Kirurgisk behandling.

Flere kirurgiske teknikker kan anvendes til at håndtere disse tilfælde, herunder urethrostomi, urethrostomi og cystotomi. I de følgende afsnit beskrives kirurgiske teknikker til perineal urethrostomi, rørcystotomi og marsupialisering af blæren.

Perineal urethrostomi er blevet udført hos mange får og geder, men kirurgisk fiasko, dårlig overlevelsesrate på lang sigt (på grund af strikturer) og nedsat reproduktionsfunktion begrænser denne metode til kun at være en redningsmetode.12,16,17 Dyret kan være stærkt bedøvet, gives epiduralbedøvelse eller anbringes i fuld bedøvelse. Det perineale område skrubbes og klargøres aseptisk. Klinikeren foretager derefter et hudsnit i midterlinjen mellem scrotum og anus og identificerer retraktorpenismusklerne og penis. Penis skal eksterioriseres og roteres for at blotlægge den dorsale blodforsyning, som derefter kan ligeres dobbelt, inden penis incideres nær ligaturerne.14,17-19 Så meget af penis som muligt skal frigøres fra det omgivende væv for at placere urinrøret tæt på huden. Uretra incideres, og urethralslimhinden og tunica albuginea trækkes op og sutureres til huden under så lidt spænding som muligt. Urethra sutureres derefter med et simpelt afbrudt mønster og et monofilament, ikke-absorberbart materiale.14 Hudincisionen skal lukkes med to lag ikke-absorberbart monofilament sutur placeret i huden med et simpelt afbrudt mønster. Et Foley-kateter kan føres gennem urinrørsåbningen ind i urinblæren og holdes der i 3 til 4 dage.14 Dyrene skal have et antibiotikum (prokain penicillin G 22.000 IE/kg to gange dagligt ) før operationen og i 3 til 5 dage efter operationen. Klinikeren eller dyrepasseren kan fjerne suturer efter 10 til 14 dage. Dyr, der har gennemgået urethrostomi, kan ikke længere bruges til avl. Hvis der opstår strikturer efter operationen, kan de behandles med en præpubisk urethrostomi eller marsupialisering af blæren.6,10 Prognosen for langtidsoverlevelse efter urethrostomi er vag til dårlig på grund af strikturdannelse.

Cystotomi og rørcystotomi er forfatternes foretrukne metoder til kirurgisk korrektion. De giver mulighed for den længste overlevelse og tilbagevenden til normal avlsfunktion. Desværre kan omkostningerne ved cystotomi begrænse anvendelsen af denne metode til kæledyr eller avlsdyr. Dyret bedøves og anbringes i dorsal liggende stilling, huden klippes og forberedes kirurgisk, og der foretages et højre paramediansk snit. Snittet skal ligge 2,0 til 3,0 cm fra midterlinjen og skal strække sig kranielt ca. 6 cm fra patterne. Klinikeren åbner derefter maven og undersøger urinblæren. Placering af suturer i begge ender af cystotomistedet giver en større stabilisering af blæren.18,19 Klinikeren udfører derefter cystotomien, tømmer blæren og skyller blæren for at fjerne alle calculi. Let massage af blæren under skylningen kan hjælpe med at fjerne eventuelle calculi, der sidder fast på eller er indlejret i blærens væg. Der kan forsøges en let normograd urethral skylning med en isotonisk opløsning. Nogle behandlere rapporterer større succes ved at kombinere normograd og retrograd skylning.19 Intraoperativ skylning af urinrøret med en opløsning af eddike/distilleret vand (1:1 til 1:4) kan hjælpe med at opløse stenene.14 Forfatterne foretager ikke mere end tre eller fire forsøg på at fjerne obstruktioner for at minimere urethralskader.

Når urinrøret er renset, og blæren er renset for alle synlige sten, lukkes cystotomien og det abdominale snit. Hvis urethraet ikke kan ryddes, bør der imidlertid foretages en rørcystotomi. Blæresnittet lukkes ved hjælp af et omvendt mønster med resorberbart sutur. Lejlighedsvis er det nødvendigt med en lukning i to lag. Placering af et Foley-kateter (16 til 24 franske) eller et svampekateter i blæren med udgang gennem det ventrale abdomen (Figur 10-7) giver mulighed for kontinuerlig dræning af urin. Ved at lede urinstrømmen gennem kateteret tillader klinikeren urinrøret at hvile, tillader inflammation at aftage og fremmer helingen.16 Klinikeren foretager et lille hudincision lateralt i forhold til det paramediane snit og indsætter kateteret subkutant, hvor det først kommer ind i maven og derefter i blæren. For at placere Foley-kateteret anbringes der en sutur i blærevæggen. Der laves et lille stiksnit midt i purse-string, og Foley-kateterets ballonende føres ind i blæren, hvorefter purse-string-suturen strammes. Efter oppustning af Foley-katetret eller anbringelse af svampekateteret hæfter klinikeren blæren med minimal spænding til kropsvæggen på flere steder. Alternativt kan omentum “plisseres” rundt om det sted, hvor der er en snøre, hvorefter kateteret sutureres til huden, og den paramediske incision lukkes. Hvis der skal anvendes et Foley-kateter, bør klinikeren kontrollere, at der er korrekt luft- eller saltvandsretention i pæren, inden det indsættes. Forfatterne til dette kapitel foretrækker at fylde Foley’s bulb med saltvand. En envejsventil kan laves af fingeren på en latexhandske og placeres over enden af kateteret for at skabe en grov Heimlich-ventil (Figur 10-8). Dette er med til at mindske forekomsten af ascenderende infektion.16,18,19

Uanset hvilken procedure (cystotomi eller rørcystotomi) der anvendes, skal celiotomistederne lukkes i tre lag med en absorberbar sutur af passende størrelse. Forfatterne foretrækker at lukke den abdominale fascia med et simpelt kontinuerligt mønster og huden med en Ford interlocking sutur eller et horisontalt madrasmønster. Huden bør lukkes med et ikke-absorberbart sutur af passende størrelse; stingene kan fjernes efter 10 til 14 dage. Mange geder forsøger at trække i eller tygge på slangerne, så der bør anvendes mavebind, elizabethanske kraver og nøje observation for at hjælpe med at fastholde kateterets placering (se figur 10-8). Ammoniumklorid (2 til 4 g dagligt PO) gives generelt for at holde urinens pH-værdi mellem 6 og 6,5. På grund af den bitre smag skal ammoniumklorid blandes med sirup og gives med en sprøjte. Dyrene bør overvåges nøje for tegn på depression, anoreksi og abdominalsmerter. Hvis der anvendes et mavebånd til at støtte Foley-kateteret, skal bandagen skiftes mindst hver anden dag, og den underliggende hud skal undersøges dagligt. Kateteret bør lukkes på fjerde dag efter operationen for at give mulighed for normal vandladning. Dette bør ske i en tør stald og med stigende varighed, indtil der opnås fuld vandladning.16 Der bør ske normal vandladning i 1 til 2 dage, før kateteret afblæses og fjernes. Foley-kateteret bør ikke fjernes før dag 7 efter operationen. Ved at vente mere end 7 dage med at fjerne kateteret reducerer klinikeren risikoen for urinlækage fra blæren.16 Blæredefekten får lov til at heles spontant. Normograd kontrastcystourethrografi gennem rørcystotomikatetret kan hjælpe klinikeren med at vurdere omfanget og helingen af urethral læsioner.20

Blærens marsupialisering er også blevet beskrevet18, 21 som et alternativ til urethroskopi og lithotripsyteknikker.10 Den kan anvendes som et primært kirurgisk indgreb ved urolithiasis eller som en redningsteknik i tilfælde, hvor der tidligere er foretaget perineal urethrostomi, men hvor der var opstået ar i en sådan grad, at urethral lukning var umulig. Laparotomidelen af marsupialiseringsteknikken svarer til den, der anvendes ved rørcystotomi eller cystotomi. Dyret bedøves og anbringes i dorsal liggende stilling, stedet forberedes kirurgisk, og der foretages et 8-12 cm paramedian snit i det caudoventrale abdomen parallelt med og 2-4 cm lateralt for præputiet (figur 10-9). Klinikeren eksterioriserer forsigtigt blærens apex, dekomprimerer blæren, placerer suturer med 4 til 5 cm mellemrum og laver en cystotomi-incision mellem dem. Der foretages et andet abdominalt snit på den modsatte side af præpuce. Stedet for den anden abdominale incision vælges for at minimere skoldning af den omgivende hud med urin. Blærens apex skal trækkes eller løftes ind i den anden abdominale incision ved hjælp af suturer. Uhensigtsmæssig spænding på blæren bør minimeres, når den trækkes ind i dette incisionssted.18,21 Klinikeren syr derefter alle fire hjørner af blæren til bugvæggen og syr blærens seromuskulære lag på en cirkumferentiel måde til den abdominale fascie ved hjælp af et horisontalt madrasmønster og absorberbar sutur. Blærens rande sutureres i omkreds til huden med absorberbart sutur. Der kan anvendes et simpelt afbrudt, horisontalt madras eller et andet mønster. Det oprindelige abdominale snit lukkes i tre lag som beskrevet for rørcystotomi.18,21 Urin tømmes fra blæren gennem det marsupialiserede sted. Efter suturering skal incisionen derfor være stor nok til at tillade urinflow, men ikke stor nok til at tillade blæreeversion eller prolaps. Dyrene bør sættes på antibiotika, helst præoperativt og i op til 14 dage postoperativt (prokainpenicillin 20.000 til 30.000 IE/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM en gang om dagen til BID).21 Virginia-forskere beskrev fremragende langtidsoverlevelse. Af de tilfælde af marsupialisering, som de undersøgte, havde 7 ud af 19 geder gennemgået urethrostomi, før de blev henvist til marsupialisering. Komplikationer på kort sigt ved marsupialisering omfatter blæreprolaps og blærebetændelse; med tiden kan der forekomme fibrotisk stomal lukning af marsupialiseringsstedet.21 Der blev ikke rapporteret om tilfælde af fatal blærebetændelse eller øvre urinvejsinfektion. Denne teknik er en god alternativ procedure, især til dyr, der ikke er avlsdyr, og til dyr, hvis perineale urethrostomisteder er blevet forsnævret i en sådan grad, at de forhindrer urinstrømmen.

Uanset hvilken kirurgisk teknik der anvendes, er væsketerapi (0,9 % saltvand) berettiget til dyr, der er mindst moderat dehydrerede eller uræmiske. Der kan suppleres med kalium og calcium efter behov. Postoperativ diurese er afgørende. Der bør gives antiinflammatoriske lægemidler og bredspektret antibiotika efter behov. Trods lindring af urinobstruktionen er der mulige følgevirkninger, herunder erektil svækkelse som følge af vaskulær okklusion af corpus cavernosum penis.22 Hvis et dyr i en flok eller besætning behandles for urolithiasis, bør der iværksættes forebyggende foranstaltninger for at reducere forekomsten i resten af gruppen.