Überlegungen zum Vorgehen

Prophylaktische Antibiotika sind nicht erforderlich. Bei Vorliegen eines septischen Aborts oder einer bekannten Beckeninfektion sollte ein vollständiger Kurs von Breitbandantibiotika durchgeführt werden.

Präoperative Tests sind für den Eingriff selbst nicht erforderlich, können aber für die Anästhesie notwendig sein. Eine Schwangerschaft sollte ausgeschlossen werden. Das Vorhandensein medizinischer Begleiterkrankungen kann bei einigen Patienten präoperative Labor- oder Bildgebungsuntersuchungen erforderlich machen, z. B. bei Patienten mit instabiler Lungen- oder Herzerkrankung oder schweren chronischen Erkrankungen.

Je nach klinischem Erscheinungsbild des Patienten, Komfort, medizinischen Begleiterkrankungen und vermuteter Diagnose kann der Eingriff in einer Praxis oder im Operationssaal durchgeführt werden.

Zusätzliche Maßnahmen, wie intraoperativer Ultraschall oder Hysteroskopie vor der Dilatation und Kürettage, können eine sicherere und effizientere Beurteilung der Gebärmutterhöhle ermöglichen, auch bei Patientinnen mit anatomischen Anomalien.

Untersuchung

Vor Beginn der Dilatation und Kürettage wird eine Untersuchung in Narkose durchgeführt. Um die Untersuchung adäquat durchführen zu können, muss möglicherweise eine große Blase entleert werden. Eine unvollständige Entleerung der Blase oder die Wiedereinführung von steriler Flüssigkeit über einen Foley-Katheter kann hilfreich sein, wenn eine transabdominale Ultraschalluntersuchung geplant ist.

Eine sorgfältige Bestimmung der Uterusgröße sowie der Flexion (Verhältnis des Gebärmutterfundus zum Gebärmutterhals) und der Version (Winkel oder Verhältnis des Gebärmutterhalses zum Gebärmutterfundus) verringert das Risiko einer Perforation des Uterus. Die Adnexe sollte ebenfalls sorgfältig untersucht werden, und eine rektovaginale Untersuchung kann durchgeführt werden, wenn eine weitere Beurteilung des Cul-de-sac oder der uterinen Sakralbänder relevant ist.

Vorbereitung und Visualisierung

Eine aseptische Lösung wird auf die Vulva und die Vagina aufgetragen und geeignete sterile Tücher werden angelegt.

Ein Graves-Spekulum kann zur Visualisierung des Gebärmutterhalses verwendet werden. Alternativ kann ein beschwertes Spekulum mit einem oder mehreren vaginalen Retraktoren in den vorderen und seitlichen Scheidenfornices verwendet werden. Die letztgenannte Anordnung oder ein Graves-Spekulum mit offener Seite kann bevorzugt werden, wenn auch eine Hysteroskopie geplant ist.

Das Entfernen des Spekulums und der Retraktoren, nachdem das Hysteroskop in den Gebärmutterhals und die Gebärmutter eingeführt wurde, erhöht die Beweglichkeit des Hysteroskops und kann die Sicht auf die Gebärmutterhöhle verbessern.

Zug

Der Gebärmutterhals wird normalerweise an der vorderen Lippe gefasst. Häufig wird ein einzahniges Tenaculum verwendet, aber ein Tenaculum mit zwei Zähnen oder ein Bierer-Tenaculum dringt weniger tief in das Zervixgewebe ein und kann das Risiko eines Zervikalrisses verringern. Zu den alternativen Greifinstrumenten gehören die Ringzange oder die Allis-Klemme.

Alternativ kann die hintere Lippe gefasst werden, wenn eine anatomische Anomalie des Gebärmutterhalses oder eine frühere Risswunde am Gebärmutterhals vorliegt.

Bei der Durchführung einer Dilatation und Kürettage ist die Traktion an der Zervix entscheidend. Durch die Traktion wird der Winkel zwischen Gebärmutterhals und Gebärmutter um bis zu 75 Grad verkleinert, wodurch die zur Dilatation des Gebärmutterhalses erforderliche Kraft und das Risiko einer Perforation verringert werden.

Endozervikale Kürettage

Wenn eine endozervikale Kürettageprobe erforderlich ist, sollte sie vor der Dilatation des Gebärmutterhalses oder der Endometriumsondierung entnommen werden, um eine histologische Kontamination dieser Probe zu vermeiden. Das am häufigsten verwendete Instrument für diese Probenentnahme ist eine Kevorkian-Younge-Kürette.

Eine alternative Probenentnahmemethode, die in der Praxis eingesetzt wird, wenn eine Patientin eine starre Kürette nicht toleriert, kann eine Zervixbürste sein, die durch eine Scheide in die Endozervix eingeführt wird, um eine Kontamination der ektozervikalen oder Transformationszone zu verhindern. Eine mit diesem Gerät gewonnene Probe sollte zur pathologischen Untersuchung und nicht zur Zytologie geschickt werden.

Die endozervikale Probe sollte zirkulär oder in vier Quadranten entnommen werden, um eine repräsentative Probe aller Bereiche zu erhalten.

Das Endometriumkarzinom wird auf der Grundlage der Hysterektomie-Probe eingestuft. Daher ist eine endozervikale Kürettage für diesen Zweck nicht erforderlich. Eine endozervikale Kürettage kann eingesetzt werden, um das Vorhandensein einer zervikalen Dysplasie zu beurteilen. Wird sie in Verbindung mit einer Schlingen-Elektrokauter-Exzision oder Konisation des Gebärmutterhalses durchgeführt, sollte sie nach der Entfernung des Exzisionspräparats erfolgen.

Uterus-Sondierung

Ein Uterusschall wird unter Zug mit dem Tenaculum durchgeführt. Dies hilft dabei, Informationen über die Größe der Gebärmutter und das Vorhandensein einer verbleibenden Version und Flexion zu erhalten. Der Schall wird leicht zwischen Daumen und erstem Finger gehalten und ohne Gewaltanwendung durch den Gebärmutterhals und in die Gebärmutterschleimhaut eingeführt. Die durchschnittliche Länge vom äußeren Muttermund bis zum Fundus beträgt 8-9 cm.

Bei Vorliegen einer Zervikalstenose kann eine gewisse Dilatation des Gebärmutterhalses erforderlich sein, bevor der Schall platziert werden kann. Die Sondierung einer schwangeren Gebärmutter wird wegen des erhöhten Risikos einer Perforation des weichen Myometriums nicht empfohlen. Bei Verdacht auf eine veränderte Anatomie oder eine Stenose kann eine transabdominale Ultraschalluntersuchung die Sondierung unterstützen.

Dilatation des Gebärmutterhalses

Jeder Dilatator wird mit dem ersten Finger und dem Daumen gegriffen, ähnlich wie bei der Sondierung des Uterus. Er wird in der Mitte gehalten und in den Muttermund kurz hinter dem inneren Muttermund eingeführt. Es sollte nicht in den Gebärmutterfundus eingeführt werden, da dies das Endometrium traumatisieren kann und nachfolgende Blutungen die Sichtbarkeit einschränken können, wenn ein Hysteroskop verwendet werden soll. Einführungen in den Fundus können das Risiko einer Uterusperforation erhöhen.

Die Dilatation sollte so lange fortgesetzt werden, bis der geeignete Durchmesser der einzuführenden Instrumente erreicht ist.

Zervikalreifende Mittel, wie Laminaria oder Misoprostol, können die Leichtigkeit der Dilatation erhöhen und die erforderliche Kraft verringern.

Scharfe Kürettage

Die Kürettage wird in geordneter Weise durchgeführt, wobei jede Platzierung vom Fundus bis zum inneren Muttermund erfolgt. Das Gewebe wird mit einer Kürette durch den äußeren Muttermund entnommen und für die pathologische Untersuchung gesammelt.

Die Kürettage wird zirkulär durchgeführt, wobei auf den „Uterusschrei“ geachtet wird, der entsteht, wenn die Endometriumhöhle sauber ist. Der „Uterusschrei“ ist ein körniges Gefühl bei der Bewegung der Kürette.

Besonders sorgfältig wird um die uterinen Cornua herum gearbeitet, wo das Myometrium am dünnsten ist. Andere Unregelmäßigkeiten in der Gebärmutterhöhle wie Myome, eine Scheidewand oder Polypen oder auch frühere Narben von Gebärmuttereinschnitten können bei der Tastuntersuchung mit der Kürette festgestellt werden. Wenn vor der Kürettage ein Hysteroskop verwendet wird, kann die Visualisierung das Vorhandensein bestimmter Bereiche für eine individuelle Biopsie oder besondere Aufmerksamkeit während der Kürettage aufzeigen. Das Ertasten von Anomalien, wie z. B. submukösen Myomen, kann mit einer Kürette erfolgen.

Eine klassische Studie über die Gründlichkeit der Endometriumkürettage bei Patientinnen, die sich auf eine Hysterektomie vorbereiten, ergab, dass bei 16 % der Patientinnen weniger als 25 % der Gebärmutterhöhle entnommen wurden, bei 60 % der Patientinnen weniger als 50 % der Höhle und bei 84 % der Patientinnen weniger als 75 % der Höhle kürettiert wurden. Diese Statistiken zeigen eine ausreichende Sensitivität für die Erkennung von bösartigen oder prämalignen Erkrankungen. Diese Sensitivität kann auch durch präoperative Bildgebung mit gerichteter Biopsie oder intraoperative Hysteroskopie erhöht werden.

Die Einführung einer Randall-Polypenzange kann die Entfernung gestielter Strukturen wie Polypen oder Myome unterstützen oder Teile des Gewebes entfernen, die sich während der Kürettage gelöst haben.

Saugkürettage

Die Saugkürettage wird nur selten zur diagnostischen Dilatation und Kürettage eingesetzt. Sie kann indiziert sein, wenn die Blutung der Patientin extrem stark ist, bei der präoperativen Bildgebung eine große Menge an Gewebe sichtbar ist oder der Verdacht auf eine trophoblastische Schwangerschaftserkrankung besteht. Die scharfe Kürettage wird durch eine Saugkürette ersetzt.

Eine Kanüle wird in den mittleren Teil der Gebärmutterhöhle eingeführt. Es wird mit einem Unterdruck von 50-60 mm Hg abgesaugt, und die Kanüle wird um 360 Grad gedreht. Die Evakuierung der Gebärmutter führt zu einer Verkleinerung der Gebärmutter und dem Gefühl, dass die Gebärmutter die Kanüle ergreift. Die Kanüle kann entfernt und am Gebärmutterfundus wieder eingesetzt werden. Wenn im Saugschlauch kein Gewebe mehr zu sehen ist, wird die Kanüle entfernt und eine scharfe Kürettage durchgeführt. Die Kürettage ist abgeschlossen, wenn der Uterus schreit.

Im Operationssaal sollten bei Vorliegen einer trophoblastischen Schwangerschaftsneoplasie, eines großen Uterus mit zurückgebliebenem Gewebe oder Empfängnisprodukten oder bei Blutungen nach der Entbindung Oxytocin oder andere Mittel, die die Uteruskontraktilität unterstützen, sofort verfügbar sein und je nach Bedarf eingesetzt werden, um den Blutverlust zu verringern.

Zukünftige Entwicklungen

Eine künftige Anwendung der Endometriumentnahme ist eine nicht-invasive Methode zur Gewinnung von reifen natürlichen Killerzellen und hämatopoetischen Stammzellen.