Abstract

Wir beschreiben einen seltenen Fall eines Säuglings, der mit mehreren angeborenen Anomalien geboren wurde, darunter das Fehlen von Augenlidern. Dieser Patient wies zahlreiche dysmorphe Merkmale auf, die mit einem schweren Phänotyp des AMS-Syndroms übereinstimmen, darunter ein fischähnliches Aussehen des Mundes, rudimentäre Ohren, fehlende Körperbehaarung, dünne Haut, fehlende Brustwarzen, eine Überdehnung des Bauches und genitale Anomalien. Bei der Vorstellung zeigte sich eine schwere Expositionskeratopathie mit großen beidseitigen sterilen Geschwüren, die zum Einschmelzen der Hornhaut an beiden Augen führten. Mit einem Amnionmembrantransplantat wurde versucht, die Integrität der Hornhautoberfläche zu erhalten. Aufgrund des späten Auftretens konnten die Hornhäute jedoch nicht mehr gerettet werden. Eine umfangreiche chirurgische Rekonstruktion beider Augenlider und eine beidseitige perforierende Keratoplastik wurden schließlich erfolgreich durchgeführt, um die Augenoberflächen zu schützen und gleichzeitig zu versuchen, das Sehvermögen zu maximieren. Eine frühzeitige Amnionmembrantransplantation kann am Krankenbett durchgeführt werden und dazu beitragen, das Auge bei Patienten mit schweren Liddeformitäten zu erhalten, bis eine endgültigere Behandlung durchgeführt wird.

© 2015 The Author(s). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Fallbericht

Ein 5 Tage alter weiblicher Säugling wurde von einem auswärtigen Krankenhaus zur weiteren augenärztlichen und neonatalen Versorgung verlegt. Die pränatale Anamnese wies auf schlechte Schwangerschaftsvorsorge und Alkoholkonsum während der Schwangerschaft hin. Sie wurde in der 37. Woche ohne Komplikationen geboren. Das Geburtsgewicht lag in der 3. Perzentile und es wurden mehrere schwere Fehlbildungen festgestellt (Abb. 1a, b). Bei der Erstuntersuchung fielen mehrere Augenanomalien auf, darunter auch, aber nicht nur, ein Fahlpharon mit kleinem Hornhautdurchmesser und eine freiliegende Hornhaut (Abb. 1b). Weitere Anomalien im Gesicht waren eine schräge Stirn, Hypertelorismus, ein abgeflachter Nasenrücken, Makrostomie, Mikrognathie, deformierte Ohrläppchen, eine dünne Oberlippe mit einem langen Philtrum und eine reduzierte Behaarung der Kopfhaut und der Augenbrauen (Abb. 1a). Sie hatte auch fehlende Brustwarzen, abnorme Hautspannung am ganzen Körper mit fehlenden Haaren oder Lanugo und abnorme Genitalien.

Es gab keine Familienanamnese mütterlicher genetischer oder okulärer Störungen, aber die väterliche Anamnese ergab einen Bericht über ein früheres Kind eines anderen Partners mit angeborenem Herzfehler und nicht näher bezeichnetem Fehlen eines Teils eines Arms. Die systemische Untersuchung einschließlich eines Echokardiogramms ergab ein offenes Foramen ovale mit normalen Ventrikeln, Vorhöfen, Klappen und systolischer und diastolischer Funktion. Die Ultraschalluntersuchungen des Abdomens (Nieren, Milz und Blase) und des Kopfes waren normal. Eine genetische Untersuchung ergab eine normale Standard-Chromosomenanalyse mit Ausnahme einer normalen Variante der Mutation 9p12q13, die in jeder Zelle beobachtet wurde. Chromosomen-Microarray und Karyotyp waren normal.

Bei der ersten augenärztlichen Untersuchung wurde eine typische Abneigung gegen Licht auf beiden Augen festgestellt. Die extraokulare Motilität war voll vorhanden, und der Augeninnendruck betrug 10 mm Hg, gemessen mit einem Tonopen (Reichert, Depew, N.Y., USA). Bei der äußeren Untersuchung stellten wir das Fehlen von Augenlidern, Wimpern und Augenbrauen fest, wobei der Musculus orbicularis kaum vorhanden war und der Augapfel beim Blinzeln eingezogen wurde (Abb. 1b). Die Bindehaut war in beiden Augen stark injiziert und chemotisch verändert. Die Hornhaut wies einen Epitheldefekt von 5 bzw. 6 mm OD und OS sowie eine beidseitige Hornhauttrübung und 60 %ige Verdünnung in beiden Augen auf. Der Hornhautdurchmesser betrug 7 mm OD und 8 mm OS. Die Vorderkammer, die Iris oder die Linse waren nicht zu sehen. Die B-Scan-Ultraschalluntersuchung ergab keine Anomalien im hinteren Augenabschnitt. Aerobe, anaerobe, Pilz- und säurefeste Bazillenkulturen der Hornhaut waren negativ, und in der Gram-Färbung waren keine Organismen zu sehen. Kryokonservierte Amnionmembranen wurden am Krankenbett über beide Hornhäute gelegt.

Trotz aggressiver Schmierung kam es zu einer Migration der Amnionmembran, gefolgt von einer fortschreitenden Ausdünnung der Hornhäute, die schließlich in beiden Augen vollständig einschmolz (Abb. 1c). Die Patientin wurde für eine sofortige perforierende Keratoplastik an beiden Augen sowie eine Vollrekonstruktion der Augenlider aufgenommen, einschließlich einer umfangreichen Bindehautplastik mit Rekonstruktion der Fornix, einer Vollhauttransplantation für die Oberlider aus dem postaurikulären Bereich und einer vorübergehenden Tarsorrhaphie an beiden Augen (Abb. 1d). Die Pathologie beider Hornhäute mit Gram- und Giemsa-Färbung bestätigte eine sterile Keratopathie (Abb. 2).

Nach einer Woche wurde bei der Patientin eine Abflachung der Vorderkammer und ein Wundleck OS festgestellt, und es wurde sofort eine Wundrevision durchgeführt. Bei der Nachuntersuchung nach 5,5 Monaten zeigte sich, dass sie in der Lage war, das Licht binokular zu verfolgen. Sie hatte eine leichte Trübung ihres rechten Hornhauttransplantats und eine leichte Bindehautentzündung des linken Transplantats. Sie verfügte jedoch über ein ausreichend großes Augenlid mit Bell’scher Lähmung, um die Augäpfel mit Gleitmittel hydratisiert zu halten (Abb. 3). Systemisch gesehen konnte die Patientin nicht richtig gedeihen und verlor an Gewicht, so dass eine Magensonde gelegt werden musste.

Diskussion

AMS ist eine extrem seltene Erkrankung, die erstmals 1977 von McCarthy und West beschrieben wurde. Die häufigsten Merkmale sind das Fehlen von Augenlidern, spärliche oder fehlende Behaarung, ein großer, fischartiger Mund (Makrostomie), Ohr- und Genitalanomalien sowie überflüssige grobe Haut. Bis zum Jahr 2011 wurden in der Literatur weltweit weniger als 20 Fälle von AMS beschrieben. Bei der überwiegenden Mehrheit dieser Patienten waren die chromosomalen Untersuchungen normal. Es wurde über eine mögliche Mutation auf Chromosom 18 berichtet. Kürzlich wurde eine De-novo-Veränderung des TWIST2-Gens identifiziert, das sich auf Chromosom 2 befindet und an der Differenzierung mesenchymaler Zellen beteiligt ist. Bei unserer Patientin wurde in jeder Zelle eine Chromosomeninversionsmutation 9p12q13 beobachtet, deren Bedeutung nicht bekannt ist. Ihre Mutter hatte während der Schwangerschaft Alkohol konsumiert, was möglicherweise zu diesem Syndrom beigetragen hat.

Es gibt unterschiedliche Schweregrade von AMS. Stevens und Sargent berichteten über 3 Fälle von AMS sowie über eine 10-jährige Nachbeobachtung eines bereits früher berichteten Patienten. Diese Patienten wiesen ähnliche Befunde wie unser Patient auf, einschließlich niedrigem Geburtsgewicht, fehlenden Augenlidern, spärlicher oder fehlender Behaarung (Augenbrauen/Wimpern), Makrostomie, Ohranomalien, abnormen Genitalien, überflüssiger Haut und abnormen Ohren. Zwei der drei Fälle wiesen eine signifikante Chemose und eine Hornhautexpositionskeratopathie auf, die zu einer signifikant reduzierten Sehkraft (<20/400) führte, ähnlich wie bei unserem Patienten. Das 10-jährige Kind und der 27-jährige Erwachsene in dieser Fallserie mit AMS hatten beide bei der Geburt eine signifikante Hornhautexposition und unterzogen sich innerhalb der ersten Lebenswochen einer Augenlidoperation mit anschließender Hauttransplantation zur Rekonstruktion der Augenlider. Brancati et al. fanden ähnliche Befunde bei einer 46-jährigen Frau. Der Fall, über den wir hier berichten, scheint ein schwerer Phänotyp zu sein, wenn man ihn mit früheren Berichten über AMS vergleicht, und ist der erste, der den Mikrokornea-Phänotyp beschreibt.

In diesem Bericht stellen wir einen neuen Fall von AMS mit einer einzigartigen Behandlung der Hornhautfreilegung mit Amnionmembrantransplantation vor, die zur Zeit der anderen Berichte nicht verfügbar war. Unser Patient hatte erhebliche okuläre Komplikationen im Zusammenhang mit der Freilegung, die durch eine frühere Intervention hätten verhindert werden können. Wir betonen die Bedeutung einer frühzeitigen Behandlung und potenzieller neuer Interventionsmöglichkeiten, sind uns aber auch der Schwierigkeiten bewusst, die bei der Behandlung von Patienten mit schwerer Exposition aufgrund von Lidanomalien auftreten können. In diesem Fall setzten wir ein Amnionmembrantransplantat ein, das die Hornhautoberfläche für einen kurzen Zeitraum erhielt. Bei solchen Patienten kann die sofortige Platzierung eines großen Amniontransplantats von Vorteil sein, um mehr Zeit für die Koordinierung eines multidisziplinären Teams für den bevorstehenden Eingriff oder für die Organisation des Transports in ein anderes Krankenhaus zu haben. Außerdem sollte über jedem Auge ein harter Augenschutz angebracht werden, um eine Berührung der Hornhautoberfläche zu verhindern. Eine ähnliche Technik wurde bei einem Säugling mit partiellem Kryptophthalmus beschrieben. Der Vorteil eines Amnionmembrantransplantats ist, dass es, wie in diesem Fall, direkt am Krankenbett eingesetzt werden kann. Dadurch entfällt die Notwendigkeit einer Anästhesie oder die Nutzung eines Operationssaals, falls dieser nicht zur Verfügung steht. Ohne Augenlider und die dazugehörigen Meibom-Drüsen besteht die Gefahr einer Hornhautdekompensation aufgrund einer schweren Expositionskeratopathie. Die Bedeutung vorübergehender Maßnahmen mit Augengleitmitteln und Amnionmembrantransplantaten, während eine dauerhaftere Lösung wie die Rekonstruktion der Augenlider in Betracht gezogen wird, trägt dazu bei, die Integrität der Hornhaut zu bewahren und die Wahrscheinlichkeit des Erreichens des maximalen Sehpotenzials zu verbessern. Bei unserer Patientin kam es aufgrund der extremen Austrocknung und Ausdünnung der Hornhäute bei der Einlieferung auch bei intensiver Pflege zu einer Hornhautschmelze. Eine Hornhauttransplantation war unumgänglich, um das Auge zu erhalten, in der Hoffnung, dass eine visuelle Rehabilitation folgen könnte. Die postoperative Wundintegrität war aufgrund der Brüchigkeit der Hornhaut ebenfalls beeinträchtigt. Dies könnte jedoch die Zeit bis zur Notwendigkeit einer Operation verlängert haben. In weniger schweren Fällen von Augenlidanomalien kann die Amnionmembrantransplantation eine praktikable Alternative sein, die ein sekundäres Einschmelzen der Hornhaut verhindern kann.

Danksagung

Diese Arbeit wurde durch einen uneingeschränkten Zuschuss von NIH Grant No. K08 EY024645 und einen uneingeschränkten Zuschuss der Abteilung Research to Prevent Blindness unterstützt.

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Der Vormund des hier vorgestellten Patienten hat der Veröffentlichung der Fotos schriftlich zugestimmt.

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