Empfehlungen

Das American College of Obstetricians and Gynecologists spricht folgende Empfehlungen aus:

• Bei der Entscheidung über den Entbindungsmodus sollten die Wünsche der Patientin und die Erfahrung des Gesundheitsdienstleisters berücksichtigt werden.

• Gynäkologen und andere Geburtshelfer sollten die externe Schädeldecke als Alternative zum geplanten Kaiserschnitt einer Frau anbieten, die eine Beckenendlage hat, eine geplante vaginale Entbindung eines Scheitel gebärenden Fötus wünscht und keine Kontraindikationen hat. Eine externe Kaiserschnittentbindung sollte nur in Einrichtungen versucht werden, in denen eine Kaiserschnittentbindung ohne weiteres möglich ist.

• Eine geplante vaginale Entbindung eines Termingeschlechts in Steißlage kann im Rahmen krankenhausspezifischer Richtlinien für die Eignung und das Wehenmanagement sinnvoll sein.

• Wenn eine vaginale Steißgeburt geplant ist, sollte eine ausführliche informierte Zustimmung dokumentiert werden – einschließlich des Risikos, dass die perinatale oder neonatale Sterblichkeit oder die kurzfristige schwere neonatale Morbidität höher sein kann als bei einer geplanten Kaiserschnittentbindung.

In den Vereinigten Staaten gibt es einen Trend zur Kaiserschnittentbindung bei einzeitigen Feten in Steißlage. Im Jahr 2002 lag die Rate der Kaiserschnittentbindungen bei Frauen mit Steißlage bei 86,9 % 1. Es gibt immer weniger Ärzte, die über die notwendigen Fähigkeiten und Erfahrungen verfügen, um vaginale Steißgeburten durchzuführen. Selbst in akademischen medizinischen Zentren, in denen die Lehrkräfte die Ausbildung von Assistenzärzten in vaginalen Steißgeburten weiterhin unterstützen, gibt es möglicherweise nicht genügend Steißgeburten, um dieses Verfahren angemessen zu lehren 2.

Im Jahr 2000 führten Forscher eine große, internationale, multizentrische, randomisierte klinische Studie durch, in der eine geplante Kaiserschnittentbindung mit einer geplanten vaginalen Geburt verglichen wurde (Term Breech Trial) 3. Die Forscher stellten fest, dass die perinatale Sterblichkeit, die neonatale Sterblichkeit und die schwerwiegende neonatale Morbidität in der Gruppe mit geplanter Kaiserschnittentbindung signifikant niedriger waren als in der Gruppe mit geplanter vaginaler Entbindung (17/1.039 gegenüber 52/1.039), obwohl kein Unterschied in der mütterlichen Morbidität oder Mortalität zwischen den Gruppen beobachtet wurde 3. Die Vorteile einer geplanten Kaiserschnittentbindung blieben für alle Untergruppen bestehen, die anhand der Ausgangsvariablen identifiziert wurden (z. B. ältere und jüngere Frauen, Nullipara- und Multipara-Frauen, offene und vollständige Steißlage). Sie stellten fest, dass die Risikoreduzierung durch eine geplante Kaiserschnittentbindung in den Zentren der Industrieländer mit niedriger perinataler Gesamtsterblichkeit am größten war (0,4 % gegenüber 5,7 %). In Ländern mit einer niedrigen perinatalen Sterblichkeitsrate wurde die Risikoreduzierung in erster Linie durch die gepoolten Raten der perinatalen oder neonatalen Sterblichkeit und der schweren neonatalen Morbidität bestimmt und nicht durch die Sterblichkeitsraten allein (0 % gegenüber 0,6 %). Angesichts der Ergebnisse dieser außergewöhnlich großen und gut kontrollierten klinischen Studie empfahl das American College of Obstetricians and Gynecologists‘ Committee on Obstetric Practice im Jahr 2001, dass die geplante vaginale Entbindung einer Termingesamtsteißgeburt nicht mehr angemessen sei.

Seitdem gab es weitere Veröffentlichungen, die die ursprünglichen Schlussfolgerungen der Term Breech Trial aus dem Jahr 2000 modifizierten. Dieselben Forscher haben drei Folgestudien veröffentlicht, in denen die Ergebnisse für Mütter 3 Monate nach der Geburt sowie die Ergebnisse für Mütter und Kinder 2 Jahre nach der Geburt untersucht wurden.456 3 Monate nach der Geburt war das Risiko einer Harninkontinenz bei Frauen in der Gruppe mit geplantem Kaiserschnitt geringer; nach 2 Jahren gab es jedoch keinen Unterschied mehr. Zwei Jahre nach der Geburt gab die Mehrheit der Frauen (79,1 %) keinen Unterschied bei den meisten mütterlichen Parametern an, darunter Stillen, Schmerzen, Depressionen, Menstruationsprobleme, Müdigkeit und belastende Erinnerungen an die Geburt.5

An der Folgestudie, die sich mit den Ergebnissen der Kinder nach zwei Jahren befasste, waren 85 Zentren (mit hoher und niedriger perinataler Sterblichkeitsrate) beteiligt, die zu Beginn der ursprünglichen Studie ausgewählt worden waren. Die meisten Kinder, 923 von 1 159 (79,6 %) der in der ursprünglichen Studie geborenen Säuglinge, wurden zunächst mit einem Screening-Fragebogen (Ages and Stages) untersucht, der von den Eltern ausgefüllt wurde 4. Alle abnormalen Ergebnisse wurden mit einer klinischen Beurteilung der Neuroentwicklung weiter ausgewertet. Das Risiko eines Todes oder einer Entwicklungsverzögerung war in der Gruppe mit geplanter Kaiserschnittentbindung nicht anders als in der Gruppe mit geplanter vaginaler Entbindung (14 Kinder gegenüber 13 Kindern; relatives Risiko, 1,09; 95% CI, 0,52-2,30; P=0,85). Es gibt mehrere Erklärungen für dieses scheinbar widersprüchliche Ergebnis. Die Folgestudie war zu schwach, um einen klinisch bedeutsamen Vorteil der Kaiserschnittentbindung nachzuweisen, wenn dies der Fall wäre. Nur 6 der 16 Säuglinge, die in der Neugeborenenperiode starben, stammten aus Zentren, die an der Nachuntersuchung nach 2 Jahren teilnahmen (einer in der Gruppe mit geplanter Kaiserschnittentbindung, fünf in der Gruppe mit geplanter vaginaler Entbindung), und die meisten der Kinder mit schwerer neonataler Morbidität nach der Geburt überlebten und entwickelten sich normal. In dieser Kohorte waren 17 von 18 Kindern, die in der ursprünglichen Studie eine schwere Morbidität aufwiesen, bei dieser 24-monatigen Nachuntersuchung normal entwickelt. Eine andere Erklärung ist, dass die Verwendung von gepoolten Mortalitäts- und Morbiditätsdaten zum Zeitpunkt der Geburt die tatsächlichen langfristigen Risiken der vaginalen Entbindung überbewertet hat.7

In einem kürzlich erschienenen retrospektiven Beobachtungsbericht wurden die neonatalen Ergebnisse in den Niederlanden vor und nach der Veröffentlichung des Term Breech Trial 8 untersucht. Zwischen 1998 und 2002 wurden 35.453 Neugeborene entbunden. Die Kaiserschnittrate bei Steißlage stieg innerhalb von 2 Monaten nach der Veröffentlichung der Studie von 50 % auf 80 % und blieb weiterhin erhöht. Die kombinierte neonatale Sterblichkeitsrate sank von 0,35 % auf 0,18 %, und die Häufigkeit der gemeldeten Geburtstraumata ging von 0,29 % auf 0,08 % zurück. Interessanterweise wurde auch in der Gruppe der Notkaiserschnitte und der Gruppe der vaginalen Entbindungen ein Rückgang der Sterblichkeit festgestellt, was die Autoren auf eine bessere Auswahl der Kandidaten für eine vaginale Steißgeburt zurückführen.

Gynäkologen und andere Geburtshelfer sollten einer Frau, die einen einzeitigen Steißfötus hat, eine geplante vaginale Entbindung eines scheitelförmigen Fötus wünscht und keine Kontraindikationen hat, die externe Kaiserschnittentbindung als Alternative zum geplanten Kaiserschnitt anbieten 9. Eine Meta-Analyse von acht randomisierten, kontrollierten Studien zeigte, dass die Durchführung der externen kephalischen Version zu einer statistisch und klinisch signifikanten Verringerung der Kaiserschnittentbindung um 43 % (95 % CI, 40-82 %) führte, wobei es keine signifikanten Unterschiede bei mütterlichen oder fetalen Komplikationen gab 10. In den in diese Meta-Analyse einbezogenen Studien wurde bei der externen kephalischen Version keine Analgesie eingesetzt. Eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von sechs randomisierten kontrollierten Studien ergab, dass die Anwendung von Epidural- oder Spinalanästhesie die Erfolgsrate der externen Schädeldecke signifikant von 37,6 % auf 59,7 % erhöhte (Odds Ratio, 1,58; 95 % CI, 1,29-1,93), number needed to treat=5. Die Häufigkeit der unerwünschten Ereignisse unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen, die eine Regionalanästhesie für die externe Schädeldecke erhielten, und den Gruppen, die keine Regionalanästhesie für die externe Schädeldecke erhielten 11. Eine externe kephalische Version sollte nur in Einrichtungen versucht werden, in denen eine Kaiserschnittentbindung ohne weiteres möglich ist 9.

Eine geplante vaginale Entbindung eines einzeitigen Steißfötus kann im Rahmen krankenhausspezifischer Protokollrichtlinien sowohl für die Eignung als auch für das Wehenmanagement sinnvoll sein. Es gibt viele retrospektive Berichte über vaginale Steißgeburten, die nach sehr spezifischen Protokollen durchgeführt wurden und bei denen hervorragende neonatale Ergebnisse erzielt wurden. In einem Bericht wurden 298 Frauen in einer vaginalen Steißgeburtsstudie ohne perinatale Morbidität und Mortalität beobachtet 12. In einem anderen Bericht wurden ähnliche Ergebnisse bei 481 Frauen mit geplanter vaginaler Entbindung festgestellt 13. Obwohl es sich nicht um randomisierte Studien handelt, beschreiben diese Berichte die Ergebnisse spezifischer Behandlungsprotokolle und dokumentieren die potenzielle Sicherheit einer vaginalen Entbindung bei der richtig ausgewählten Patientin. Die in diesen Berichten verwendeten Ausgangskriterien waren ähnlich: Gestationsalter über 37 Wochen, offene oder vollständige Steißlage, keine fetalen Anomalien bei der Ultraschalluntersuchung, adäquates mütterliches Becken und geschätztes fetales Gewicht zwischen 2.500 g und 4.000 g. Darüber hinaus verlangte das in einem Bericht vorgestellte Protokoll die Dokumentation der fetalen Kopfflexion und eines adäquaten Fruchtwasservolumens, definiert als eine 3 cm große vertikale Tasche 12. Eine Oxytocin-Induktion oder Augmentation wurde nicht angeboten, und es wurden strenge Kriterien für einen normalen Geburtsverlauf festgelegt. Wenn eine vaginale Steißgeburt geplant ist, sollte eine ausführliche informierte Zustimmung dokumentiert werden – einschließlich des Risikos, dass die perinatale oder neonatale Sterblichkeit oder die kurzfristige schwere neonatale Morbidität höher sein kann als bei einer geplanten Kaiserschnittentbindung.

Die derzeitige Evidenz zeigt kurzfristige Vorteile in Bezug auf neonatale und mütterliche Morbidität und Mortalität durch eine geplante Kaiserschnittentbindung des Terminkindes mit Steißlage. Die langfristigen Vorteile einer geplanten Kaiserschnittentbindung für diese Säuglinge und Frauen sind weniger eindeutig 1415. Das Angebot einer externen kephalischen Version bietet die Möglichkeit, die Zahl der Kaiserschnittentbindungen bei diesen Schwangerschaften zu verringern 1016. Schließlich kann eine geplante vaginale Entbindung eines termingeborenen Steißfötus nach krankenhausspezifischen Richtlinien sinnvoll sein 1213. Bei der Entscheidung über die Art der Entbindung sollten die Wünsche der Patientin und die Erfahrung des Gesundheitsdienstleisters berücksichtigt werden.

In Anbetracht der jüngsten Veröffentlichungen, die die langfristigen Risiken einer vaginalen Steißgeburt weiter verdeutlichen, gibt das American College of Obstetricians and Gynecologists‘ Committee on Obstetric Practice folgende Empfehlungen heraus:

• Die Entscheidung über die Art der Entbindung sollte von der Erfahrung des Gesundheitsdienstleisters abhängen. Der Kaiserschnitt wird für die meisten Ärzte die bevorzugte Entbindungsart sein, da die Erfahrung mit vaginalen Steißgeburten abnimmt.

• Geburtshelfer sollten, wann immer es möglich ist, eine externe kephalische Version anbieten und durchführen.

• Die geplante vaginale Entbindung eines termingeborenen Steißfötus kann unter krankenhausspezifischen Protokollrichtlinien sowohl für die Eignung als auch für das Wehenmanagement sinnvoll sein.

• In den Fällen, in denen eine vaginale Steißgeburt angestrebt wird, sollte große Vorsicht walten und eine ausführliche Einwilligung der Patientin dokumentiert werden.

• Bevor eine vaginale Steißgeburt geplant wird, sollten die Frauen darüber informiert werden, dass das Risiko einer perinatalen oder neonatalen Mortalität oder einer kurzfristigen schweren neonatalen Morbidität höher sein kann als bei einer geplanten Kaiserschnittentbindung.

• Es gibt keine neueren Daten, die die Empfehlung einer Kaiserschnittentbindung bei Patientinnen unterstützen, deren zweiter Zwilling nicht in Steißlage liegt, obwohl eine große multizentrische randomisierte kontrollierte Studie läuft (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).