En 45-årig mandlig hispanisk læge, en ikke-ryger, præsenterede sig med invaliderende, ikke-erosiv, seropositiv, symmetrisk polyartikulær arthritis, der involverede hans håndled, hænder, albuer, knæ og fødder. Der blev konstateret en erytrocytsedimentationshastighed (ESR) på 114 mm/h (normal, lavere end 23 mm/h) og et svagt positivt anticyklisk citrullinated peptid-antistofresultat. Patienten havde en anamnese med migræne og tinnitus. Han havde tidligere fået stillet diagnosen serøs otitis media med mellemøre- og mastoidudvidelser ved CT-scanning; han reagerede i første omgang på antibiotika- og kortikosteroidbehandling.

Der blev stillet diagnosen reumatoid arthritis (RA), og patienten blev behandlet med oral methotrexat og selvinjiceret etanercept. Hans inflammatoriske arthritis med invaliderende muskuloskeletale symptomer forsvandt. På trods af en hurtig nedtrapning af lavdosis prednison tidligt i sygdomsforløbet fortsatte patienten imidlertid med selv at udskrive forskellige doser kortikosteroider for forværring af hovedpine og tinnitus; alle symptomer blev lindret.

Patienten vendte tilbage til klinikken og rapporterede tilbagevendende øjensmerter; sløret syn; højresidige og pulserende ansigtssmerter i V2- og V3-fordelingen; sinusitis-lignende tryk; og serøs øredrænage med høretab, tinnitus og vertigo. Den fysiske undersøgelse viste ømhed i bihulerne med serøs drænage, ingen lymfadenopati, normale lungelyde, ingen ømhed i hovedbunden eller synovitis og normal styrke. Neglefoldskapillaroskopi viste uregelmæssigt snoede kapillærer, men uden udfald eller dilaterede loops. Patientens cerebrospinalvæske (CSF) viste lymfocytose og normale glukose- og proteinniveauer. Røntgenbilleder af brystet og urinanalyser var normale. Serummåling af antineutrofilt cytoplasmatisk antistof (c-ANCA) afslørede et anti-proteinase 3- (anti-PR3) antistofniveau på 86 U/mL og negative resultater for antimyeloperoxidase-antistoffer.

Gadoliniumforstærket koronal (øverst, venstre og højre) og aksial (nederst, venstre og højre) T1-vægtet MR-scanning af patientens hoved blev fremstillet.

Hvad er din diagnose?
(Find svaret på næste side.)

De gadoliniumforstærkede koronale og aksiale T1-vægtede billeder viser omfanget af diffus dural fortykkelse langs falx cerebri omkring den højre lobe og strækker sig bilateralt gennem tentorium cerebelli. Disse fund er sammen med patientens kliniske manifestationer i overensstemmelse med hypertrofisk pachymeningitis.

Pachymeningitis er en sjælden manifestation, der er forbundet med flere reumatologiske sygdomme, og er karakteriseret ved kronisk, inflammatorisk fortykkelse af duraen. Pia og arachnoidea er også involveret, hvilket skaber en tyk membran, der holdes sammen af fibrøse adhæsioner.1

De kliniske træk ved pachymeningitis omfatter hovedpine, synstab, diplopi, papilledema, involvering af kranienerverne, ataksi og krampeanfald. ESR kan være forhøjet, med forhøjede proteinniveauer og lymfocytose i CSF.2

Differentialdiagnosen for pachymeningitis er bred og omfatter bl.a. hæmatologisk sygdom, infektion, migræne, malignitet og iatrogen medicininduceret sygdom. I betragtning af patientens serologiske testresultater i forbindelse med en akut inflammatorisk symmetrisk polyartikulær arthritis og pachymeningitis var de 2 ledende diagnoser RA og Wegener granulomatose (WG).

Tyve tilfælde af reumatoid pachymeningitis er blevet rapporteret, og de har typisk været forbundet med langvarig sygdom; seropositivitet; erosive, ekstraartikulære træk; og reumatoide noduli i duraen.3 I alle tilfælde var den reumatoide faktor og ESR forhøjet. Den typiske præsentation omfattede involvering af kranienerver eller hovedpine. Reumatoide knuder i duraen blev fundet i alle obduktionsdiagnoser, men kun sjældent ved duralbiopsi; hvis de var til stede, var de synlige på MRI.

Pachymeningitis findes hos op til 7 % af de patienter, der har WG.4 Typisk er der en mandlig overvægt, med begrænset involvering og kun 6 måneders aktiv sygdom før diagnosen. Den kliniske præsentation er kronisk hovedpine ved ikke-fokal fysisk undersøgelse. Både positive MRI-fund og positive resultater af duralbiopsi er 100 % sensitive for diagnosen. WG og RA kan forekomme samtidig, selv om denne situation kun er beskrevet i 6 tilfælde fra 1966 til 2003.5

Biopsi af vores patients dura påviste perivaskulær lymfoplasmacytisk infiltration og granulomatøs inflammation ledsaget af leukocytoklastisk debris og nekrose (fotomikrografer, hæmatoxylin- og eosinfarve), der var mest i overensstemmelse med en småkarsvasculitis. Den eneste primære systemiske vaskulitis med en ekstravaskulær inflammatorisk komponent er WG. Nylige data viser, at der i de granulomatøse læsioner ved WG er tegn på lymfefollikler, som kan føre til forhøjede niveauer af inflammatoriske markører, f.eks. anti-PR3.6 I betragtning af biopsiresultaterne og patientens præsentation, sygdommens varighed i forbindelse med kronisk hovedpine, der reagerede på kortikosteroider, og forhøjede niveauer af anti-PR3-antistoffer var vores endelige diagnose WG med pachymeningitis.

Vores patient modtog induktionsbehandling, der omfattede et 3-måneders forløb med oral cyclophosphamid med højdosis kortikosteroider, der blev nedtrappet langsomt. Der blev også givet daglig trimethoprim/sulfamethoxazol i enkeltstyrke.

Med dette regime rapporterede patienten om en opløsning af sine symptomer, herunder hovedpine; hans ESR var 17 mm/h, og hans c-ANCA-niveau var lavere end 6 U/mL. Patienten er forblevet stabil på et vedligeholdelsesregime af methotrexat, 25 mg/wk, injiceret subkutant.

Dette tilfælde blev præsenteret af Jefferson Roberts, MD, en behandlende reumatolog på Walter Reed Army Medical Center i Washington, DC, og Alana Wade, en tredje års medicinstuderende på Uniformed Services University of Health Sciences i Bethesda, Maryland.

1. Ropper AH, Samuels MA. Forstyrrelser i cerebrospinalvæsken og dens cirkulation, herunder hydrocephalus, pseudotumor cerebri og lavtrykssyndromer. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopatisk hypertrofisk pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Reumatoid pachymeningitis, der viser sig med venstresidig svaghed. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningeal involvering i Wegeners granulomatose er forbundet med lokaliseret sygdom. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegeners granulomatose hos patienter med reumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Germinalcenterlignende strukturer i Wegeners granulom: det morfologiske grundlag for autoimmunitet? Rheumatology (Oxford). 2008;47:1111-1113.