Kategorier: Fakturering, PMG Insights Blog

Oktober 21, 2013

Sundhedsvæsenets indtægtscyklusstyring er kompliceret. Med ICD-10 truende i horisonten ser det ikke ud til, at tingene bliver nemmere. Men som faktureringsfirmaer forsøger vi at forenkle processen ved at besvare tre vigtige spørgsmål for vores kunder:

1. Fik du betaling?
2. Hvis du ikke fik betaling, hvorfor ikke?
3. Hvis du fik betaling, fik du så det, du skulle have i henhold til dine forsikringsaftaler?

Spørgsmål et er ret enkelt og tørt. Spørgsmål to bliver lidt mere kompliceret. Det er ikke så svært at kigge på remittenden eller EOB’en for at finde ud af, hvorfor et bestemt krav blev afvist, men kender du kilden til det afviste krav? Er det et kodningsproblem, eller har du kvalitetsproblemer med receptionen/registreringspersonalet? Har du et konfigurationsproblem i dit PM-/faktureringssystem, eller er det ikke de forkerte gebyrer, der er blevet indtastet forkert? Kan du fortælle, hvor ofte der afvises krav af denne grund? Kan du forbedre din indtægtscyklus med disse oplysninger?

Hvis dine afvisningsdata er begravet i stakkevis af papir, kan jeg fortælle dig, at det vil være besværligt at finde ud af det.

Jeg kan ikke fortælle dig, hvor mange praksisledere, jeg har mødt, der rapporterer, at de bogfører alle deres forsikringsbetalinger, men ikke afvisningsårsagerne. Jeg får altid lidt kvalme, når jeg hører det. Når jeg spørger “hvorfor ikke?” er det mest typiske svar, at der ikke er tid nok, og at det bare er nemmere at bearbejde afslagene direkte fra EOB’en i stedet for at køre rapporter fra faktureringssystemet. I virkeligheden er den primære årsag til, at de ikke indtaster disse data i faktureringssystemet, at de ikke er klar over, hvor mange penge de lader ligge på bordet ved ikke at gøre det. Deres faktureringsmedarbejdere vil sige, at de ved, hvad de største hovedpine ved afslag er, men hvis du beder dem om at kvantificere dem, kan de ikke. Typisk får man svar som “det sker hele tiden” eller “meget”. De kan helt sikkert ikke give dig mængden af afvisninger af medicinsk nødvendighed efter CPT-kode og betaler.

Sagen er den, at hvis de vidste det, ville de indtage en mere strategisk holdning til håndtering og løsning af afvisninger. For dem virker det bare mere effektivt at bede deres faktureringsmedarbejdere om at bearbejde afvisninger direkte fra transportørernes EOB’er. Faktureringspersonalet arbejder sig metodisk gennem EOB’erne, ringer til krav eller retter dem på udbyderens websteder, mens de aldrig retter de procesproblemer, der er årsag til afslagene i første omgang. Det første skridt er at få dataene om afslaget lagt ind i faktureringssystemet.

Det er vigtigt at vide, hvor i kravcyklussen betalerne vil advare dig om, at de ikke vil betale kravet. Lad os se på, hvor mange detaljer der egentlig er, når det drejer sig om afvisninger og afslag.

I forbindelse med indgivelsen af krav analyserer betaleren din kravfil på to områder: Format og indhold. Glem alt om fakturering for at “optimere indtægterne” lige nu, vi skal bare have nogle krav til betaleren. De respektive HIPAA X12-formater er alle de samme fra den ene betaler til den anden. Loop-segment 2000B varierer ikke inden for et bestemt format. Hvis din kravfil ikke opfylder minimumsformatstandarderne, vil betaleren afvise hele filen, og selv de gode krav bliver smidt ud. Det er ikke alle faktureringssystemer, der har et sted at spore afviste kravfiler, men hvis du bruger et clearinghouse eller en faktureringstjeneste, vil de helt sikkert gøre det. Sørg for, at du har stærke kontrolforanstaltninger til at spore, hvornår kravfiler blev indsendt, og at de blev accepteret af betaleren.

Selv om du opfylder standardformatkravene inden for et bestemt kravformat, er betaleren velkommen til at bruge sine egne retningslinjer til at bestemme indholdet i en kravfil. Som et eksempel (tabel 1) kan en stats Medicaid-ordning kræve, at du fakturerer alle CPT-detaljer for et besøg til fuldt gebyr, mens en anden stat forventer, at du lader CPT-detaljerne stå på 0,00 $ og fakturerer T1015 til fuldt gebyr.

To forskellige betalere, der bruger det samme format for kravfiler, kan kræve, at de skal udfyldes med forskelligt indhold.

(Tabel 1)

Når en betaler har accepteret din sagsmappe, begynder de at skrubbe disse krav for at se, om de opfylder deres mest rudimentære betalingsregler (dvs.f.eks. om patientens forsikrings-ID passer til deres regler for ID-nummerformat). På dette tidspunkt i processen vil individuelle krav, der ikke opfylder kravene, blive “afvist” fra betalernes system. Forsikringsselskabet vil ikke engang registrere kravet i sit system. Den bliver bare smidt helt ud. Dette er en vigtig forskel mellem afvisninger og afslag. Disse afvisninger meddeles dig på scrubber-rapporter, som du kan downloade (typisk fra det samme sted, som du har uploadet dine krav til). Hvis du ikke har en stærk proces til sporing af disse afviste krav, kan du miste indtægter på grund af anmeldelsesgrænser og andre ting. Hvis du ikke har et krav i betalerens system, er du tidligt indstillet på at fejle. Disse vil ikke dukke op på dine EOB’er nogen steder i fremtiden, så igen skal du spore dem og rette dem med det samme.

Hvis kravet passerer denne scrubber-proces, vil det derefter blive bedømt med henblik på betaling eller afvisning.

Afvisningsbegrundelseskoder CO-45 & CO-109

Disse afvisningsbegrundelser kommunikeres ved hjælp af “Reason Codes” (begrundelseskoder). Disse koder er livsblodet i din faktureringsproces. Washington Publishing Company har offentliggjort gratis lister over disse koder og deres beskrivelser på http://www.wpc-edi.com/reference/. Gør dette link til en af dine favoritter.

Mange begrundelseskoder er af informativ karakter, så de har en tendens til at gøre det hele lidt mudret. Hvis du f.eks. har sendt en opkrævning på 100 dollars, og forsikringsaftalen kun dækker ydelsen for 80 dollars, kan de betale kravet og returnere en kode CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximal allowable or contracted/legislated fee arrangement). I dette tilfælde blev du betalt, og betaleren fortæller dig blot, hvilken del af regningen der ikke var tilladt i henhold til din forsikringskontrakt.

Andre koder bliver meget mere specifikke. CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) fortæller dig, at du måske har et problem med koordinering af ydelser, som du skal løse. Hvis du får mange af disse koder, ved du, at du har brug for arbejde i receptionen. Hvis du ikke bogfører dine afslag og kører rapporter, kan du naturligvis ikke rigtig definere “mange” af disse meget godt.

CO-16 Denial Code

Nogle afslagskoder peger dig til et andet lag, nemlig bemærkningskoder. Anmærkningskoder bliver endnu mere specifikke. På en bestemt fordring kan du måske modtage begrundelseskoden CO-16 (Fordring/ydelse mangler oplysninger, som er nødvendige for bedømmelsen. Der skal angives mindst én anmærkningskode). CO-16 er i sig selv kun oplysende og fortæller dig ikke, hvad du skal rette. Når den kombineres med bemærkningskoden og CPT-koden, får du det fulde billede. Hvis du skal sende dine afslag, skal du også inkludere bemærkningerne deri.

Multiplicer nu alle denne type oplysninger med antallet af procedurekoder, som du sender ud årligt. Det ender med at blive en hel del. Langt mere, faktisk, end du kan forvente, at dit personale kan analysere direkte fra EOB’erne. Så hvis alle disse oplysninger er tilgængelige, hvorfor skal de så registreres i faktureringssystemet? Til at begynde med bør dit faktureringssystem være “sandhedens kilde”, når det drejer sig om din indtægtscyklus. Alt dit faktureringsarbejde og alle dine rapporter skal være forbundet med de finansielle rapporter, der produceres af faktureringssystemet.

Det vigtigste er, at du ved at bogføre afvisningsdataene i faktureringssystemet får mulighed for at køre afvisningsrapporter, hvor du kan begynde at sammenligne dem efter mængde og betaler. Uden dette mister du muligheden for at producere brugbare data til dit personale (både administratorer og plejepersonale). Måske finder du ud af, at du får de samme 5-10 afslagsbegrundelser igen og igen, og med en simpel procesændring i receptionen eller en rettelse i dit PM-system kan du forhindre, at disse krav overhovedet bliver afvist. Måske opdager du, at du har en sygeplejerske, der udfører besøg, som du aldrig vil få betaling for, så du smider de penge ud i lokummet (penge, der er vigtige for at opfylde de andre behov i dit sundhedscenter).

Og uden afvisnings “data” kan du ikke vide, hvor du skal fokusere din indsats effektivt. Du vil bruge en masse tid på at jagte problemer, der måske har mindre betydning. Den tid, der bruges på at bogføre disse årsagskoder under betalingspostering, kan være en af de mest betydningsfulde ændringer, du kan foretage i din indtægtscyklusdrift.