INTRODUCTION

Herzinsuffizienz (HF) ist ein wichtiges Thema im öffentlichen Gesundheitswesen.1 In den Industrieländern sind etwa 2 % der erwachsenen Bevölkerung von dieser Krankheit betroffen, wobei die Prävalenz mit dem Alter exponentiell zunimmt. In der Bevölkerung unter 50 Jahren liegt die Prävalenz unter 1 %, verdoppelt sich jedoch mit jedem Jahrzehnt und übersteigt bei den über 75-Jährigen 8 %.2 In Spanien ist die große Zahl der HF-Patienten im Wesentlichen auf die fortschreitende Bevölkerungsalterung zurückzuführen. Im Zeitraum zwischen der Volkszählung 1991 und dem 1. Januar 2012 ist die spanische Bevölkerung im Alter von 65 Jahren und älter von 5 370 252 auf 8 029 674 Einwohner angewachsen, was einem Anstieg von 50 % entspricht. Darüber hinaus stieg die Lebenserwartung von 1991 bis 2011 bei den 65- bis 76-Jährigen um mehr als 2 Jahre und bei den 77- bis 87-Jährigen um 1 bis 2 Jahre an.3,4 Obwohl es an endgültigen empirischen Beweisen mangelt, kann man davon ausgehen, dass die Fortschritte bei der Behandlung ischämischer Herzerkrankungen und die verbesserte Blutdruckkontrolle die Sterblichkeit erfolgreich gesenkt haben, auch wenn die Überlebenden eine linksventrikuläre Dysfunktion und HF haben können.5

Die Gesamtauswirkungen der HF werden durch ihre ungünstige mittelfristige Prognose verstärkt, die derjenigen der häufigsten Neubildungen ähnelt.6,7 Die Sterblichkeit aufgrund von HF hat sich kaum verändert, obwohl sie in der Untergruppe der Patienten mit HF mit eingeschränkter systolischer Funktion, die in den letzten Jahrzehnten von einer verbesserten Prognose durch pharmakologische und nicht-pharmakologische Interventionen profitiert haben, gesunken zu sein scheint.6

Darüber hinaus führt HF zu einem enormen Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen. In der Vergangenheit war HF für 3 bis 5 % der Krankenhauseinweisungen in Spanien verantwortlich und ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte bei Patienten im Alter von über 65 Jahren.7,8 Schätzungen zufolge entfallen 2 % der Gesundheitsausgaben in den Industrieländern auf HF, und in den letzten 10 Jahren hat sich kein offensichtlicher Trend zu einem Rückgang der Einweisungen wegen HF abgezeichnet. HF reagiert jedoch sehr empfindlich“ auf die Behandlung in der Gemeinde. Mehrere Disease-Management-Programme für die außerklinische Behandlung von HF, bei denen die Krankenpflege die Hauptrolle spielt, haben sich als effizient erwiesen, um die Zahl der Einweisungen zu verringern.

Die vorliegende Studie zielt darauf ab, die wichtigsten epidemiologischen Aspekte der HF, über die in den letzten 20 Jahren in Spanien berichtet wurde, zu überprüfen – eine Aufgabe, die eine nicht unerhebliche Herausforderung darstellt. Die Hauptschwierigkeit besteht darin, dass es nur wenige bevölkerungsweite Studien und qualitativ hochwertige Register für HF gibt. In Spanien stammen die Daten über die Prävalenz von HF und die damit verbundenen Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten hauptsächlich aus regionalen Studien, deren Ergebnisse und Schätzungen nicht immer auf die Allgemeinbevölkerung extrapoliert werden können. Außerdem beziehen sich die meisten Studien auf die Krankenhausbevölkerung, was eine Verzerrung zur Folge hat, da nur Patienten mit den schwersten Symptomen ins Krankenhaus kommen. Tatsächlich sind etwa 50 % der Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von weniger als 30 % asymptomatisch oder haben nur wenige Symptome.9 Wie weiter unten beschrieben, kehrt sich das Problem in der außerklinischen Umgebung um, da die Beschränkungen einer klinischen Diagnose von HF zu einer Fehldiagnoserate von etwa 50 % führen.10

INZIDENZ UND PRÄVENTION VON HERZSCHWACHSENHEITEN IN SPANIEN

Die Inzidenz ist definiert als die Anzahl der neuen Fälle einer Krankheit, die in einer bestimmten Population in einem bestimmten Zeitraum auftreten. In Spanien gibt es nur eine Studie zur Inzidenz von HF.11 Diese Studie wurde in der Bevölkerung von Puerto Real, einer Provinzstadt im Südwesten des Landes, durchgeführt und analysierte die Bevölkerung, die älter als 14 Jahre war (267 231 Einwohner) und zwischen 2000 und 2007 beim spanischen Nationalen Gesundheitsdienst registriert war. Die Diagnose von HF wurde anhand der klinischen Framingham-Kriterien gestellt. Die Inzidenz betrug 2,96/1000 Personenjahre im Jahr 2000 und 3,90/1000 Personenjahre im Jahr 2007. Diese Zahlen unterscheiden sich im Wesentlichen nicht von denen der Framingham-Studie, die in den 1980er Jahren in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurde und eine Inzidenz von 4,7/1000 Personen pro Jahr in der Bevölkerung über 45 Jahren ergab.12 Neuere europäische Studien, wie die in Rotterdam13 und Hillingdon14 , berichteten, dass die Inzidenz von HF mit dem Alter zunimmt. In der letztgenannten Studie betrug die Inzidenz 1,4 (pro 1000 Personenjahre) im Alter von 50 bis 59 Jahren, 3,1 im Alter von 60 bis 64 Jahren, 5,4 im Alter von 65 bis 69 Jahren, 11,7 im Alter von 70 bis 74 Jahren und 17,0 bei Personen im Alter von 75 Jahren oder älter.14 Bis zum Alter von 75 Jahren war die Inzidenz von HF bei Männern höher; nach 75 Jahren war sie bei beiden Geschlechtern ähnlich, bevor sie bei älteren Frauen (Alter>85 Jahre) höher wurde.

Prävalenz der Herzinsuffizienz

Die Prävalenz quantifiziert den Anteil der Personen in einer bestimmten Population mit einer bestimmten Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt oder über einen bestimmten Zeitraum. Prävalenzstudien sind Querschnittsstudien und können bevölkerungsbasiert oder regionenbasiert sein. Bevölkerungsbezogene Studien erfordern ein repräsentatives nationales Register und beträchtliche Investitionen, weshalb in der Praxis eher regionsbezogene Studien durchgeführt werden.

In Spanien wurden nur zwei bevölkerungsbezogene Studien zur Prävalenz von HF durchgeführt: die PRICE-Studie (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) und die EPISERVE-Studie (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Die Daten der PRICE-Studie stammen aus 15 Zentren in 9 spanischen autonomen Gemeinschaften, die ohne vorher festgelegte Randomisierungskriterien ausgewählt wurden (die Zentren erfüllten die erforderlichen Merkmale und nahmen freiwillig teil). Nach dem Zufallsprinzip wurden 2703 Personen, die älter als 45 Jahre waren, zur Teilnahme eingeladen, und 66 % nahmen sie an. Die Diagnose HF wurde in der Primärversorgung (PC) anhand der Framingham-Kriterien vermutet und von Kardiologen bestätigt, wenn echokardiografisch signifikante organische oder funktionelle Anomalien festgestellt wurden. Bei Anwendung dieser Kriterien betrug die Prävalenz von HF 6,8 % und war bei Männern und Frauen ähnlich. Nach Alter aufgeschlüsselt lag die Prävalenz von HF bei 1,3 % im Alter von 45 bis 54 Jahren, bei 5,5 % im Alter von 55 bis 64 Jahren, bei 8 % im Alter von 65 bis 75 Jahren und bei 16,1 % im Alter von >75 Jahren.15

EPISERVE umfasste 507 Forscher aus Regionen in ganz Spanien (außer La Rioja), die ambulante Kliniken für PC, Kardiologie und Innere Medizin besuchten. Es wurden 2534 Patienten untersucht (5 pro Forscher), und die HF wurde anhand der Framingham-Kriterien definiert. Die Prävalenz lag bei 4,7 %.16

Ähnliche Zahlen wurden in anderen regionalen Studien in Spanien ermittelt. In Asturien lag die Prävalenz im Jahr 2001 bei 5 %17; in Zaragoza beschrieben Gallego-Catalán et al. 1994 eine Prävalenz von 6,3 % bei Patienten über 65 Jahren: 4,5 % im Alter von 65 bis 74 Jahren und 8,5 % im Alter von >5 Jahren.18 In diesen beiden regionalen Studien basierte die Diagnose von HF allein auf den Framingham-Kriterien. Daher wäre zu erwarten, dass die von PRICE gemeldeten Zahlen, bei denen genauere Kriterien angewandt wurden, niedriger sind als die in diesen regionalen Studien. Diese Diskrepanz könnte durch die Einschränkungen von PRICE erklärt werden (Auswahlverzerrung der teilnehmenden Zentren und keine Daten über 34 % der ausgewählten Teilnehmer).

Andere regionale Prävalenzstudien basieren auf computergestützten Registern, die Diagnosen anhand von ICD-Kriterien (International Classification of Disease) kodieren. Die Prävalenzdaten in diesen Registern sind deutlich niedriger: Eine in Lérida durchgeführte Studie (veröffentlicht 2011) meldete eine Prävalenz von 1 % bei Patienten des spanischen Nationalen Gesundheitsdienstes, die älter als 14 Jahre waren,19 und eine andere Studie, die im gleichen Zeitraum in Madrid durchgeführt wurde, meldete eine Prävalenz von 0.69 %.20

Um diese Zahlen zu kontextualisieren, wurde in einer gut konzipierten Studie in den Vereinigten Staaten, die 2003 veröffentlicht wurde, eine Gesamt-HF-Prävalenz von 2,2 % gemeldet, mit einem deutlichen Anstieg von 0,7 % bei Personen im Alter von 45 bis 54 Jahren auf 8,4 % bei den über 75-Jährigen.21 In Europa basierten zwei wichtige Studien zur HF-Diagnose auf der Summe von klinischen Kriterien und echokardiografischen Befunden, wie in den klinischen Praxisleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen.1 Eine dieser Studien, die in Glasgow durchgeführt wurde, berichtete über eine Gesamtprävalenz von 1,5 %.8 Die andere Studie, die in Rotterdam durchgeführt wurde und die Bevölkerung über 55 Jahre (Mittelwert, 74 Jahre) einschloss, berichtete über eine Prävalenz von 1 % bei 55 bis 65 Jahren, 4 % bei 65 bis 74 Jahren, 9,7 % bei 75 bis 84 Jahren und 17,4 % bei 85 Jahren oder älter.14

Insgesamt ist die in spanischen Studien berichtete Prävalenz von HF höher (etwa um das Zweifache) als die in anderen westlichen Ländern beschriebenen Prävalenzzahlen. Obwohl einige Autoren glauben, dass diese Diskrepanz einen realen Unterschied widerspiegeln und auf Unterschiede zwischen den untersuchten Populationen zurückzuführen sein könnte, halten wir es für wahrscheinlicher, dass die Zahlen aufgrund der methodischen Besonderheiten der verschiedenen Studien voneinander abweichen. Wie bereits erwähnt, beruht die Teilnahme an spanischen bevölkerungsbezogenen Studien auf praktischen Erwägungen oder auf Freiwilligkeit, was auf eine „positive“ Verzerrung der Auswahl schließen lässt.

Andere epidemiologische Studien, insbesondere diejenigen, die niedrigere Prävalenzzahlen melden, verwendeten Register, die ICD-9- oder ICD-10-Codes verwenden, und stützten sich im Wesentlichen auf den Mindestgrunddatensatz für Krankenhausentlassungen, der in Spanien seit 1992 obligatorisch ist. Die Aussagekraft dieser Register hängt von einer genauen Kodierung ab. Mehrere Autoren haben über eine große interinstitutionelle Variabilität und einen Mangel an Zuverlässigkeit bei den in den Verwaltungsregistern erfassten HF-Diagnosen berichtet.22,23 Die Datenabfrage wird natürlich durch die Qualität der gespeicherten Daten eingeschränkt. Daher sollte jede epidemiologische Studie zur HF, die sich auf Verwaltungsregister stützt, die Qualität der Daten durch eine unabhängige Prüfung sowie durch Interobserver- und Intraobserver-Korrelationsstudien zur Datenkodierung und -extraktion validieren.

Wir schließen diesen Überblick über Studien zur Inzidenz und Prävalenz der HF in Spanien mit dem Hinweis auf ihre Seltenheit und die Diskrepanzen zwischen ihren Ergebnissen und denen der Nachbarländer, die sich teilweise durch methodische Mängel erklären lassen. In den Worten von Dr. Alonso-Pulpón: „the jury is still out“ über spanische HF-Studien.24 Um verlässliche Informationen über die Situation in Spanien zu erhalten, sind angemessen konzipierte bevölkerungsbezogene Studien erforderlich, die aktuelle HF-Diagnosekriterien verwenden.

DEMOGRAPHISCHE UND KLINISCHE MERKMALE VON PATIENTEN MIT HERZSCHWACHSEN IN SPANIEN

Trotz der Diskrepanzen bei der gemeldeten Inzidenz und Prävalenz von HF hat diese Krankheit eindeutig erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung in Spanien. Aus diesem Grund ist die Erforschung der Ursachen von HF und ihrer Risikofaktoren, des klinischen Profils, der Begleiterkrankungen usw. wichtig, um geeignete Präventions- und Behandlungsstrategien zu planen. Aufgrund der umweltbedingten, ernährungsbedingten und kulturellen Besonderheiten eines mediterranen Landes wie Spanien können sich die Risikofaktoren und der klinische Verlauf von Patienten mit HF in diesem Land von denen in anderen westlichen Ländern unterscheiden.25

Zahlreiche Register, von denen einige umfangreiche Patientenstichproben umfassen, liefern wichtige Informationen über die klinischen Merkmale von Patienten mit HF in Spanien. Die Ergebnisse der letzten 20 Jahre aus den wichtigsten Registern sind in der Tabelle zusammengefasst.

Die Analyse dieser Daten zeigt, dass es zwei deutlich unterschiedliche klinische Profile gibt, die im spanischen Gesundheitssystem mit dem Ort verbunden sind, an dem die Patienten betreut werden. Die von den kardiologischen Diensten betreuten Patienten, die systematisch im BADAPIC26 -Register erfasst werden, sind jünger, überwiegend männlich und haben in der Regel eine eingeschränkte systolische Funktion (zwei Drittel der Patienten). In dieser Gruppe ist die vorherrschende Ursache der Herzerkrankung ischämisch, und die Symptome sind schwerer. Im Gegensatz dazu sind die in CARDIOPRES27, GALICAP28 und in der Studie von Galindo Ortego et al.29 erfassten Patienten mit HF in PC älter (Durchschnittsalter typischerweise >70 Jahre), mit einem höheren Anteil an Frauen. Die Patienten haben häufig eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck, Fettleibigkeit und anderen kardiovaskulären Risikofaktoren und weisen eine größere Anzahl von Begleiterkrankungen auf, wie Nierenversagen und Vorhofflimmern. Die meisten haben eine erhaltene systolische Funktion, obwohl echokardiographische Untersuchungen bei PC nicht systematisch durchgeführt werden. Die häufigste Ätiologie der Herzerkrankung war eine hypertensive Kardiopathie, und im Allgemeinen waren die Symptome leicht oder mittelschwer.

Zwei Studien, EPISERVE30 und INCA31, umfassen Populationen, die sowohl in der Kardiologie als auch in PC- und internistischen Diensten behandelt werden; diese Patienten weisen Merkmale auf, die in der Mitte zwischen denen der beiden zuvor beschriebenen Profile liegen.

Im Großen und Ganzen ähnelt das Profil der PC-Patienten dem der bevölkerungsbasierten Studien, während die von Kardiologen behandelten Patienten eher den Serien von Patienten ähneln, die in ein Krankenhaus eingewiesen wurden, und denjenigen, die in klinische Studien zur HF aufgenommen wurden.

Bezeichnenderweise weist das BADAPIC-Register der HF-Patienten, die von Kardiologen behandelt wurden, den höchsten Prozentsatz an Patienten auf, die sich echokardiographischen Untersuchungen unterzogen haben, obwohl es die älteste Veröffentlichung ist. Diese Praxis erhöht die Diagnosesicherheit und erleichtert die Erkennung von HF mit erhaltener oder verminderter systolischer Funktion, was für die Wahl des richtigen therapeutischen Ansatzes entscheidend ist. In der BADAPIC-Studie wurden die Ausgangscharakteristika von Patienten über 70 Jahren mit erhaltener Funktion mit denen von Patienten mit systolischer Dysfunktion verglichen. In der Gruppe mit erhaltener systolischer Funktion waren mehr Frauen vertreten (53 % gegenüber 34 %), und die häufigste Ursache war Bluthochdruck (62 %). Im Gegensatz dazu waren in der Gruppe mit eingeschränkter systolischer Funktion die häufigsten Risikofaktoren Hyperlipidämie und Rauchen, und die häufigste Ursache der HF war Ischämie (62 %). Ein weiteres interessantes Datum ist die Anzahl der Einweisungen in die jeweiligen Gruppen: 62 % der Patienten mit eingeschränkter systolischer Funktion waren zuvor in ein Krankenhaus eingewiesen worden, verglichen mit 40 % der Patienten mit erhaltener systolischer Funktion (P

Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz

Der natürliche Verlauf der HF ist von Dekompensationen geprägt, die in der Regel einen Krankenhausaufenthalt erfordern und tendenziell einem bimodalen Muster folgen, mit häufigeren Spitzen nach der Diagnose (30 % der Wiedereinweisungen bei HF) und im Endstadium der Krankheit (50 % der Wiedereinweisungen).32 In Spanien, wie auch in anderen Industrieländern, ist HF die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte bei Personen über 65 Jahren.7 Eine direkte Folge ist die finanzielle Belastung des spanischen Gesundheitswesens. Im Jahr 1997 berichteten Antoñanzas et al.33 , dass sich die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung für HF in Spanien auf 1,8 % bis 3,1 % des gesamten öffentlichen Gesundheitsbudgets beliefen und dass 73 % dieser Ausgaben auf die stationäre Versorgung entfielen. Diese Daten wurden in Studien in anderen Industrieländern bestätigt.34

Studien über die Hospitalisierungsraten bei Herzinsuffizienz und ihre Grenzen

Zwischen 1980 und 1993 nahmen die Einweisungen wegen HF um 71 % zu, und die Hospitalisierungsrate aufgrund von HF stieg um 47 % (von 348/100 000 im Jahr 1980 auf 511/100 000 im Jahr 1993). Dieser Anstieg beschränkte sich im Wesentlichen auf Patienten über 65 Jahre, und es wurden mehr Frauen ins Krankenhaus eingeliefert. Infolgedessen gab es 1993 in Spanien fast 80 000 Krankenhauseinweisungen wegen HF.7 In der Folge zeigten Boix Martínez et al.35 , dass die Zahl der Entlassungen wegen HF in nur drei Jahren (von 1997 bis 1999) bei Männern von 25 000 auf 40 000 und bei Frauen von 30 000 auf 45 000 anstieg. Regionale Studien spiegeln ebenfalls eine steigende Tendenz bei den Einweisungen wegen HF wider: In Katalonien stieg die absolute Zahl der Einweisungen wegen HF von 1735 im Jahr 1989 auf 6072 im Jahr 1994 – ein relativer Anstieg von 250 %36; in Andalusien stieg die absolute Zahl der Einweisungen wegen HF bei Patienten über 45 Jahren von 4345 (1848 Männer und 2497 Frauen) im Jahr 1990 auf 10 153 (4488 Männer und 5665 Frauen) im Jahr 2000 – ein relativer Anstieg von 230 %; dieser Anstieg war bei Patienten über 65 Jahren stärker ausgeprägt.37

Seit 2003 sammelt das spanische Nationale Institut für Statistik Daten über Krankenhauseinweisungen mit der Hauptdiagnose HF. Von 2003 bis 2011 stieg die Zahl der Einweisungen wegen HF bei Patienten über 65 Jahren um 26 %, während die Bevölkerung über 65 Jahren um 13 % wuchs.38 Mit anderen Worten: Der Anstieg der Einweisungen wegen HF in der älteren Bevölkerung war um das Zweifache größer als das Bevölkerungswachstum.

Obwohl die Daten über den progressiven Anstieg der Einweisungen wegen HF in Spanien in den letzten 30 Jahren konsistent sind, sollten diese Zahlen aufgrund der methodischen Besonderheiten der Studien mit Vorsicht interpretiert werden.5,39 Die Einweisungsraten für HF werden aus Krankenhausdatenbanken wie dem Minimum Basic Data Set gewonnen. Obwohl sich die Genauigkeit und Qualität des Kodierungssystems verbessert hat, gibt es nach wie vor bemerkenswerte Einschränkungen. Die Berichte über HF-Patienten enthalten häufig andere Diagnosen – z. B. den auslösenden Faktor, die Ausgangskardiomyopathie oder Komorbiditäten -, die je nach den von der für die Kodierung zuständigen Person angewandten Kriterien mit der Hauptdiagnose verwechselt werden können. Darüber hinaus hat jedes Krankenhaus unterschiedliche Aufnahmekriterien, und die Aufnahmen für HF sind auf die Kardiologie, die innere Medizin, die Geriatrie und die Notaufnahme verteilt, was die Standardisierung der Entlassungsdiagnosen weiter erschwert. Darüber hinaus wird die Kodierung bei einem komplexen Syndrom wie HF durch mehrdeutige Kriterien für die Zuweisung von Kodes erschwert. In den klassischen ICD-9- und ICD-10-Systemen, die in den meisten Zentren verwendet werden, gibt es mehrere Kodes und Beschreibungen für HF-Diagnosen, und die Kodierung kann interpretationsbedürftig sein. Mehrere Autoren haben eine beachtliche interinstitutionelle Variabilität und einen Mangel an Zuverlässigkeit bei HF-Diagnosen aufgezeigt, die in Verwaltungsregistern erfasst werden.22,23 All diese Faktoren wirken sich offensichtlich auf die Abfrage und Auswertung der Ergebnisse des Minimum Basic Data Set aus.5,24

Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz: Clinical Characteristics, Triggering Factors, Presentation and Mean Hospital Stay

In einer bevölkerungsbasierten Studie, die von Frigola et al.25 in Katalonien durchgeführt wurde, wurden Daten aus dem Minimum Basic Data Set verwendet, um die Häufigkeit der Einweisung von Patienten mit Herzinsuffizienz zu schätzen, die in Ambulanzen betreut wurden. Während der dreijährigen Nachbeobachtungszeit mussten 9,5 % der Patienten aus kardiovaskulären Gründen in ein Krankenhaus eingewiesen werden – weniger als erwartet.2,5 Dieses Ergebnis scheint eine ungenaue Diagnose von HF bei PC widerzuspiegeln, wenn die Diagnose – wie in der Studie von Frigola et al. – nicht auf objektiven Diagnosekriterien wie denen der European Society of Cardiology beruht.1,5,10 Im Gegensatz dazu wurden 37 % der eingewiesenen Patienten (deren HF-Diagnose zuverlässiger ist) erneut eingewiesen, was die von Desai und Stevenson32 im Jahr 2012 festgestellte Tendenz zur Häufung von Einweisungen im Anfangs- und Endstadium der HF bestätigt. Als unabhängige Prädiktoren für eine Krankenhauseinweisung identifizierten diese Autoren eine chronische Nierenerkrankung (Odds Ratio =1,82), eine ischämische Herzerkrankung (OR=1,79), einen Diabetes mellitus (OR=1,51) und eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (OR=1,39).25

Viele der klinischen Ausgangscharakteristika von Patienten, die wegen dekompensierter HF eingewiesen werden, ähneln offensichtlich denen von ambulanten Patienten. Allerdings sind eingewiesene Patienten in der Regel älter (70 % sind älter als 70 Jahre) und weisen eine größere Anzahl von Begleiterkrankungen (62 %) und eine fortgeschrittenere NYHA-Funktionsklasse (NYHA III-IV bei 60 % der Patienten) auf als ambulante Patienten.40

Die EAHFE-Studie (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), die 944 Patienten umfasste, die in den Notaufnahmen von 10 spanischen Tertiärkliniken behandelt wurden, untersuchte geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Präsentation und den Merkmalen von Patienten mit akuter HF. Frauen waren älter (79,7 vs. 75,6 Jahre bei Männern) und wiesen eine höhere Prävalenz von Bluthochdruck (83 % vs. 75 %), Herzklappenerkrankungen (23 % vs. 18 %) und Demenz (7,4 % vs. 2,5 %) auf, während bei Männern ischämische Herzerkrankungen (27 % vs. 43 %), Rauchen (4,4 % vs. 19 %), chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (14 % vs. 29 %) und chronische Lebererkrankungen (1,2 % vs. 4,3 %) häufiger auftraten. Diastolische Funktionsstörungen traten häufiger bei Frauen (49 % gegenüber 28 %) und systolische Funktionsstörungen häufiger bei Männern (51 % gegenüber 72 %) auf.41

Entlassungen bei Patienten mit HF sind in der Regel auf Dekompensationen zurückzuführen. Formiga et al.42 nannten Infektionen (meist Atemwegsinfektionen bei 29 % der Patienten), Herzrhythmusstörungen (22 %), Anämie (16 %) und mangelnde Therapietreue (12 %) als auslösende Faktoren für Dekompensationen.42 Bemerkenswert ist, dass die meisten dieser Faktoren vorhersehbar sind und durch eine angemessene Nachsorge der Patienten korrigiert werden können, was den Erfolg der ambulanten HF-Behandlungseinheiten bei der Verhinderung von Einweisungen erklären könnte. Die häufigsten Symptome bei Patienten, die wegen HF ins Krankenhaus eingewiesen wurden, waren Dyspnoe (96 %), Ödeme (53 %), Brustschmerzen (24 %) und Oligurie (20 %).

Rund 30 % dieser Patienten werden aus den Notaufnahmen und nicht aus anderen Abteilungen entlassen.43 Etwa 38 % der Krankenhauseinweisungen erfolgen in der Kardiologie und 62 % in der Inneren Medizin oder Geriatrie. Wie bereits im Zusammenhang mit der ambulanten Behandlung von HF erwähnt, sind Patienten, die außerhalb der Kardiologie behandelt werden, älter (im Durchschnitt 5 Jahre), haben einen höheren Frauenanteil und weisen eine größere Anzahl von Begleiterkrankungen auf – insbesondere Demenz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Schlaganfall und periphere Arterienerkrankung.44

Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts bei HF beträgt in den jüngsten Studien etwa 9 (5) Tage.25 Zu den Prädiktoren für einen längeren Krankenhausaufenthalt gehören das weibliche Geschlecht und eine schlechtere Funktionsklasse bei der klinischen Vorstellung.45

In-Hospital-Mortalität bei Einweisungen wegen Herzinsuffizienz

Obwohl Episoden dekompensierter HF als relativ harmlos gelten, ist die In-Hospital-Mortalität bei Patienten, die wegen HF eingewiesen werden, höher als bei Patienten, die wegen Entitäten mit einem schlechteren „Ruf“ wie akuten Koronarsyndromen eingewiesen werden. Die genauen Zahlen hängen natürlich von den Merkmalen der untersuchten Stichprobe ab. Hermida et al.46 analysierten Patienten, die wegen HF in internistische Einrichtungen eingewiesen wurden, und stellten fest, dass 9,5 % während der Einweisung starben; Bei geriatrischen Patienten – die älter waren, eine größere Anzahl von Begleiterkrankungen aufwiesen und eine schlechtere Funktionsklasse hatten – berichteten Formiga et al.47, dass 11 % starben. In der letztgenannten Studie waren die Variablen, die unabhängig voneinander mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden waren, ein Kreatininwert von mehr als 200 μmol/l, das Vorhandensein eines Ödems der unteren Gliedmaßen und eine geringe funktionelle Kapazität.

In einer Studie, in der die Einweisungen wegen HF in alle Einrichtungen des Krankenhauses Vall d’Hebron im Jahr 2002 analysiert wurden, betrug die Sterblichkeit im Krankenhaus 6,4 % und stieg auf 46 %, wenn die Gesamtsterblichkeit von der Einweisung bis 18 Monate nach der Entlassung quantifiziert wurde. In dieser Studie waren ein Alter von mehr als 75 Jahren, eine schlechtere Funktionsklasse, eine biventrikuläre Insuffizienz und Komorbiditäten unabhängige Prädiktoren für den Tod nach 18 Monaten.40 Andere Autoren berichten, dass ein niedriger Blutdruck bei der Aufnahme im Vergleich zu höheren Blutdruckwerten unabhängig mit einer höheren Sterblichkeit und einem Anstieg der Wiederaufnahme verbunden ist.48

Herzinsuffizienz als Todesursache

In der Europäischen Union sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache,49 während sie in Spanien nach Krebs an zweiter Stelle stehen.50 In Spanien ist HF die vierte kardiovaskuläre Todesursache (nach ischämischer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen und anderen Herzkrankheiten) und ist für 10 % der Todesfälle durch Kreislauferkrankungen bei Männern und 16 % bei Frauen verantwortlich. Daten des spanischen Nationalen Instituts für Statistik50 zeigen, dass HF im Jahr 2010 bei Männern absolut 3 % und bei Frauen 10 % der Todesfälle verursachte. Insgesamt ist die HF-Mortalität in Spanien in den letzten 10 Jahren deutlich zurückgegangen: Im Jahr 2000 lag die Gesamtrate bei 46/100 000 Einwohnern (28 Männer und 56 Frauen) und sank bis 2010 auf 35/100 000 Einwohner (25 Männer und 45 Frauen).50

Dieser Rückgang der HF-Mortalität ist jedoch mit Vorsicht zu interpretieren. In Spanien werden die Sterblichkeitsraten anhand von Daten der Standesämter auf der Grundlage von Sterbeurkunden berechnet. Seit 1974 (als die gesetzlichen Anforderungen der Regierung für das Ausfüllen von Sterbe- und Einäscherungsurkunden veröffentlicht wurden) muss die Todesursache gemäß den offiziellen Leichenklassifizierungskategorien angegeben werden. Leider ist die Gültigkeit der Bescheinigung kaum untersucht worden51-54, so dass es vorübergehende Unterschiede in der diagnostischen Kodierung geben kann, die einen angemessenen Vergleich verhindern. Ebenso können Fehler in den Totenscheinen aus der täglichen klinischen Praxis resultieren. HF ist ein häufiges Ergebnis bei vielen klinischen Entitäten und kann daher dazu verwendet werden, alle klinischen Szenarien, die einen Patienten betreffen, zusammenzufassen. Dies scheint bei älteren Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen wahrscheinlicher zu sein. Außerdem wird manchmal die Ursache der HF (ischämische Herzkrankheit, spezifische Kardiomyopathie) als Todesursache angegeben, ohne den Begriff „Herzinsuffizienz“ zu verwenden. Beide Praktiken können dazu führen, dass die tatsächlichen HF-Raten über- bzw. unterschätzt werden.

Um die Validität der Daten, die eine geringere HF-Mortalität widerspiegeln, zu untermauern, analysierten Laribi et al.55 im Jahr 2012 Daten aus sieben europäischen Ländern aus den letzten 20 Jahren.55 Diese Analyse bestätigt, dass die altersbereinigte HF-Mortalität tendenziell sinkt, mit einem durchschnittlichen Rückgang von 40 % während der Nachbeobachtungszeit. Spanien gehört zusammen mit Frankreich, Deutschland und Griechenland zu den Ländern, in denen dieser Rückgang am deutlichsten war. Diese Studie stützt die Hypothese, dass dieser Rückgang auf eine radikale Verbesserung der medizinischen Behandlung der systolischen HF in den letzten 20 Jahren durch die Einführung von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern, Betablockern, Aldosteronrezeptor-Antagonisten und der Resynchronisationstherapie zurückzuführen sein könnte. In den Vereinigten Staaten berichtet eine aktuelle Studie über die bemerkenswerten Auswirkungen einer optimierten medizinischen Behandlung, die den Empfehlungen der klinischen Praxisleitlinien folgt.56 In der Europäischen Union deutet der starke Rückgang der Sterblichkeit durch ischämische Herzkrankheiten in den letzten 10 Jahren (30 % zwischen 2000 und 2009) jedoch auf bevölkerungsweite epidemiologische Ursachen hin, die nicht auf direkte medizinische Interventionen zurückzuführen sind.49

Studien zur Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz in Spanien

Um die veröffentlichten Daten angemessen interpretieren zu können, ist es wichtig, zwischen Patientenpopulationen mit HF, die in Ambulanzen aufgenommen wurden, und Patientenpopulationen, die nach einem Krankenhausaufenthalt nachbeobachtet wurden, zu unterscheiden.

In Serien von ambulanten Patienten mit HF sind die Sterblichkeitsraten niedriger und variieren je nach Ausgangsmerkmalen. So meldete BADAPIC eine Sterblichkeitsrate von 6 % nach einer Nachbeobachtungszeit von 13 (4) Monaten,26 eine Zahl, die niedriger ist als die anderer spanischer und europäischer Studien mit einer längeren Nachbeobachtungszeit, die in der Regel eine Sterblichkeitsrate von 20 bis 30 % melden.57 Dieser Unterschied könnte eine Folge der BADAPIC-Population sein, die, wie bereits erwähnt, ein niedrigeres Durchschnittsalter (66 Jahre) und weniger Komorbiditäten aufwies als die anderen Serien.

Zwei neuere Veröffentlichungen unterstreichen dasselbe Phänomen: Die multizentrische MUSIC-Studie meldete eine Sterblichkeit von 27 % bei einer Nachbeobachtungszeit von 44 Monaten,58 während Pons et al.59 im Krankenhaus von Badalona eine höhere Sterblichkeit (37 % nach 36 Monaten) meldeten. In der letztgenannten Studie hatten die Patienten ein höheres Durchschnittsalter (69 vs. 65 Jahre), eine schlechtere Funktionsklasse und einen höheren Prozentsatz an Begleiterkrankungen (Nierenversagen und Diabetes mellitus) sowie an ischämischer HF.

Die MUSIC-Studie erstellte ein Modell zur Vorhersage des Todesrisikos. Dieses Modell ähnelt dem bekannten Seattle Heart Failure Risk Score und umfasst Variablen wie den Durchmesser des linken Vorhofs, eine linksventrikuläre Auswurffraktion von weniger als 35 %, intraventrikuläre Leitungsanomalien, Analysewerte wie Hyponatriämie, glomeruläre Filtrationsrate, N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid und Troponinpositivität. Mit diesem Modell lässt sich das Risiko für die Gesamtmortalität, die kardiale Mortalität, den Tod durch Pumpenversagen und den plötzlichen Tod abschätzen.

Die Sterblichkeit im Krankenhaus während der Aufnahme wegen HF wurde bereits erörtert, aber die prognostischen Auswirkungen der Aufnahme wegen HF gehen weit über den Zeitraum des Krankenhausaufenthalts hinaus. Wie bereits erwähnt, lag die Sterblichkeit bei Patienten, die in das Krankenhaus Vall d’Hebron40 eingewiesen wurden, bei 6,4 %, aber 18 Monate nach der Entlassung war die kumulative Sterblichkeit auf 46 % angestiegen.

Grigorian-Shamagian et al. untersuchten die Sterblichkeit und ihre Ursachen bei 1360 Patienten, die wegen HF ins Krankenhaus eingewiesen wurden, mit einer langen mittleren Nachbeobachtungszeit (8 Jahre).60 Die Sterblichkeit betrug nach 3,7 Jahren 45 %. Im Jahr 2005 berichtete diese Gruppe aus der nordwestlichen Stadt Santiago de Compostela, dass sich die Überlebensrate ein Jahr nach der Hospitalisierung wegen HF bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion in den vorangegangenen 10 Jahren progressiv verbessert hatte, während die Sterblichkeit bei Patienten mit erhaltener systolischer Funktion unverändert blieb.61 Dieses Ergebnis scheint die „reale“ Wirksamkeit verschiedener Behandlungen zu bestätigen, die die Sterblichkeit bei HF mit systolischer Dysfunktion in klinischen Studien in den letzten Jahrzehnten verringert haben, sowie das Fehlen signifikanter Fortschritte bei der Behandlung der diastolischen HF.6

Todesursachen bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Einige der zuvor erwähnten Studien haben die Todesursache analysiert. Pons et al.59 berichteten, dass 66 % der Todesfälle auf kardiovaskuläre Ursachen zurückzuführen waren, im Wesentlichen auf das Fortschreiten der HF (32 % aller Todesfälle), gefolgt von plötzlichem Tod, akutem Myokardinfarkt und anderen kardiovaskulären Ursachen.

Grigorian-Shamagian et al.61 untersuchten Patienten, die wegen HF aufgenommen wurden, mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 8 Jahren und berichteten, dass die Todesursachen dekompensierte HF (39 %), plötzlicher Tod (16 %) und nicht kardiovaskuläre Ursachen (17 %), Myokardinfarkt (15 %) und vaskulärer Tod (12 %) waren. Beim Vergleich dieser Todesursachen mit der ventrikulären Funktion fanden die Autoren keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit erhaltener Funktion und solchen mit eingeschränkter Funktion, obwohl der Anteil der plötzlichen Todesfälle bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion tendenziell höher war (21 % gegenüber 16 %). Es wurden jedoch Unterschiede in der Verteilung der Todesursachen 18 Monate nach der Entlassung festgestellt. So hatten Patienten mit eingeschränkter Funktion im ersten Monat nach der Entlassung ein kumulatives Risiko von 50 %, an einem Myokardinfarkt zu sterben, während Patienten mit erhaltener Funktion bis acht Monate nach der Entlassung ein geringeres Risiko aufwiesen. Die letztgenannte Gruppe hat eine größere Wahrscheinlichkeit, in den ersten 5 Monaten nach der Entlassung an nicht kardiovaskulären Ursachen zu sterben.

Der plötzliche Tod im Zusammenhang mit HF stellt für Kliniker nach wie vor eine große Herausforderung dar. Die Ungewissheit über den Nutzen der Implantation eines automatischen Defibrillators ist auf die geringe Wahrscheinlichkeit eines plötzlichen Todes (5,8 % in der Studie von Pons et al. und 9,1 % in der MUSIC-Studie) und die Schwierigkeit zurückzuführen, das Risiko eines plötzlichen Todes genau zu stratifizieren. Daher erstreckt sich die Indikation für die Implantation eines automatischen Defibrillators in den aktuellen Leitlinien auf symptomatische Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von weniger als 35 %, wenn sie seit drei Monaten eine angemessene medizinische Behandlung erhalten haben. Für Patienten mit nicht-ischämischer HF ist die Evidenzlage schwächer. Die meisten dieser Patienten erhalten keine Entlastung durch das Gerät, weshalb die Erforschung effizienterer Methoden zur Auswahl der Patienten, die von einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator profitieren könnten, weiterhin Priorität hat.

Der hohe Prozentsatz von Todesfällen aus nicht kardiovaskulären Ursachen (6,9 % bei Grigorian-Shamagian et al., 5,4 % bei MUSIC und 9,8 % bei Pons et al.) spiegelt die hohe Komorbidität von Patienten mit HF wider, die, wie bereits erwähnt, zunehmend älter und gebrechlicher sind. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit eines umfassenderen Managements der einzelnen Patienten und einer besseren Koordinierung zwischen den verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens, um eine frühzeitige Erkennung von Erkrankungen zu ermöglichen, die während des klinischen Verlaufs von Patienten mit HF auftreten können.

ZUSAMMENFASSUNG

In der Vergangenheit fehlte es in Spanien an zuverlässigen landesweiten, bevölkerungsbasierten Studien, die eine genaue Messung der Auswirkungen von HF ermöglichen. Während die Prävalenz von HF in anderen europäischen Ländern und den Vereinigten Staaten bei etwa 2 % liegt, berichten spanische Studien von 5 % oder mehr. Es ist unwahrscheinlich, dass dieser Unterschied die Realität widerspiegelt, und es ist wahrscheinlicher, dass er auf methodische Beschränkungen der Studien in Spanien zurückzuführen ist.

Die klinischen Merkmale von Patienten mit HF bilden zwei typische Muster: eines mit erhaltener systolischer Funktion, das eher mit Frauen in höherem Alter und mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck assoziiert ist, die im Allgemeinen in der Kardiologie weiterverfolgt werden; das andere mit eingeschränkter systolischer Funktion, das eher mit ischämischen Herzerkrankungen bei Männern mittleren Alters assoziiert ist, die häufiger in der Kardiologie weiterverfolgt werden.

In den letzten 20 Jahren hat die Zahl der Einweisungen wegen HF in Spanien zugenommen, insbesondere bei Personen über 65 Jahren. Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt wegen HF ist hoch und erstreckt sich über Monate oder Jahre nach der Entlassung.

Im Jahr 2010 war HF für 3 % aller Todesfälle bei Männern und für 10 % aller Todesfälle bei Frauen verantwortlich. Die Sterblichkeitsrate bei HF ist in den letzten Jahren allmählich gesunken. Die Zunahme der Einweisungen und der Rückgang der HF-Mortalität lassen sich teilweise durch Einschränkungen bei den diagnostischen Kodierungssystemen erklären. Ein weiterer Faktor, der die Sterblichkeit gesenkt haben könnte, ist die Einhaltung der Leitlinien für die klinische Praxis.

Aufgrund der enormen Kosten, die HF im Gesundheitswesen und in der Gesellschaft verursacht, und weil die Vorbeugung dieser Krankheit und die Begrenzung ihrer Auswirkungen in greifbare Nähe gerückt ist, schlagen wir die Schaffung einer Einrichtung oder eines Zentrums vor, das durch die Zusammenarbeit von Gesundheitsplanern, Epidemiologen und Medizinern in der Lage wäre, die Realität der HF (und anderer kardiovaskulärer Krankheiten) durch landesweite Studien zu ermitteln und angemessene Ressourcen zu planen, die ihre Auswirkungen in unserer Gesellschaft verringern würden.

INTERESSENSKONFLIKTE

Es wurden keine erklärt.