Billede: “Urethraet transporterer urinen fra blæren til ydersiden af kroppen. Dette billede viser (a) et urinrør hos en kvinde og (b) et urinrør hos en mand.” af Phil Schatz. Licence:CC BY 4.0

Uretere

Uretererne er hule rør, der er organiseret i par, og som forbinder nyrebækkenet med urinblæren. Uretererne har en gennemsnitlig længde på 25-30 cm; den højre ureter er dog normalt lidt kortere end den venstre for at give plads til leveren.

Ureternernes struktur

Ureternerne består af tre lag væv:

• En ydre belægning af fibrøst væv, der er sammenhængende med nyrens fibrøse kapsel
• Et mellemste muskellag, der består af sammenflettede glatte muskelfibre, der er ansvarlige for peristaltikken
• Et indre lag, slimhinden, foret med overgangsepitel, der beskytter urinledervævet mod urinen.

Ureternes forløb

Med udgangspunkt i nyrepediklen løber urinlederne langs den laterale kant af Musculus psoas major i det retroperitoneale rum, hvorfra de krydser under Arteria og Vena testicularis eller ovarica og til sidst krydser over til Arteria og Vena iliaca communis.

Uretererne krydser det lille bækken og krydser under Ductus deferens eller Arteria uterina. Til sidst løber de fra bagsiden af urinblæren.

Den diagonale indgang er placeret hensigtsmæssigt, da urinlederne f.eks. presses sammen af de omkringliggende muskler, når man ligger ned, så urinen ikke kan løbe tilbage.

Ureternerne passerer tre fysiologiske forhindringer, de såkaldte ureterforsnævringer, som letter transporten. For eksempel vedrørende udledning af urinsten:

1. Øvre forsnævring: Udgangsområde fra nyrebækkenet
2. Midterste forsnævring: Krydsning af Arteria iliaca externa eller communis
4. Nedre forsnævring: Passerer gennem urinblærevæggen

Ureteren kan anatomisk inddeles i tre områder:

1. Abdominal (nyren til bagsiden af bugvæggen)
2. Bækken (fra bækkenranden til blæren)
4. Intravesikalt eller intramuralt (passerer diagonalt blærevæggen, vigtig for vandladningsprocessen)

Note: Ureteren kan opdeles i tre områder:

2. Abdominal (nyren til bagsiden af bugvæggen)

Note: Uretererne opdeles forskelligt i radiologisk sammenhæng; den øverste 3. (nyrebækkenet til den øverste ende af Os sacrum), den midterste 3. (den øverste til den nederste kant af Os sacrum), og den distale 3. (nederste sacrumkant til urinblæren).

Histologi/Mikroskopisk anatomi af urinlederen

Ureteren består af følgende lag fra indersiden til ydersiden:

• 

  Billede: Uretervæggen. Af Arcadian, Licens: Public domain

  Tunica mucosa: Urothelium af 4-5 cellelag, som omslutter et stjernelumen

• Tela submucosa eller Lamina propria: løst bindevæv
• Tunica muscularis: spiralformet organiseret muskelvæv, som er ansvarlig for peristaltikken. Det er yderligere opdelt i:
  • Længdefibre
  • Cirkulære fibre
  • Oblike fibre
• Tunica adventitia: Bindevævslag, der indeholder blod- og nervekar

Ureter Funktion

Ureterne forbinder nyren og urinblæren. Deres opgave er at transportere urinen. De biprodukter, der filtreres af nyren, ledes, sammen med vand som urin eller sekundær urin, fra nyren til urinlederne i Vesica urinaria (urinblæren).

Peristaltiske bevægelser af det hule organ er mulige gennem Tunica muscularis, således at urinen kan transporteres i andre kropsstillinger end blot når man står i retning af urinblæren. Den peristaltiske bølge finder sted 1-4 gange pr. minut. Gennem afslapning optages urinen i ureteren og transporteres caudalt gennem kontraktion af væggene.

Vaskulær forsyning af ureteren

Arteriel:

Forsyningen sikres af de små grene af de omgivende arterier, som udspringer fra de omgivende arterier. Det drejer sig om følgende arterier:

• Abdominalt – nyrearterie, testikel/ovariearterie og ureterforgreninger direkte fra den abdominale aorta
  Pelvisk – arterier vesikale superior og inferior.

Venøs

Den venøse retur passerer venerne, som løber analogt langs arterierne, der også har samme navn.

Nervøs

Muskelsammentrækningerne i urinlederne forårsages af pacemakerceller i nyrebækkenet calico bækkensystemet, således at urinlederne trækker sig sammen fra kranial til kaudalt og transporterer urinen i retning af urinblæren.

Det vegetative nervesystem har følgende indflydelse:

Nerveforsyningen til urinlederne sker via plexus renalis, testikel/ovarie og hypogastrisk plexus. Sensoriske fibre fra ureterne går ind i rygmarven ved T11-L2.

Lymfedrænage

Lymfedrænage af venstre øvre ureter foregår i de paraortale lymfeknuder, og lymfedrænage af højre øvre ureter foregår i de parakavale såvel som i de interortocavale lymfeknuder. Den nederste del af ureteren dræner sin lymfebærende belastning i bækkenlymfeknuder.

Sygdomme og misdannelser i urinlederen

Malformationer

Uretermisdannelser forstyrrer urintransporten eller tilbageløbet, hvilket kan forårsage flere følgesygdomme: hydroureter (udvidede urinledere), tilbagevendende infektioner, inflammationer i nyren og dens bækken, dannelse af nyre- og urinsten og nyreinsufficiens.

Kontinuerlig refluks kan forårsage betændelser i nyrebækkenet og urinblæren. Den manifesterede inflammation kan igen give anledning til en malakoplakie (gråhvidlig plak på urinledervæggen) eller en Urerteritis cystica.

De hyppigste misdannelser er bl.a. ureteroceles, forsnævringer af urinledermunden og ureterectomier.

Ureteritis

Inflammation af en urinleder skyldes som regel opadgående spredning af infektion ved blærebetændelse.

Akut cystitis

Dette er en blærebetændelse; mulige årsager er bl.a:

• Spredning af mikrober, der er kommensaler i tarmen (Escherichia coli og Streptococcus faecalis) fra perineum, især hos kvinder på grund af det korte, brede urinrør, dets nærhed til anus, og de fugtige perineale forhold
• Mixed infektion af coliforme og andre organismer, der kan følge passage af et urinvejskateter eller andre instrumenter
• Inflammation i fravær af mikrober, e.g., efter strålebehandling eller passage af et kateter eller et andet instrument.

Virkningerne er inflammation, ødemer og små blødninger i slimhinden, eventuelt ledsaget af hæmaturi. Der er overfølsomhed af de sensoriske nerveender i blærevæggen, som stimuleres, før blæren er fyldt, hvilket fører til hyppig vandladning og dysuri (en brændende fornemmelse ved vandladning).

Urinen kan fremstå uklar og have en ubehagelig lugt. Underlivssmerter ledsager ofte blærebetændelse.

Prædisponerende faktorer: De vigtigste prædisponerende faktorer er koliforme mikrober i perinealregionen og stase af urin i blæren.

Ved samleje kan der ske traumer mod urinrøret og overførsel af mikrober fra perineum, især hos kvinder.

Hormoner i forbindelse med graviditet forårsager afslapning af perinealmusklen og afslapning og knæk af urinlederne. Mod slutningen af graviditeten kan det tryk, som fosteret forårsager, blokere for urinudstrømningen.

Hos mænd fokuserer prostatitis på lokal infektion, eller en forstørret prostata kan forårsage progressiv urinrørsobstruktion.

Chronisk blærebetændelse

Dette kan følge efter gentagne anfald af akut blærebetændelse. Den forekommer hyppigst hos mænd over 60 år, når en forstørret prostata komprimerer blæren og forhindrer den i at tømme sig helt.

Uretersten, urinvejssten og nyresten

Sandsynligheden for dannelse af kalk stiger med stigende alder og rammer mænd og kvinder i lige høj grad. Kalkuli er krystalansamlinger og kan skyldes utilstrækkeligt væskeindtag, overdrevent kødforbrug eller inflammation. En højere koncentration af opløste stoffer betyder, at visse biprodukter ikke opløses i urinen og derfor ophobes som krystaller.

Omkring 70 % af calculi består af calciumoxalat, som dannes ved mangel på calculiopløsende stoffer eller ved et overskud af calcium eller oxalat. Krydret purinlegemer eller overdrevent kød- eller alkoholforbrug fremkalder 10-15 % af calculi. Andre calculi skyldes infektion, cystein og i sjældne tilfælde xanthiske sten.

Ureterkarcinom

I denne maligne tumor er der ca. 95 % nye maligne dannelser af urothelium. Det pladeepithelium er sjældent angrebet. Det forekommer meget sjældent, og mænd i 50-60-årsalderen rammes mest.

Symptomer opstår for det meste sent. De viser sig i form af mikroskopisk eller makroskopisk hæmaturi. Desuden kan en urinlederblokering forårsage ensidig urinretention gennem tumoren. I de fleste tilfælde oplever patienten kun smerter, når der opstår metastaser. Den første metastase opstår i de fleste tilfælde i leveren, lungerne eller skelettet.

Urinblæren

Vesica urinaria er et muskuløst hulorgan, der alt efter størrelse indeholder 800-1500 mL urinvæske.

Urinærblæren

Urinblæren er placeret retroperitonealt og er ventralt begrænset af symfysen og bugvæggen. Herimellem ligger det retropubiske rum, som er fyldt med løst bindevæv og muliggør blærens kraniale udvidelse ved tilsvarende fyldning.

Hurinblærens øverste del er dækket af peritoneum, som løber fra urinblærens apex kontaktpunktet for urinlederne. Blæren er fikseret fra ventralkraniet gennem det mellemste navleligament. Peritonealposen er placeret på bagsiden af blæren. På caudal er blæren begrænset af levatorspalten.

Prostata er placeret under blærens bund.

Anatomi af urinblæren

Anatomisk set findes der fire områder:

• Urinblærens spids, der er dækket af peritoneum
• Blærens krop
• Blærens bund, der består af urinlederindgange, udgangen til urinrøret, og den kraniale begrænsning gennem slimhindefolden mellem urinlederne
• Blærehalsen, som er tragtformet

Mikroskopisk analyse:

Hyreblæren består fra indersiden til ydersiden af:

Hyreblæren består af:

• Urothelium, også kaldet overgangsepitelet, er det cellelag, der beklæder indersiden af nyrerne, urinlederne, blæren og urinrøret
• Lamina propria, der består af bindevæv
• Muscularis propria, det ydre lag af muskelvæv
• Fedt bindevæv, der dækker blærens yderside og adskiller den fra andre organer

Holdemuskler i urinblæren

Blæren er kun fikseret på to punkter på bækkenbunden til kraniel forlængelse under påfyldning. Ligamenterne består af tre tråde af bækkenfascia hos kvinden, der svarer til det puboprostatiske ligament hos manden, og som støtter blæren, der går fra dens hals til skambenet eller til pubis symphysis på den ene side.

Vaskulær forsyning af urinblæren

Arteriel

Den arterielle forsyning sker via den overlegne vesikale gren af arteria iliacus interna. Hos mænd suppleres denne af arteria vesicalis inferior og hos kvinder af de vaginale arterier. Hos begge køn kan arteria obturatoria og arteria glutea inferior også bidrage med små grene.

Venøs

Venøs dræning sker via det vesikale veneplexus, som tømmes ud i de indre vener iliacale. Det vesikale plexus hos mænd er i kontinuitet i det retropubiske rum med det prostatale venøse plexus (Santorini-plexus), som også modtager blod fra penisens dorsalvene.

Nerval

Blæren modtager input fra både den autonome (sympatiske og parasympatiske) og somatiske gren af nervesystemet.

• Sympatisk – den hypogastriske nerve (T12 – L2) afslapper detrusormusklen, hvilket fremmer urinretention.
• Parasympatisk – bækkennerven (S2-S4) signalerer detrusorkontraktion, hvilket stimulerer vandladning.
• Somatisk – pudendusnerven (S2-4) stimulerer den ydre urethrale lukkemuskel, hvilket giver frivillig kontrol over vandladningen.

Ud over de efferente nerver, der forsyner blæren, er der sensoriske (afferente) nerver i blærevæggen, der signalerer behovet for at tisse, når blæren bliver fuld.

Musculus sphincter vesicae

Hurinblærens sphinctermuskel tjener som lukkemekanisme og indeholder glatte og tværstribede muskler. Den har tæt kontakt med bækkenbundsmusklerne, men bør strengt adskilles fra dem.

Den “glatte urinblærens lukkemuskel”, også kaldet lissosfincter, omslutter cirkulært og i længderetningen blærehalsen fra Trigonum vesicae.

Den tværstribede del af lukkemusklen er hovformet. Der er igen forskelle med hensyn til dens konkrete placering mellem han- og hunvinge: Hos kvinder omgiver muskelfibrene det proximale til det midterste område af urethra. Hos mænd løber den tværstribede del af prostata gennem hele den membranagtige urinrørs forlængelse.

Erhvervede og medfødte lidelser i urinblæren

De forskellige sygdomme og begrænsninger er talrige. Derfor kan ikke alt nævnes og forklares i dette afsnit. Kun de vigtigste lidelser er nævnt og kort forklaret.

En af de mest almindelige sygdomme i urinblæren er blærebetændelse, som er betændelse ledsaget af smerter i underlivet og smertefuld vandladning. Infektionen stiger ofte op fra urinrøret, og da kvinder har et kortere urinrør, er de i højere risiko.

Fysiske påvirkninger (f.eks. stress eller frygt) eller fysiske påvirkninger (f.eks. paraplegi, detrusor-sphincter-dyssynergi) kan forårsage en dysfunktion i lukkemekanismen, hvilket fører til urininkontinens. Der skelnes især mellem stress- og byrdeinkontinens og tranginkontinens. I denne tilstand er der en ufrivillig passage af urin på grund af mangelfuld frivillig kontrol af den ydre urethrale sphincter.

Stressinkontinens: Dette er urinlækage, når det intraabdominale tryk øges, f.eks. ved hoste, grin, nysen eller løft. Det rammer normalt kvinder med svage bækkenbundsmuskler eller ligamenter, f.eks. efter en fødsel eller som en del af aldringsprocessen.

Urgeinkontinens: Urinlækage følger en pludselig og intens trang til at tømme sig og kan skyldes en urinvejsinfektion, kalk, tumor eller pludselig stress.

Retention og overløbsinkontinens

Dette opstår, når der er:

• Retention af urin på grund af obstruktion af urinudløbet, f.eks, forstørret prostata eller urinrørsforsnævring
• En neurologisk abnormitet, der påvirker de nerver, der er involveret i vandladning, f.eks. slagtilfælde, rygmarvsskade eller multipel sklerose.

Blæren bliver udspilet, og når trykket indeni overvinder urethralsphincterens modstand, drypper urinen ud af urinrøret. Personen kan være ude af stand til at indlede og/eller opretholde vandladning.

Et prostataadenom kan forårsage en meget ubehagelig urinretention. Dette kan igen føre til en udvidelse af blæren op til en forstrækning (Vesica gigantea).

Et væsentligt emne i dette afsnit er blærekarcinom. I de fleste tilfælde kommer det fra urothelium og giver normalt kun symptomer i de senere stadier. Symptomerne omfatter smerter, vandladningsforstyrrelser (“stuttende vandladning”) eller hæmaturi. Mænd er ofte mere ramt end kvinder, og rygning anses for at være den vigtigste risikofaktor.

Uretra

Da urogenitalvingernes anatomi hos både mænd og kvinder viser nogle væsentlige forskelle, afspejler strukturen af urinrørene dem på afgørende vis. Derfor undersøges urethraerne hos begge køn hver for sig.

Feminint urethra

Det kvindelige urethra er klart kortere end det mandlige urethra med en gennemsnitlig længde på 3-5 cm. På grund af den betydeligt kortere længde har kvinder en højere risiko for infektion end mænd og er mere udsat for blærebetændelse.

Kvindelige urinrørs forløb

Det kvindelige urinrør består af blærehalsen, den tværstribede urethralsfinkter, det urogenitale diafragma og bulbocavernosus-musklen.

Mikroskopisk anatomi af det kvindelige urinrør

Urethraet består i et histologisk perspektiv af følgende lag, startende indefra:

• Tunica mucosa: urothelium, der går over i et flerstrenget kolumnar epithel og til sidst i et flerstrenget ikke-kornet pladeepithel. Lumenet er dannet som en slids.
• Tunica propria: med vennet og Glandulae urethrales
• Tunica muscularis: med Stratum longitudinale og circulare

Vedforsyningen af det kvindelige urinrør sker gennem Corpus spongiosum urethrae, som betegner plexus.

Uretra Masculina

Det mandlige urinrør har en gennemsnitlig længde på 20-25 cm. Det begynder ved Ostium urethrae internum og slutter ved Glans penis, Ostium urethrae externum. Dets opgave er, udover afgang af urin, transport af sædvæske.

Anatomi af det mandlige urinrør

Urethra masculina er opdelt i 3 dele:

• Pars prostatica: inde i prostata, ca. 4 cm lang
• Pars membranosa: løber ca. 2 cm gennem Diaphragma urogenitale (foroven: Musculus sphincter urethrae, forneden Ampulla urethrae)
• Pars spongiosa: i Corpus spongiosum, 10-20 cm lang, strækker sig til Fossa navicularis

Urethraet passerer to krumninger på sit forløb The Curvatura infrapubica er mellem Pars membrana og Pars spongiosa. Curvatura prepubica ligger mellem det proximale og distale område af Pars spongiosa.

Dertil kommer, at urinrøret indsnævres og udvides tre forskellige steder:

Forsnævringer

1. Ostium urethrae internum
2. Sphincter urethrae
3. Ostium urethrae externum

Forlængelser

1. Pars prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Mikroskopisk

Urethraet er sammensat af følgende lag fra indersiden til ydersiden:

• Tunica mucosa: Urothelium, der fra Pars prostatica går over i et flerlaget og flerrækket stærkt prismatisk epitel og fra Fossa navicularis i et flerlaget, ikke-ornificeret pladeepitel
• Tunica propria: Bindevæv med veneplexus
• Tunica muscularis: Stratum longitudinale og circulare bestående af Stratum longitudinale og circulare

Sygdomme i urinrøret

Urethritis

Det er en betændelse i urinrøret, der udløses af bakterielle patogener eller af “klassiske” seksuelt overførte sygdomme. En almindelig årsag er Neisseria gonorrhoeae (gonokokker), der spredes ved samleje direkte til urinrøret hos manden og indirekte fra perineum hos kvinden. Mange tilfælde af uretritis har ingen kendt årsag, dvs. uspecifik uretritis. En forsnævring kan opstå som en komplikation.

Urethralforsnævring eller forsnævring af urethra skyldes seksuelt overførte sygdomme, infektioner, ulykker, kateterisme eller medfødte misdannelser. Urinretention, smertefuld vandladning eller ufuldstændig vandladning (residualurin) kan opstå.

Carcinom i urinrøret forekommer sjældent. Ikke desto mindre har det sit udspring i blærehalsen i 90 % af alle tilfælde. En anden form er Condylomata acuminata (acuminatvorte), som skyldes infektioner.

Miksturering

Miksturering kan også kaldes vandladning eller tømning. Hos en sund voksen er vandladning normalt en tilfældig proces. Den tilfældige lukning af urinrøret sker gennem M. sphincter urethrae, som er innerveret af Nervus pudendus.

Den presserende vandladning hos en voksen opstår, når blæren er fyldt til ca. 300-500 mL. Ved den øgede fyldning udvider blærevæggen sig, hvilket strækker væggen; strækningen er tilstrækkelig til at generere sensoriske impulser, der går til den sakrale rygmarv, som til sidst passerer videre til de parasympatiske centre i rygmarven og udløser miksturrefleksen. Dette er en rygmarvsrefleks, som der kan udøves frivillig kontrol over. Stimulus for refleksen er strækningen af detrusormusklen i blæren. Blæren kan rumme op til 800 mL urin eller endnu mere, men refleksen aktiveres længe før det maksimale niveau er nået.

Motoriske impulser vender tilbage langs de parasympatiske nerver til detrusormusklen. M. detrusor vesicae kontraheres i den villige vandladning. I mellemtiden lukker urinlederåbningerne sig, blodet fra uvulae slipper ud, og Ostium urethrae externum udvides. M. sphincter urethrae forårsager sin sammentrækning gennem detrusormusklens arbejde, og om nødvendigt ved hjælp af Heimlich-manøvren kan blæren nu tømmes med støtte fra Heimlich-manøvren. Med andre ord er vandladningsprocessen en kombination af spænding (detrusor og Heimlich-manøvre) og afslapning (sphincter).

Urinering kan forhindres ved frivillig kontraktion af den ydre urethrale lukkemuskel. Men hvis blæren fortsat fyldes og strækkes, er frivillig kontrol til sidst ikke længere mulig.