Abstract

Einleitung. Der Unterkieferkondylus ist die häufigste Stelle einer Unterkieferfraktur. Die chirurgische Behandlung von Kondylenfrakturen durch offene Reposition und interne Fixation (ORIF) erfordert eine direkte Visualisierung der Fraktur. Ziel dieses Projekts war es, die anatomische Beziehung des Tragus zum Gesichtsnerv und zum Kondylenfortsatz zu untersuchen. Materialien und Methoden. Zwölf frische Hemikadaverköpfe wurden verwendet. Es wurde ein erweiterter retromandibulärer/präaurikulärer Zugang verwendet, wobei die Inzision parallel zum hinteren Rand des Ramus verlief. Die Messungen erfolgten vom Tragus bis zum Nervus facialis und zum Processus condylaris. Ergebnisse. Die temporozygomatische Abteilung des Nervus facialis wurde bei jedem Zugang angetroffen und kreuzte den Unterkiefer am Kondylarhals. Die mittlere Gewebetiefe, die den Nervus facialis vom Kondylenhals trennte, betrug 5,5 mm (Bereich: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). Der obere Abschnitt des Nervus facialis kreuzte den hinteren Rand des Kondylenfortsatzes im Durchschnitt 2,31 cm (SD 0,10 cm) anterior des Tragus. Schlussfolgerungen. Diese Studie deutet darauf hin, dass der temporozygomatische Anteil des Nervus facialis bei den meisten Zugängen zum Processus condylosus anzutreffen ist. Da die Visualisierung des Verhältnisses des Nervus facialis zum Kondylus oft eingeschränkt ist, sollte die Erkenntnis, dass im Durchschnitt 5,5 mm Gewebe den Kondylenfortsatz vom Nerv trennen, dazu beitragen, die Inzidenz von Verletzungen des Nervus facialis während dieses Eingriffs zu verringern.

1. Einleitung

Der Kondylenfortsatz ist mit 29 % aller Unterkieferfrakturen die häufigste Stelle für Unterkieferfrakturen. Die chirurgische Behandlung von Kondylenfrakturen durch offene Reposition und interne Fixation (ORIF) erfordert die interne Fixation und anatomische Reposition unter direkter Sicht auf die Fraktur. Eine Herausforderung bei der offenen Operation von Kondylenfortsatzfrakturen besteht darin, die anatomische Komplexität der angrenzenden lebenswichtigen Strukturen, insbesondere des Nervus facialis, zu bewältigen.

Viele Autoren haben die Lage des Nervus facialis im präaurikulären Bereich beschrieben. Trotzdem ist eine der häufigsten Komplikationen bei der offenen Reposition und internen Fixation von subkondylären Frakturen nach wie vor die Parese und Lähmung des Nervus facialis.

Wir sind der Meinung, dass der unerfahrene Chirurg von einem Referenzsystem profitieren kann, das die Vorhersage kritischer anatomischer Strukturen ermöglicht. Dieses System muss auf anatomischen Orientierungspunkten basieren, die (1) leicht identifizierbar sind, (2) während des Eingriffs in ihrer Position fixiert sind und (3) unabhängig von der Position des Patienten sind.

Dieses Projekt zielte darauf ab, die relevanten anatomischen Beziehungen des Gesichtsnervs in der präaurikulären Region zu beschreiben und diese Ergebnisse mit ORIF-Eingriffen in der subcondylären Region in Verbindung zu bringen. Insbesondere beschreiben wir die anatomische Beziehung des Nervs zum subkondylären Unterkiefer und zu leicht tastbaren topographischen Orientierungspunkten wie dem Tragus. Wir sind der Meinung, dass diese Beziehungen besonders für den weniger erfahrenen Chirurgen, der eine ORIF bei Frakturen des Kondylenfortsatzes durchführt, von Bedeutung sind.

2. Material und Methoden

Zwölf Hemikadaverköpfe wurden verwendet. Es wurde ein erweiterter präaurikulärer/retromandibulärer Zugang gewählt, um den Nervus facialis und die subkondyläre Region weitgehend freizulegen. Die Inzision verlief parallel zum hinteren Rand des Ramus. Sobald das Ohrspeicheldrüsengewebe erreicht war, wurde eine stumpfe Dissektion bis zu den Ästen des Nervus facialis durchgeführt.

Da die subkondyläre Region bei der ORIF leicht zu ertasten und fest zu lokalisieren ist, wurden die hintere Spitze des Tragus und der seitliche Pol des Kondylus als Referenzpunkte für Messungen verwendet.

Die Messungen wurden wie folgt durchgeführt (Abbildung 1(a)):(1)Tiefe des Gewebes, das den Gesichtsnerv vom darunter liegenden Kondylenhals trennt.(2)Tragus (posteriorer Apex) zum Kondylus (lateraler Pol).(3) Tragus (posteriorer Apex) bis zu dem Punkt, an dem der Nervus facialis den hinteren Rand des Kondylenhalses kreuzt.(4) Tragus (posteriorer Apex) bis zum Pes anserinus.Alle Präparationen wurden von einem der beiden Autoren (H. P. Barham oder A. M. Terella) durchgeführt. Die Messungen wurden von einem der beiden Autoren durchgeführt und vom anderen unabhängig überprüft.

(a)

(b)

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Abbildung 1

Im Bild dargestellt sind die Beziehungen des temporozygomatischen (oberen) Abschnitts des Nervus facialis (FN) zum Tragus (T), dem lateralen Pol des Kondylus (C) und dem Pes anserinus (P).

3. Ergebnisse

Der temporozygomatische (obere) Abschnitt des Nervus facialis wurde bei jeder unserer Dissektionen bis zur subkondylären Region angetroffen. Diese Aufteilung des N. facialis trat stets posterior und medial des Kondylenhalses aus und verlief in einer schrägen Ebene. In allen Fällen kreuzte diese Aufteilung den Unterkiefer am Kondylarhals. Die mittlere Tiefe vom N. facialis bis zum darunter liegenden Kondylenhals betrug 5,5 mm (Standardabweichung: 1,2 mm).

Die mittlere Entfernung vom Tragus (hintere Spitze) bis zum Kondylus (lateraler Pol) betrug 2,20 cm (Standardabweichung: 0,04 cm), vom Tragus (hintere Spitze) bis zu dem Punkt, an dem der N. facialis den hinteren Rand des Kondylenhalses kreuzte, betrug 2,31 cm (Standardabweichung: 0.10 cm) und vom Tragus bis zum Pes anserinus 2,25 cm (Standardabweichung: 0,10 cm) (Abbildung 1(b)).

4. Diskussion

Ein offener Zugang zur Behandlung von Kondylenfrakturen ist zunehmend üblich geworden, und verschiedene chirurgische Inzisionen einschließlich präaurikulärer, rhytidektomischer, retromandibulärer, submandibulärer und postaurikulärer Inzision wurden beschrieben. Eine mögliche und verheerende Komplikation der ORIF in dieser Region ist eine Gesichtslähmung oder -parese. Die gemeldete Inzidenz von Gesichtsnervenlähmungen ist sehr unterschiedlich und reicht von 0 % bei einem hochsubmandibulären Zugang bis zu 30 % bei einem retromandibulären Zugang (Tabelle 1). Unsere Ergebnisse unterstützen die Ergebnisse früherer Autoren, die darauf hinweisen, dass die temporozygomatische Abteilung des Nervus facialis eine enge anatomische Beziehung zum Kondylenfortsatz hat. Wir versuchen, diese Arbeit zu erweitern, indem wir die Tiefe des Gewebes hervorheben, das den Nerv vom darunter liegenden Kondylenfortsatz trennt. Bei der Annäherung an die Kondylenregion über einen retromandibulären oder präaurikulären Zugang ist die Sicht auf die Beziehung zwischen Gesichtsnerv und Kondylus eingeschränkt, und häufig ist eine mäßig starke Retraktion erforderlich, um ein angemessenes Gesichtsfeld und einen ausreichenden Arbeitsraum für die Osteosynthese zu erhalten. Obwohl der temporozygomatische (obere) Abschnitt des Nervus facialis bei submandibulären oder hochsubmandibulären Zugängen nicht angetroffen werden sollte, wird der Nerv seitlich zurückgezogen und leicht gedehnt, wenn versucht wird, einen ausreichenden Arbeitsraum und ein großes Gesichtsfeld zu erreichen. Im Durchschnitt sind nur 5,5 mm Gewebe zwischen dem Kondylenfortsatz und dem Nerv vorhanden. Der Chirurg muss sich darüber im Klaren sein, dass ein blindes und aggressives laterales oder superiores Zurückziehen des darüber liegenden Weichteilgewebes in diesem Bereich leicht zu Dehnungsverletzungen und Neuropraxis führen kann. Das Verständnis dieser engen Beziehung sollte dazu beitragen, die Inzidenz von Gesichtsnervenverletzungen während der ORIF der Kondylenregion zu verringern.

Außerdem befand sich der Pes anserinus des N. facialis im Durchschnitt etwa 2,25 cm anterior-inferior zum Tragus, während der N. facialis den hinteren Rand des Unterkiefers im Durchschnitt 2,31 cm anterior-inferior zum Tragus kreuzte. Die Messungen und die Beziehung des N. facialis aus dieser Studie sollten es ermöglichen, die Position des Nervs anhand des Tragus und des ertasteten hinteren Randes des Unterkiefers abzuschätzen.

Wir sind der Meinung, dass die Verwendung eines ertastbaren Orientierungspunktes für den unerfahrenen Chirurgen, der weniger Erfahrung in dieser Region hat, von größtem Nutzen ist. Techniken und Messungen zur Vorhersage der Nervenlage sind nur Schätzungen und können die Notwendigkeit eines präzisen anatomischen Verständnisses und einer vorsichtigen Dissektion in der Kondylenregion nicht ersetzen. Darüber hinaus müssen sie unter Berücksichtigung der inhärenten, gut dokumentierten anatomischen Variationen des Nervus facialis interpretiert werden.

In mehreren Studien wurde die Wirksamkeit von Techniken zur Lokalisierung des Nervus facialis nachgewiesen, wobei die Arbeit von de Ru et al. die vollständigste ist und zeigt, dass der beste anatomische Orientierungspunkt für die Lokalisierung des Nervus facialis die Fissura tympanomastoidea (TMF) ist, in der Regel innerhalb von 3 mm von diesem Orientierungspunkt. Diese Ergebnisse wurden von Pather und Osman bestätigt. Pather und Osman wiesen jedoch darauf hin, dass die TMF kein idealer Orientierungspunkt sei, da sie häufig hinter der kräftigen Sehne des Musculus sternocleidomastoideus liege und daher eine komplexe Dissektion erfordere. Diese Techniken eignen sich hervorragend zur Lokalisierung des Nervs während der Dissektion, tragen aber nicht dazu bei, die Lage des Nervs in der Kondylenregion präoperativ abzuschätzen.

Zu den Einschränkungen dieser Studie gehören diejenigen, die für jede anatomische Studie an Leichen gelten. Gewebe, die nach einer traumatischen Verletzung operiert werden, können aufgrund von Ödemen oder Weichteilzerstörungen verzerrt werden. Vermutlich würde ein Schwellungsprozess die Abstände zwischen den Strukturen vergrößern, wenn er gleichmäßig verteilt wäre, so dass er die Operationsstrategie des Chirurgen möglicherweise nicht wesentlich verändert. Außerdem kann selbst eine sorgfältige anatomische Dissektion zu einer Verzerrung des Gewebes in unseren Proben führen und damit die Messungen beeinflussen. Schließlich ermöglichte unsere begrenzte Stichprobengröße die Berechnung von Standardabweichungen, nicht aber eine Bewertung der anatomischen Variation.

5. Schlussfolgerungen

Der temporozygomatische (obere) Abschnitt des Nervus facialis hat eine enge Beziehung zum Kondylenfortsatz. Es ist von entscheidender Bedeutung, sowohl den Verlauf des Nervs als auch die Tiefe des Gewebes zu verstehen, das ihn vom Kondylenhals trennt. Eine Retraktion des Weichteilgewebes zur Optimierung des optischen Feldes kann den Nerv leicht überdehnen und zu einer Neuropraxis führen. Das Verständnis dieser engen Beziehung sollte dazu beitragen, die Häufigkeit von Verletzungen des Nervus facialis während der ORIF der Kondylenregion zu verringern.

Außerdem kann der unerfahrene Chirurg, der weniger Erfahrung mit der subkondylären Region hat, von Schätzungen der Lage des Nervus facialis anhand leicht tastbarer topographischer Landmarken profitieren. Wir schlagen vor, dass der Tragus und der laterale Pol des Kondylus diese Funktion erfüllen können.

Ethische Genehmigung

Diese Studie ist IRB-befreit.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.