Eine 80-jährige Koreanerin wurde mit Dyspnoe bei Anstrengung eingewiesen. Sie gehörte der New York Heart Association Klasse II an. Sie hatte keine medizinische Vorgeschichte und es wurde eine mittelschwere bis schwere Mitralstenose diagnostiziert (Klappenfläche: 1,23 cm2 bei 2D, mittlerer diastolischer Druckgradient, MDPG = 11,1 mmHg), mäßige Aortenstenose (Klappenfläche: 1,21 cm2 bei 2D, mittlerer systolischer Druckgradient, MSPG = 29,5 mmHg) und Trikuspidalregurgitation Grad II. Die präoperative Echokardiographie zeigte einen vergrößerten linken Vorhof (Volumenindex: 72 ml/m2) einschließlich Thrombus (3,8 cm × 4,2 cm), eine enddiastolische Größe des linken Ventrikels von 46 mm und eine Ejektionsfraktion des linken Ventrikels von 66 %. Ihr Elektrokardiogramm zeigte Vorhofflimmern, und ihre Körperoberfläche betrug 1,68 m2.

Sie unterzog sich einer Thrombektomie nach einer MVR mit einer 29-mm-Hancock-II-Bioprothese (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), einem Aortenklappenersatz mit einer 21-mm-Hancock-II-Bioprothese (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) und einer Trikuspidalklappen-Anuloplastie mit der modifizierten DeVega-Methode. Beide Segel, die Kommissuren und ein Teil des posterioren Mitralanulus waren stark verkalkt. Daher haben wir beide Segel reseziert. Die subvalvulären Strukturen des hinteren Segels haben wir nicht erhalten.

Nachdem der Patient von der Aortenkreuzklemme genommen wurde, stellten wir ein ausgedehntes Hämatom um die hintere atrioventrikuläre Furche fest. Wir nähten von der Außenfläche des Herzens aus, aber die Blutung setzte sich an einer anderen Stelle des Epikards fort. Wir entschieden uns für die Wiederaufnahme des kardiopulmonalen Bypasses (CPB). Der linke Vorhof wurde wiedereröffnet und die Mitral-Bioprothese wurde entfernt. Der hintere atrioventrikuläre Übergang und die hintere Wand des linken Ventrikels (LV) wurden gründlich untersucht. Wir fanden die Stelle des kleinen Risses knapp unterhalb der anterolateralen Kommissur und eine Risswunde am Endokard der hinteren LV-Wand (Abbildung 1A). Durch den kleinen Riss im Endokard konnte Blut in die atrioventrikuläre Furche eindringen. Wir reparierten die Stelle des kleinen Risses an der hinteren atrioventrikulären Furche mit einem kleinen Stück Rinderperikardpflästerchen und nähten das gesunde Endokard kontinuierlich mit einem Rinderperikardpatch im Bereich der Risswunde an der LV-Hinterwand an (Abbildung 1B). Um eine weitere Verletzung der LV-Hinterwand zu vermeiden, wurde erneut eine 25 mm große mechanische ATS-Klappe (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA) implantiert. Schließlich wurde ein großer Rinderperikard-Patch über den äußeren, nässenden Bereich der vorderen Atrioventrikularrinne gelegt. Wir verwendeten eine kardioplegische Blutlösung, die während des Eingriffs alle 20 Minuten infundiert wurde. Die gesamte Pumpzeit betrug 441 Minuten und die ACC-Zeit 190 Minuten.

Operative Befunde und Verfahren. Der kleine Riss der atrioventrikulären Furche und der Riss der hinteren linken Kammerwand (A). An der kleinen Rissstelle der Atrioventrikularrinne wurde eine einfache Rinderperikard-Pflegetuchnaht durchgeführt und ein Rinderperikard-Patch an das gesunde Endokard der linken Ventrikelhinterwand genäht (B).

Die Patientin wurde auf die Intensivstation gebracht und am 5. postoperativen Tag extubiert. Nach 30 Tagen konnte sie in gutem Zustand entlassen werden. Fünf Monate später zeigte die Echokardiographie ein MDPG von 3,5 mmHg, ein MSPG von 12 mmHg, gut funktionierende Klappenprothesen und keine Anzeichen einer Thrombose.

Diskussion

Aufgrund der demographischen Veränderungen durch die Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung steigt das Alter der Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, weiter an. So ist das Alter, das ältere Patienten beschreibt, in nur 30 Jahren von 65 Jahren oder älter auf über 80 Jahre angestiegen. Folglich hat die Zahl der degenerativen Klappenerkrankungen aufgrund der alternden Bevölkerung zugenommen. Ebenso haben Verbesserungen bei den Operationstechniken und der postoperativen Versorgung zu einer Zunahme älterer herzchirurgischer Patienten beigetragen.

Ungeachtet des Alters liegt die Inzidenz einer LV-Ruptur nach MVR bei etwa 1,2 % und hat eine Sterblichkeitsrate von bis zu 75 %. Ältere Patienten haben jedoch ein brüchigeres Myokard und eine stärkere Verkalkung der Mitralanula bei Mitralstenose. Älteres Alter, weibliches Geschlecht, Hämodialyse und ein LVEDD < 50 mm sind wichtige Risikofaktoren für eine LV-Ruptur nach MVR. Wenn es zu einer Ruptur kommt, ist die Behandlung schwierig und führt zu einer hohen Mortalität und Morbidität für den Patienten. Daher sollte eine LV-Ruptur nach einer MVR sofort diagnostiziert und ohne zu zögern behoben werden.

Rupturen werden je nach Lage der Rissstelle in drei Typen eingeteilt. Typ I befindet sich in der atrioventrikulären Furche, Typ II an der Basis des hinteren Papillarmuskels, und Typ III liegt in der Mitte zwischen Typ I und II. Jeder Typ kann weiter in eine intraoperative (frühe) und eine postoperative (verzögerte) Ruptur unterteilt werden. Typ I ist der häufigste Typ und tritt bei einem stark verkalkten Mitralklappenanulus auf. Bei der Ruptur vom Typ I ist der pathologische Befund die Ablösung des Anulus vom fibrösen Skelett des Herzens mit Extravasation von Blut in das Myokard und schließlich offener Perforation und Ruptur. Das Ergebnis der Ruptur vom Typ I ist schlechter als das vom Typ II. Diese hohe Sterblichkeit ist auf die anatomische Lage der Ruptur zurückzuführen, die einen speziellen chirurgischen Zugang erfordert, sowie auf den nahe gelegenen Verlauf der linken Zirkumflex-Koronararterie, die vernäht werden und einen Myokardinfarkt verursachen kann.

Die meisten Rupturen resultieren aus der chirurgischen Technik während der MVR oder aus einer Dehnungsverletzung infolge der Entfesselung des LV durch Entfernung des hinteren Mitralklappenblättchens. Die Erhaltung der basalen Chordae des hinteren Klappensegels ist wichtig für die Verhinderung einer LV-Ruptur. Es wurde über technische Überlegungen wie die übermäßige Exzision der Mitralklappe oder des Papillarmuskels und übermäßige Traktion berichtet, die in der Regel mit einer Ruptur vom Typ I oder II verbunden sind. Bei unserem Verfahren haben wir im Bereich der anterolateralen Kommissur nicht sorgfältig genäht und die subvalvulären Strukturen des hinteren Segels nicht erhalten.

In der Literatur sind verschiedene chirurgische Methoden zur Reparatur beschrieben worden, darunter sowohl interne als auch externe Ansätze. In einem Bericht wurde gezeigt, dass eine biologische Gewebereparatur der LV-Ruptur außerhalb der Pumpe selbst bei Vorhandensein eines großen Defekts möglich ist.

Wir haben die Ruptur der atrioventrikulären Furche nach einer MVR durch frühzeitige Diagnose, Wiederaufnahme der CPB, ordnungsgemäße Exposition und vollständige Reparatur des Risses durch einen internen Zugang erfolgreich repariert. Die interne Reparatur gilt als der sicherste und erfolgreichste Ansatz, auch wenn die implantierte Prothese während der Reparatur entfernt werden muss. Der wichtigste Faktor ist jedoch die Vorbeugung, und durch die besondere Betreuung älterer Patienten mit verkalktem Mitralanulus kann die Wahrscheinlichkeit einer LV-Ruptur verringert werden.