher als 38 °C ist. Sie wird in der Regel durch eine Infektion, ein Neoplasma, eine Bindegewebserkrankung oder eine andere oder unbekannte Ursache verursacht, sagte sie.

Interessant ist, dass die Ursache der klassischen FUO je nach Alter variiert, wobei bei Patienten unter 65 Jahren in etwa 50 % der Fälle eine Infektion die Ursache ist. Bis zu 30 % der Patienten, die jünger als 50 Jahre sind, haben Fieber, dessen Ursache nie entdeckt wird, fügte sie hinzu.

Wenn ein Patient mindestens 65 Jahre alt ist, sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass das Fieber durch eine Infektion verursacht wurde, auf unter 25 %, sagte Dr. Hanrahan. In dieser Altersgruppe ist die temporale Arteriitis in 30 % der Fälle die Ursache und in 12 % der Fälle ein Neoplasma. Etwa 8 % dieser Patienten haben Fieber, das unerkannt bleibt.

„Bei älteren Patienten sollte man immer an eine temporale Arteriitis denken“, sagte sie. „Dies ist die am häufigsten übersehene Diagnose in dieser Altersgruppe.“

Zu den häufigen infektiösen Ursachen der klassischen FUO in allen Altersgruppen gehören subakute Endokarditis, intraabdominale oder Beckenabszesse, Tuberkulose, Typhus und Epstein-Barr-Virus. Seltenere infektiöse Ursachen sind Toxoplasmose, Histoplasmose, Brucellose, Trichinose und die Whipple-Krankheit, sagte sie.

Patienten können auch reisebedingte Infektionen wie Leishmaniose oder Q-Fieber haben oder an genetischen Krankheiten wie dem TNF-Rezeptor-assoziierten periodischen Syndrom (TRAPS) leiden, das in Irland häufiger vorkommt, so Dr. Hanrahan.

Gebräuchliche entzündliche/autoimmune Ursachen für Fieber sind Morbus Still im Erwachsenenalter, systemischer Lupus erythematodes und Polyarteritis nodosa. Die Krebsarten, die sich als FUO präsentieren, sind in der Regel Lymphome, Nierenzellkrebs, Leukämie, Dickdarmkrebs, Hepatome oder Tumore des zentralen Nervensystems, die im vorderen Hypothalamus lokalisiert sind, sagte sie.

Andere FUO-Ursachen

FUOs im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen zeichnen sich durch ein Fieber aus, das bei der Aufnahme nicht vorhanden ist, aber, wenn es einmal vorhanden ist, mindestens drei Tage lang über 38°C anhält. Die Diagnose wird häufig anhand der Krankenakte und der Anamnese gestellt, die sich „wesentlich von der klassischen FUO unterscheidet“, so Dr. Hanrahan. Kürzlich durchgeführte Eingriffe, Geräte, Medikamente oder venöse Thromboembolien sollten als Ursache in Betracht gezogen werden.

HIV-bedingte FUO ist gekennzeichnet durch eine bestätigte HIV-Infektion und ein Fieber, das ambulant länger als drei Wochen oder stationär länger als drei Tage andauert. Die CD4-Zellzahl ist am hilfreichsten bei der Bestimmung der wahrscheinlichen Ursache, die häufig eine Infektion, ein Malignom, ein Medikamentenfieber oder ein entzündliches Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) ist, sagte sie.

FUO bei einem immungeschwächten Patienten ist auch durch Fieber von mehr als 38°C über 3 Tage sowie durch negative Kulturen nach 48 Stunden gekennzeichnet. Die Ursache ist in den meisten Fällen eine Infektion, obwohl die Ätiologie nur in etwa der Hälfte der Fälle festgestellt wird, so Dr. Hanrahan.

„Infektionen bei diesen Patienten können lebensbedrohlich sein, und das Tempo der Abklärung ist schneller als bei anderen Arten von FUO“, sagte Dr. Hanrahan. „Dies ist die eine Art von Patienten mit FUO, bei der der Einsatz von empirischen Antibiotika notwendig sein kann.“

Postoperatives und medikamentenbedingtes Fieber

Im Krankenhaus tritt Fieber am häufigsten bei Patienten auf der Intensivstation, nach chirurgischen Eingriffen und bei Patienten mit neurologischen Problemen, mit früheren Transfusionen oder mit zugrundeliegenden bösartigen Erkrankungen oder Immundefekten auf, so Dr. Hanrahan.

Postoperatives Fieber kann durch das Trauma der Operation, durch Medikamente, Blutgerinnsel, Transfusionen und natürlich durch Infektionen verursacht werden, sagte sie. Andere Ursachen können ein Herzinfarkt, eine Bauchspeicheldrüsenentzündung, Alkoholentzug oder eine Grunderkrankung wie HIV sein. „Denken Sie daran, dass die nicht vorhersagen, ob es sich um eine virale oder bakterielle Infektion handelt“, sagte Dr. Hanrahan.

Drogenfieber kommt bei Krankenhauspatienten sehr häufig vor, ist aber schwer zu diagnostizieren. „Es ist eine Ausschlussdiagnose“, sagte sie. Zu den Hinweisen gehört, dass der Patient weniger krank aussieht, als man erwarten würde, dass er Fieber von 38,9°C bis 40°C hat und dass er eine relative Bradykardie aufweist, wenn das Fieber höher als 38,9°C ist. In 5 bis 10 % der Fälle hat der Patient einen makulopapulösen Ausschlag, der, wenn vorhanden, das Arzneimittelfieber zur offensichtlichen Diagnose macht, so Dr. Hanrahan.

Gebräuchliche Medikamente, die Fieber auslösen können, sind Antibiotika, insbesondere Beta-Lactame und Sulfonamide, Schlafmittel, Medikamente gegen Krampfanfälle, Stuhlweichmacher, Diuretika, Blutdrucksenker, Antidepressiva, Antiarrhythmika und NSAR. Wenn kein Ausschlag vorhanden ist, verschwindet das Fieber in der Regel innerhalb von 72 Stunden nach Absetzen des Medikaments. Wenn es einen Ausschlag gibt, kann er das Fieber über 3 Tage nach der Medikation hinaus verlängern, sagte sie.

Laborbefunde, die darauf hinweisen, dass das Fieber von der Medikation herrührt, umfassen eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen mit Linksverschiebung, leicht erhöhte Leberfunktionstestergebnisse, eine sehr hohe Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und eine niedriggradige Eosinophilie, fügte sie hinzu.

Die Diagnose stellen

Die Diagnose von Fieber unbekannter Herkunft ist per definitionem schwierig. „Ihre besten Werkzeuge sind Anamnese, Anamnese, Anamnese, sorgfältige Überprüfung der Krankenakte, Anamnese, körperliche Untersuchung und Anamnese“, sagte Dr. Hanrahan.

Die Anamneseerhebung sollte sowohl die Frage nach der vorliegenden Krankheit als auch nach der medizinischen Vorgeschichte des Patienten und seiner Familie, einschließlich HIV und sexuell übertragbarer Infektionen, beinhalten; Fragen nach Reisen, Medikamenten und dem Umgang mit Haustieren und Tieren; Fragen nach Hobbys und Beruf; und Fragen nach früheren Operationen und invasiven Eingriffen, sagte sie.

Zu den ersten diagnostischen Tests gehören ein komplettes Blutbild mit Differentialblutbild, Leberfunktionstests, ein grundlegendes Stoffwechselpanel, eine Urinanalyse, ESR/C-reaktives Protein und Ferritin, Röntgenaufnahmen der Brust und/oder ein CT-Scan, Blutkulturen, ein CT des Abdomens und des Beckens und eine HIV-Serologie, sagte sie.

„Sie sollten Tests auf der Grundlage von Anomalien bei der körperlichen Untersuchung oder Hinweisen in der Krankengeschichte des Patienten durchführen“, sagte Dr. Hanrahan. „Wenn die anfängliche Anamnese, die Untersuchung und die Basisuntersuchung keine Diagnose ergeben, sollten Sie weitere Fragen stellen.“

Die Antworten auf diese Fragen können zusammen mit der anfänglichen Bewertung und der Überprüfung der Laborbefunde darauf hinweisen, dass noch mehr Tests erforderlich sind. Zu diesem Zeitpunkt werden häufig ein transthorakales/transösophageales Echokardiogramm, serologische Tests für Infektionen und/oder eine Serologie für Autoimmunerkrankungen durchgeführt, sagte sie.

„Diese Menge an Tests kann einen langen Weg gehen. Viele Fieberursachen können ohne invasive Tests diagnostiziert werden, indem man die Anamnese und die Laboranomalien überprüft“, so Dr. Hanrahan. „Werfen Sie nicht gleich alles an die Wand, um zu sehen, was hängen bleibt.“

Erinnern Sie sich auch daran, dass, wenn ein Patient klinisch stabil ist und nach sorgfältiger Überprüfung keine Ursache für das Fieber gefunden wurde, es angemessen ist, ihn oder sie zur Beobachtung in die ambulante Umgebung zu entlassen, fügte sie hinzu.

„Generell gilt: Je länger das Fieber ohne Diagnose anhält, desto unwahrscheinlicher ist es, dass eine Diagnose gestellt wird“, sagte sie.