Hohe Punktzahlen auf der kurzen Screening-Version der Checkliste (PCL-SV) sind bei psychiatrischen Patienten4,6 und zivilen psychiatrischen Patienten prädiktiv für Gewalt nach der Entlassung.7,8 In der MacArthur-Studie8 mit Patienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus war eine hohe Punktzahl auf der PCL-SV ein starker Prädiktor für Gewalt nach der Entlassung – sie war sogar der stärkste Prädiktor für alle untersuchten Variablen. Mit einer Prävalenz von 35,7 % hatte jedoch mehr als die Hälfte der Patienten mit erhöhter Psychopathie innerhalb von 6 Monaten nach der Entlassung keine Gewalttaten registriert. Eine Vorgeschichte von schwerem Kindesmissbrauch und Alkohol- oder Drogenmissbrauch zusammen mit erhöhter Psychopathie und fehlendem suizidalen Verhalten als Grund für die Krankenhauseinweisung erhöht die Prävalenz von Gewalt auf 58,5 %.

In den 1970er Jahren galten junges Alter und männliches Geschlecht als prädiktiver für Gewalt als irgendeine klinische Erkrankung. Aufgrund ihrer statistischen Stärke – auch wenn sie für sich genommen keine starken Prädiktoren darstellten – galten solche versicherungsmathematischen Korrelate als wissenschaftlich fundierter als klinische Faktoren, und die Forschung zur Vorhersage ging in Richtung versicherungsmathematischer Bestimmungen, wie die MacArthur-Studie zeigt.8

Die Feststellung, dass Psychopathie künftige Gewalt vorhersagt, war jedoch eine aufregende Offenbarung. Psychopathie hat nicht nur eine prädiktive Validität bei der Bewertung des Risikos für zukünftige Gewalt, sondern auch eine konstruktive Validität. Insbesondere die PCL identifiziert eine Störung, einen Zustand oder eine Dimension. Um die Öffentlichkeit zu schützen, müssen Entscheidungen nicht auf dichotome Optionen beschränkt werden. Wenn etwas getan werden könnte, das dem Zustand angemessen ist (eine Behandlung wäre ideal), dann wäre eine klinische Intervention denkbar, die den Betroffenen Hoffnung gibt und eher mit der Rolle des Klinikers als Helfer und nicht als Wächter der Öffentlichkeit übereinstimmt. Umso enttäuschender sind Forschungsergebnisse, die darauf hindeuten, dass eine Behandlung das Verhalten von Psychopathen nicht verbessert, sondern möglicherweise sogar verschlimmert.9 Natürlich wird die Gesellschaft nicht alle jungen Männer zu ihrem Schutz einsperren. Der Zusammenhang zwischen Psychopathie und Gewalttätigkeit deutet auf eine kleinere, überschaubarere Gruppe hin, mit der man sich befassen sollte; eine Präventivhaft ohne andere nützliche Ziele ist jedoch zumindest moralisch umstritten.

Eine gegenteilige Meinung behauptet, dass eine gewisse Präventivhaft für die öffentliche Sicherheit, wenn auch nicht für die Behandlung (insbesondere wenn die Person bereits andere schikaniert hat), gerechtfertigt sein kann, sei es durch Inhaftierung oder Krankenhausaufenthalt. Vielleicht ist diese Ansicht der Grund dafür, dass Angeklagte aufgrund von Unzurechnungsfähigkeit freigesprochen wurden, wenn die primäre Störung eine Persönlichkeitsstörung war, obwohl die Gesetze zur Unzurechnungsfähigkeit das Gegenteil besagen.10 Spezielle Gesetze wie die Gesetze zur Vorhersage sexueller Gewalt erlauben eine zivile Einweisung, wenn die einzige Störung eine Persönlichkeitsstörung ist. Wir werden hier nicht auf die Debatte über die Angemessenheit der zivilen oder strafrechtlichen Sicherungsverwahrung eingehen, sondern lediglich darauf hinweisen, dass die Ansichten und Gesetze in Bezug auf die nicht freiwillige Einweisung in ein Krankenhaus bei Persönlichkeitsstörungen nicht so einfach und eindeutig sind, wie einige Kommentatoren vermuten.

Behandlungserwägungen bei gleichzeitig auftretenden Störungen

Das Wichtigste und oft übersehene Problem ist, dass antisoziale Persönlichkeitsstörungen oder Psychopathie in klinischen Einrichtungen oft nicht in Reinform auftreten. In Kommentaren werden psychopathische Störungen in der Regel so behandelt, als ob sie ohne andere mehr oder weniger schwerwiegende Beeinträchtigungen auftreten würden. Beispielsweise können Zustände wie Drogenmissbrauch und impulsive Aggression entweder als Dimensionen der psychopathischen Grundstörung oder als eigenständige Zustände, die häufig mit psychopathischen Störungen einhergehen, konzeptualisiert werden.

In jedem Fall sollten solche Zustände nicht übersehen werden, insbesondere wenn der Patient mit den Behandlungsbemühungen kooperiert, da eine positive Reaktion auf therapeutische Interventionen das allgemeine soziale Funktionieren des Patienten verbessern und das Risiko eines Rückfalls verringern kann, selbst wenn andere psychopathische Züge fortbestehen. Bei psychopathischen Straftätern und zivilen Patienten sollte das Zusammentreffen verschiedener Erkrankungen nicht übersehen werden. Unabhängig davon, ob diese Personen auf Bewährung, unter Bewährung oder im Gefängnis sind, verstärkt das Versäumnis, therapeutisch auf Begleitumstände einzugehen, nur die Unverbesserlichkeit der psychopathischen Kernstörung.

Personen, die antisozial und psychopathisch sind, können auch eine schwere psychische Erkrankung wie Schizophrenie haben. Wenn sie extreme Aggressionen und schwer kontrollierbare Verhaltensweisen zeigen, benötigen sie möglicherweise eine intensive Behandlung in einem Hochsicherheitskrankenhaus. Auch Aggressionen, die auf eine Psychose zurückzuführen sind, können impulsive Züge haben, wie z. B. bei psychotischer Erregung, und vorsätzliche Züge, wenn die Tat zwar geplant, aber von Wahnvorstellungen geleitet ist. Durch eine angemessene Behandlung der Psychose mit antipsychotischen Medikamenten lassen sich Aggression und andere psychotische Symptome häufig unter Kontrolle bringen. Ausgewählte Stimmungsstabilisatoren oder Antikonvulsiva können zusätzlich verabreicht werden, wenn die antipsychotische Medikation allein die Aggression nicht unter Kontrolle bringt.

Wenn die offene Psychose unter Kontrolle ist, kann sich die Aggression auflösen oder auch nicht. Bei einigen stationären Patienten kann die mit der psychopathischen Störung verbundene Aggression fortbestehen. Zusätzlich zur antipsychotischen Pharmakotherapie kann ein Antikonvulsivum oder ein Stimmungsstabilisator die Aggression, die vorwiegend impulsiv ist, weiter verbessern. Organisierte, vorsätzliche antisoziale Aggression hingegen wird durch eine Pharmakotherapie nicht verändert. Je nach Schweregrad der Kernpsychopathie des Patienten können eine psychosoziale Rehabilitation und eine kognitive oder Verhaltenstherapie hilfreich sein, wobei die Behandlung nach der Entlassung fortgesetzt werden sollte.

Die Behandlung eines stationären Patienten, der psychopathisch ist, muss eine faire, angemessene und konsequente Grenzsetzung beinhalten, und die Manipulationsversuche des Patienten müssen konfrontiert und therapeutisch behandelt werden. Auf den ersten Blick mag dieser Ansatz im Widerspruch zu den heutigen Ansätzen der stationären Unterbringung stehen, die den Respekt vor den Wünschen des Patienten betonen und den Einsatz von Kontroll- und Zwangsmaßnahmen, ständiger Eins-zu-Eins-Beobachtung, Absonderung und Zwang zurückdrängen. In der Tat müssen alle angemessenen Anstrengungen unternommen werden, um potenziell aggressive Patienten nicht zu provozieren und die am wenigsten aufdringlichen und restriktiven Maßnahmen zur Gewährleistung der Sicherheit einzusetzen. Natürlich sollte auch bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen, die hinreichend gestört sind und eine stationäre Behandlung benötigen, das Verhältnis zwischen individueller Freiheit und Unterstützung und Kontrolle während ihres Genesungsprozesses kontinuierlich angepasst werden.

Verlegung, strafrechtliche Verfolgung und Entlassung

Wenn die Leitprinzipien der stationären Unterbringung zwar die Bedürfnisse von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen, nicht aber die von psychopathischen Patienten berücksichtigen, kann es sein, dass letztere verlegt, entlassen oder strafrechtlich verfolgt werden müssen, um die Integrität der nicht kontrollierenden Programmierung zu wahren. Wenn man es auf die Spitze treibt, ist es eine missbräuchliche Praxis, jeden Patienten, der sich nicht an die Vorgaben hält, zum Sündenbock zu machen und ins Exil zu treiben, indem man ihn strafrechtlich verfolgt. Wenn sie mit Bedacht eingesetzt wird, respektiert die Strafverfolgung die Autonomie des Patienten, indem sie ihn für sein Verhalten zur Rechenschaft zieht. Man muss sich jedoch stets vor Augen halten, dass die strafrechtliche Verfolgung, wenn sie erfolgreich ist, eine weitaus kontrollierendere, zwingendere und strafendere Maßnahme darstellt als alle vorübergehenden Schutzmaßnahmen, die üblicherweise in der Krankenhausbehandlung eingesetzt werden.

Es gibt Argumente für und gegen die fortgesetzte Hospitalisierung eines Patienten, dessen Symptome einer schweren psychischen Erkrankung unter Kontrolle gebracht wurden, der aber aufgrund seiner Psychopathie für andere gefährlich bleibt. Auch hier gilt: Je größer das Risiko künftiger Gewalttaten, desto mehr ist die Sicherungsverwahrung gerechtfertigt, wenn man die umstrittene Ansicht akzeptiert, dass die Sicherungsverwahrung zum Schutz der Öffentlichkeit eine sinnvolle Sozialpolitik ist. Aber je größer die Psychopathie ist, desto schlechter ist die Prognose bei einer stationären Behandlung und desto schwächer wird die Behandlung als Rechtfertigung für eine stationäre Unterbringung.

Das Problem ist nicht einfach eine Debatte zwischen den gegensätzlichen Rechtfertigungen des öffentlichen Schutzes und einer wirksamen Behandlung. Unabhängig davon, ob ein Patient psychopathisch gestört ist, besteht die traditionelle Rechtfertigung für die Entlassung darin, dass der Patient den optimalen Nutzen aus dem Krankenhausaufenthalt gezogen hat. Eine minimale Rechtfertigung, die die Kostendämpfung begünstigt, besteht darin, dass die Krise oder der akute Zustand, der den Krankenhausaufenthalt ausgelöst hat, so weit abgeklungen ist, dass der Patient in naher Zukunft kein erhebliches Risiko mehr darstellt, sich selbst oder andere zu schädigen. Eine kompromissbereite Rechtfertigung zwischen diesen Optionen ist eine wesentliche Verringerung der Wahrscheinlichkeit, dass eine erneute Einweisung in ein Krankenhaus in naher Zukunft notwendig wird.

Viele würden einen Laissez-faire-Ansatz für Personen mit psychopathischen Störungen befürworten. Wenn sie nicht als leidend und motiviert erscheinen, könnten Versuche, diese Patienten zu behandeln, vergebliche Mühe sein. Eine zivilrechtliche Verpflichtung ist unangemessen, da die Störung die Einwilligungsfähigkeit nicht kognitiv beeinträchtigt. In der Rechtssache Foucha/Louisiana11 musste ein psychopathisch gestörter Angeklagter aus der nicht freiwilligen Einweisung in ein Krankenhaus entlassen werden, da er zwar gefährlich war, aber keine psychische Erkrankung aufwies, die eine weitere Einweisung in ein Krankenhaus rechtfertigen würde. Verstößt eine Person mit Psychopathie jedoch gegen das Strafrecht, ist sie wie jede andere Person zu bestrafen, einschließlich einer Inhaftierung. Die Inhaftierung zur Bestrafung der Person und zum Schutz der Gesellschaft wird der Behandlung und dem zivilen Engagement vorgezogen. Strafrechtliches Eingreifen ist reaktiv, nicht proaktiv, und die Strafjustiz ist blind dafür, ob die Person eine Persönlichkeitsstörung hat.

Einwilligungsfähigkeit und Nutzen der Behandlung

Eine unfreiwillige Einweisung in ein Krankenhaus ist am ehesten zu rechtfertigen, wenn der unwillige Patient eine psychische Störung hat, die ihm die Einwilligungsfähigkeit nimmt, einer psychiatrischen Behandlung zugänglich ist und ein ernsthaftes Risiko für sich selbst oder andere darstellt. Psychopathie allein erhöht statistisch gesehen das Risiko einer Schädigung anderer, führt jedoch nicht zur Einwilligungsunfähigkeit und wird im Allgemeinen als nicht zugänglich für psychiatrische Standardbehandlungen angesehen.

Im Fall Zinermon gegen Burch12 stellte der Oberste Gerichtshof der Vereinigten Staaten fest, dass Burch freiwillig in ein Krankenhaus eingewiesen wurde und kein Versuch unternommen wurde, festzustellen, ob er in der Lage war, die Formulare für die freiwillige Einweisung zu unterzeichnen. Dies und die daraus resultierende Freiheitsberaubung reichten aus, um vor einem Bundesgericht eine Klage zu erheben. Natürlich sollten nur Personen mit Psychopathie in der Lage sein, freiwillig einer Krankenhauseinweisung zuzustimmen. Ungeachtet der Entscheidung des Obersten Gerichtshofs der USA in der Rechtssache Burch12 wurden und werden auch heute noch viele Patienten freiwillig und unfreiwillig in Krankenhäuser eingewiesen, ohne dass sie rechtlich für unfähig befunden wurden, Behandlungsentscheidungen zu treffen. Unfreiwillig eingewiesene Patienten weisen ein breites Spektrum an Entscheidungsfähigkeiten auf.

Die meisten eingewiesenen Patienten profitieren schließlich so sehr von der Behandlung, dass sie aus dem Krankenhaus entlassen werden können. Je nach den gesetzlichen Bestimmungen müssen einige Personen mit Entwicklungsstörungen und Sexualstraftäter lange Zeit untergebracht werden, ohne dass die Möglichkeit einer Genesung infolge der Behandlung besteht. In der Vergangenheit wurden Menschen mit psychischen Erkrankungen manchmal lebenslang eingewiesen, bevor es wirksame Psychopharmaka gab. Die Frage, ob der Patient wahrscheinlich auf eine stationäre Behandlung ansprechen wird, ist ein wichtiger Gesichtspunkt für die zivilrechtliche Einweisung, aber die Eignung für eine Behandlung an sich ist nicht unbedingt ausschlaggebend.

Gewaltrisiko

Um das Risiko einer persönlichen Gewalttat oder einer Schädigung anderer zu beurteilen, müssen drei Eigenschaften bewertet werden: die Schwere des Risikos, seine Wahrscheinlichkeit und seine zeitliche Nähe.13 Selbst wenn es unwahrscheinlich ist, dass es unmittelbar eintritt, muss ein Risiko, das ernst und nahezu sicher erscheint, als schwerwiegend angesehen werden. Wenn Gewalttaten unmittelbar bevorstehen, muss ihr Schweregrad nicht extrem katastrophal sein, um eine Intervention zu rechtfertigen.

Wenn das Risiko sekundär zu psychotischer Erregung im Zusammenhang mit Schizophrenie ist, ist die Anwendung dieser drei Erwägungen – Fähigkeit, Entscheidungen über die Behandlung zu treffen, Eignung für die Behandlung und Risiko – im Hinblick auf die allgemeine Angemessenheit und die spezifischen rechtlichen Kriterien für die nicht freiwillige Einweisung in ein Krankenhaus eindeutig. Bei einem remittierenden Patienten mit Schizophrenie, der gleichzeitig psychopathisch ist, wird die Angelegenheit komplizierter. Wenn der Patient nicht mehr als Hochrisikopatient gilt, kommt er möglicherweise nicht für eine nicht freiwillige Einweisung in ein Krankenhaus in Frage. Wenn der Patient mit Schizophrenie jedoch auch psychopathisch ist, darf die Psychopathie nicht übersehen werden, da die Psychopathie das Risiko gegenwärtiger und zukünftiger Aggressionen stärker erhöhen kann als die Schizophrenie allein.

Joyal und Kollegen14 weisen darauf hin, dass viele Indexverbrechen, selbst wenn sie von Patienten mit Schizophrenie begangen werden, tatsächlich durch Aspekte ihrer gestörten Persönlichkeit angetrieben werden. Jede signifikante Aggression während einer aktiven Psychose kann vernünftigerweise der Psychose zugeschrieben werden, um eine zivilrechtliche Einweisung zu rechtfertigen, auch wenn der genaue Kausalmechanismus nicht nachgewiesen werden kann und Psychopathie möglicherweise eine Rolle gespielt hat. Sobald die psychotischen und anderen schizophrenen Symptome abgeklungen sind, würde das Risiko einer Aggression aufgrund von Psychopathie in ferner Zukunft keine weitere zivilrechtliche Einweisung nach dem Standardgesetz für psychische Erkrankungen rechtfertigen.

Eine Grauzone ist die impulsive Aggression, die nach Abklingen der psychotischen Symptome anhalten kann. Aus konzeptioneller Sicht kann eine solche Aggression eine unvollständige Kontrolle der schizophrenen Symptome darstellen, z. B. eine anhaltende Beeinträchtigung der Frontallappenfunktionen, die impulsive Aggression, die bei Psychopathie auftritt, oder eine dritte Komorbidität wie die intermittierende explosive Störung. Unabhängig davon kann es schwierig sein, bei Patienten, die sowohl an Schizophrenie als auch an Psychopathie leiden, den genauen Ursprung zu bestimmen. Da sich die Aggression der Kontrolle des Patienten entzieht und vernünftigerweise erwartet werden kann, dass sie auf eine angemessene Behandlung anspricht, empfehlen wir eine stationäre Behandlung, die gegebenenfalls durch eine gerichtliche Zwangseinweisung unterstützt wird.

Bei der Planung der Entlassung aus dem Krankenhaus müssen Umgebungsfaktoren berücksichtigt werden, die mit psychopathischen Merkmalen interagieren und zu einem erneuten Auftreten aggressiver und antisozialer Verhaltensweisen und einer psychotischen Dekompensation führen können. Zu diesen risikoerhöhenden Faktoren gehören die Verfügbarkeit von Waffen, Straßendrogen und Menschen mit negativem Einfluss, wie z. B. Mitglieder krimineller Banden. Um optimal wirksam zu sein, sollte jede in der Klinik begonnene Therapie oder Programmgestaltung nach der Entlassung in der Gemeinschaft fortgesetzt werden.

Schlussfolgerung

Durch Grundlagen- und klinische Forschung muss noch viel über die Entwicklung von Strategien gelernt werden, die Menschen mit psychopathischen Störungen helfen, ein konstruktiveres und sinnvolleres Leben zu führen oder zumindest das Risiko zu minimieren, anderen zu schaden und sich selbst Schaden zuzufügen. Paradoxerweise können Personen mit psychopathischen Störungen durchaus „vorhersehbarer“ aggressiv sein als Personen mit anderen Störungen, doch ihr Ruf der Unbehandelbarkeit und Unverbindlichkeit ist nicht unbegründet. Nichtsdestotrotz kann die Bewertung der Psychopathie nützlich sein, um einen Gesamtbehandlungskontext für die Behandlung von häufigen Begleiterkrankungen wie Drogenmissbrauch und impulsiver Aggression sowie von schweren psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie zu schaffen.

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