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Oktober 21, 2013

Das Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen ist kompliziert. Mit der bevorstehenden Einführung von ICD-10 sieht es nicht so aus, als würden die Dinge einfacher werden. Als Rechnungssteller versuchen wir jedoch, den Prozess zu vereinfachen, indem wir drei Schlüsselfragen für unsere Kunden beantworten:

1. Wurden Sie bezahlt?
2. Wenn Sie nicht bezahlt wurden, warum nicht?
3. Wenn Sie bezahlt wurden, haben Sie das bekommen, was Sie laut Ihren Versicherungsverträgen hätten bekommen sollen?

Frage eins ist ziemlich klar und trocken. Frage zwei ist ein wenig komplizierter. Es ist nicht so schwierig, anhand der Überweisung oder der Rechnung herauszufinden, warum eine bestimmte Forderung abgelehnt wurde, aber kennen Sie die Quelle der abgelehnten Forderung? Handelt es sich um ein Kodierungsproblem, oder haben Sie Qualitätsprobleme mit dem Personal an der Rezeption/Registrierung? Liegt ein Konfigurationsproblem in Ihrem PM-/Abrechnungssystem vor oder werden die Kosten nicht korrekt eingegeben? Können Sie feststellen, wie häufig Anträge aus diesem Grund abgelehnt werden? Können Sie mit diesen Informationen Ihren Einnahmenzyklus verbessern?

Wenn Ihre Ablehnungsdaten in Papierstapeln vergraben sind, kann ich Ihnen sagen, dass es mühsam sein wird, sie herauszufinden.

Ich kann Ihnen nicht sagen, wie viele Praxisleiter ich getroffen habe, die berichten, dass sie alle ihre Versicherungszahlungen verbuchen, aber nicht die Ablehnungsgründe. Mir wird immer ein bisschen mulmig, wenn ich das höre. Auf meine Frage „Warum nicht?“ lautet die typische Antwort, dass nicht genug Zeit zur Verfügung stehe und dass es einfacher sei, die Ablehnungen direkt aus dem Zahlungsbeleg zu bearbeiten, als Berichte aus dem Abrechnungssystem zu erstellen. In Wirklichkeit liegt der Hauptgrund dafür, dass sie diese Daten nicht in das Abrechnungssystem eingeben, darin, dass sie nicht erkennen, wie viel Geld sie auf dem Tisch liegen lassen, wenn sie dies nicht tun. Ihre Rechnungssteller sagen, sie wüssten, was die größten Probleme bei der Verweigerung von Rechnungen sind, aber wenn man sie bittet, diese zu quantifizieren, können sie es nicht. In der Regel erhält man Antworten wie „das passiert ständig“ oder „sehr oft“. Auf jeden Fall können sie Ihnen nicht das Volumen der Ablehnungen medizinischer Notwendigkeiten nach CPT-Code und Kostenträger nennen.

Wenn sie es wüssten, würden sie eine strategischere Haltung bei der Verwaltung und Lösung von Ablehnungen einnehmen. Für sie scheint es einfach effizienter zu sein, ihre Rechnungssteller anzuweisen, die Ablehnungen direkt aus den Rechnungen der Krankenkassen zu bearbeiten. Die Abrechnungsmitarbeiter arbeiten sich methodisch durch die EOBs, fordern Ansprüche an oder korrigieren sie auf den Websites der Anbieter, ohne sich um die Prozessprobleme zu kümmern, die zu den Ablehnungen geführt haben. Der erste Schritt besteht darin, die Verweigerungsdaten in das Abrechnungssystem einzugeben.

Es ist wichtig zu wissen, an welcher Stelle im Forderungszyklus die Kostenträger Sie darauf hinweisen, dass sie die Forderung nicht bezahlen werden. Schauen wir uns einmal an, wie viele Details es wirklich gibt, wenn es um Ablehnungen und Verweigerungen geht.

Während des Einreichungsprozesses von Ansprüchen analysiert der Zahler Ihre Anspruchsdatei in zwei Bereichen: Format und Inhalt. Vergessen Sie die Abrechnung zur „Optimierung der Einnahmen“ für den Moment, wir müssen nur einige Ansprüche an den Kostenträger übermitteln. Die jeweiligen HIPAA X12-Formate sind von einem Kostenträger zum anderen gleich. Das Schleifensegment 2000B variiert nicht innerhalb eines bestimmten Formats. Wenn Ihre Antragsdatei nicht den Mindestformatstandards entspricht, lehnt der Kostenträger die gesamte Datei ab, selbst die guten Anträge werden zurückgewiesen. Nicht alle Abrechnungssysteme verfügen über einen Ort, an dem abgelehnte Antragsdateien verfolgt werden können, aber wenn Sie eine Clearingstelle oder einen Abrechnungsdienst nutzen, werden sie dies mit Sicherheit tun. Stellen Sie sicher, dass Sie über strenge Kontrollen verfügen, um zu verfolgen, wann die Antragsdateien eingereicht wurden und ob sie vom Kostenträger akzeptiert wurden.

Selbst wenn Sie die Standardformatanforderungen erfüllen, kann der Kostenträger innerhalb eines bestimmten Antragsformats gerne seine eigenen Richtlinien zur Bestimmung des Inhalts einer Antragsdatei verwenden. Ein Beispiel (Tabelle 1): Der Medicaid-Plan eines Staates kann verlangen, dass Sie alle CPT-Details für einen Besuch zum vollen Honorar abrechnen, während ein anderer Staat erwartet, dass Sie die CPT-Details bei 0,00 $ belassen und die T1015 zum vollen Honorar abrechnen.

Zwei verschiedene Kostenträger, die dasselbe Anspruchsdateiformat verwenden, können verlangen, dass sie mit unterschiedlichen Inhalten gefüllt werden.

(Tabelle 1)

Wenn ein Kostenträger Ihre Antragsunterlagen akzeptiert hat, werden die Anträge daraufhin überprüft, ob sie den rudimentären Zahlungsregeln entsprechen (d. h. ob die Versicherungsdaten des Patienten vorliegen).d. h. stimmt die Versicherungs-ID des Patienten mit den Regeln für das Format der ID-Nummer überein). An diesem Punkt des Prozesses werden die einzelnen Anträge, die den Anforderungen nicht genügen, vom System des Kostenträgers „abgelehnt“. Die Versicherungsgesellschaft nimmt den Antrag nicht einmal in ihr System auf. Er wird einfach ganz rausgeschmissen. Dies ist ein wichtiger Unterschied zwischen Ablehnungen und Verweigerungen. Diese Ablehnungen werden Ihnen in Scrubber-Berichten mitgeteilt, die Sie herunterladen können (normalerweise von demselben Ort, an den Sie Ihre Anträge hochgeladen haben). Wenn Sie nicht über ein solides Verfahren zur Verfolgung dieser abgelehnten Anträge verfügen, können Ihnen Einnahmen durch Antragslimits und andere Punkte entgehen. Wenn ein Antrag nicht im System des Kostenträgers vorhanden ist, sind Sie von Anfang an zum Scheitern verurteilt. Diese werden in Zukunft nicht mehr auf Ihren EOBs erscheinen, also müssen Sie sie verfolgen und sofort korrigieren.

Wenn der Anspruch diesen Scrubber-Prozess durchläuft, wird er zur Zahlung oder Ablehnung beurteilt.

Ablehnungsgrund-Codes CO-45 & CO-109

Diese Ablehnungsgründe werden mit „Reason Codes“ mitgeteilt. Diese Codes sind das Herzstück Ihres Abrechnungsverfahrens. Die Washington Publishing Company hat kostenlose Listen dieser Codes und ihrer Beschreibungen unter http://www.wpc-edi.com/reference/ veröffentlicht. Machen Sie diesen Link zu einem Ihrer Favoriten.

Viele Begründungscodes haben einen informativen Charakter, so dass sie dazu neigen, das Wasser ein wenig zu verwirren. Wenn Sie beispielsweise eine Rechnung über 100 Dollar geschickt haben und der Versicherungsvertrag nur 80 Dollar abdeckt, kann es sein, dass die Versicherung die Forderung bezahlt und den Code CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislated fee arrangement) zurückgibt. In diesem Fall haben Sie bezahlt, und der Kostenträger teilt Ihnen lediglich mit, welcher Teil der Rechnung gemäß Ihrem Versicherungsvertrag nicht zulässig war.

Andere Codes sind sehr viel spezifischer. CO-109 (Anspruch/Leistung, der/die von diesem Kostenträger/Vertragspartner nicht abgedeckt wird) sagt Ihnen, dass Sie möglicherweise ein Problem mit der Koordinierung der Leistungen zu lösen haben. Wenn Sie viele dieser Codes erhalten, wissen Sie, dass Sie an der Rezeption arbeiten müssen. Wenn Sie Ihre Ablehnungen nicht verbuchen und keine Berichte erstellen, können Sie „viel“ natürlich nicht wirklich gut definieren.

CO-16 Ablehnungscode

Einige Ablehnungscodes verweisen Sie auf eine weitere Ebene, die Bemerkungscodes. Bemerkungscodes werden noch spezifischer. Bei einem bestimmten Antrag können Sie den Begründungscode CO-16 (Claim/service lacks information which is needed for adjudication. Mindestens ein Bemerkungscode muss angegeben werden). Der CO-16 hat nur informativen Charakter und sagt Ihnen nicht, was Sie korrigieren müssen. In Verbindung mit dem Remark Code und dem CPT erhalten Sie ein vollständiges Bild. Wenn Sie Ihre Ablehnungen veröffentlichen, müssen Sie auch die Bemerkungen mit angeben.

Multiplizieren Sie nun all diese Informationen mit der Anzahl der Verfahrenscodes, die Sie jährlich versenden. Das ergibt eine ganze Menge. Viel mehr, als Sie Ihren Mitarbeitern zumuten können, direkt aus den Abrechnungen zu analysieren. Wenn also all diese Informationen verfügbar sind, warum müssen sie dann in das Abrechnungssystem eingegeben werden? Nun, zunächst einmal sollte Ihr Abrechnungssystem die „Quelle der Wahrheit“ sein, wenn es um Ihren Umsatzzyklus geht. Alle Ihre Abrechnungsarbeiten und -berichte müssen mit den vom Abrechnungssystem erstellten Finanzberichten verknüpft werden.

Vor allem aber können Sie durch die Eingabe der Verweigerungsdaten in das Abrechnungssystem Verweigerungsberichte erstellen, die einen Vergleich nach Volumen und Kostenträger ermöglichen. Andernfalls verlieren Sie die Möglichkeit, verwertbare Daten für Ihr Personal (sowohl für die Verwaltung als auch für das Pflegepersonal) zu erstellen. Vielleicht stellen Sie fest, dass Sie immer wieder die gleichen 5-10 Ablehnungsgründe erhalten, und mit einer einfachen Prozessänderung am Empfang oder einer Korrektur in Ihrem PM-System können Sie verhindern, dass diese Anträge überhaupt abgelehnt werden. Vielleicht stellen Sie fest, dass eine Krankenschwester Besuche durchführt, für die Sie nie bezahlt werden, so dass Sie dieses Geld zum Fenster hinauswerfen (Geld, das für die Erfüllung anderer Bedürfnisse Ihres Gesundheitszentrums wichtig ist).

Ohne Verweigerungsdaten können Sie nicht wissen, worauf Sie Ihre Bemühungen wirksam konzentrieren sollen. Sie werden viel Zeit damit verbringen, Problemen nachzugehen, die vielleicht nur geringe Auswirkungen haben. Die Zeit, die Sie mit der Buchung dieser Begründungscodes während der Zahlungsbuchung verbringen, kann eine der wirkungsvollsten Änderungen sein, die Sie an Ihrem Erlöszyklus vornehmen können.