Af Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 No. 3 S. 22

Knude er en almindelig symptomatisk klage, der kan være vanskelig at diagnosticere, fordi ældre patienter ofte tager flere forskellige medikamenter og har helbredstilstande, der kan komplicere diagnosen af pruritus.

Vi har alle oplevet den ubehagelige fornemmelse af pruritus (kløe), der får os til at klø os for at få lindring. Nogle kløefornemmelser kan imidlertid resultere i fortsat kløen, hvilket forårsager betændelse, snitsår og sekundære hudinfektioner fra den kløe-kløe-kløe-cyklus, der følger.

I nogle tilfælde kan kløe-kløe-kløe-cyklusen maskere den primære årsag til kløen, fordi den resulterer i sekundære hudlæsioner såsom eksematøse forandringer, lichenificering og excoriation.1 Som det mest almindelige dermatologiske symptom kan kløe forekomme med eller uden synlige hudforandringer, den kan være generaliseret eller lokaliseret, og dens varighed kan være akut eller kronisk. Kløe er en kompleks tilstand, fordi årsagerne og præsentationerne er heterogene, hvilket kan gøre det yderst vanskeligt at diagnosticere den i nogle tilfælde.2

Det internationale forum for undersøgelse af kløe foreslog en ny totrins-klassifikation til kategorisering af pruritiske patienter. Klassifikationen anvender tre grupper til at kategorisere patienter med kløe: Gruppe I er kløe på sygdomsramt hud; gruppe II er kløe på ikke-sygdomsramt hud; og gruppe III er kløe på sekundære hudlæsioner. Desuden identificerer den seks kategorier af pruritogene sygdomme: dermatologiske, systemiske, neurologiske, psykogene, blandede og andre pruritusformer. Så patienter, der er kategoriseret under sygdomsramt hud (gruppe I), ville blive kategoriseret under dermatologisk pruritus.2

Og selv om pruritus er en almindelig tilstand, er der kun få undersøgelser, der undersøger kløe. Undersøgelser omfatter enten meget små populationer eller har en betydelig udvælgelsesbias. En retrospektiv undersøgelse af 4.000 patienter på 65 år og derover rapporterede, at kløe bidrog til 11,5 % af hospitalsindlæggelserne, hvilket gjorde pruritus til den tredje mest almindelige årsag til hospitalsindlæggelse af ældre voksne i den undersøgelse.2

“Kløe er meget almindelig blandt ældre patienter. Det er sandsynligvis en af de mest almindelige klager, som vi som dermatologer støder på i den ældre befolkning,” siger Mary Sheu, MD, assisterende professor og associeret leder af et residency-program i afdelingen for dermatologi på Johns Hopkins School of Medicine. “Med alderen producerer vores hud mindre olie, end den gjorde, da vi var yngre, og der er et fald i kollagenproduktionen, som gør huden mere modtagelig over for miljømæssige angreb som f.eks. et tørt miljø, der forårsager sprækker i huden, eller aktuelle irriterende stoffer som sæbe.”

Orsager til pruritus
På grund af kløe uden en indlysende årsag taler man om senil pruritus, forklarer Mary Gail Mercurio, MD, der er lektor i dermatologi og obstetrik og gynækologi og leder af dermatologiprogrammet på University of Rochester School of Medicine i New York.

Den mest almindelige årsag til kløe blandt ældre patienter er xerose (tør hud). En undersøgelse viste, at prævalensen af xerose blandt ældre voksne, der bor i samfundet, var så høj som 38,9 %. Andre undersøgelser, der undersøgte ældre patienter på langtidsplejeinstitutioner, viste, at prævalensen af xerose varierede fra 29,5 % til 58,3 %.3

Mens xerose er en almindelig årsag til pruritus, kan hudkløe også skyldes aldersrelaterede hudforandringer, såsom et fald i lipider på hudoverfladen, en reduktion i sved- og talgproduktion og nedsat barriere-reparation.4 Visse systemiske sygdomme, der forårsager kløe, er mere almindelige hos ældre patienter, f.eks. kronisk nyresygdom, leverdysfunktion og endokrine lidelser; infektiøse årsager til pruritus (f.eks. fnat, lus) ses ofte hos patienter, der bor i institutionelle omgivelser.4 En anden årsag til kløe hos patienter, der bor i sådanne omgivelser, er kunstig luft, som kan udløse flere problemer, herunder tør hud, siger Robert Norman, DO, en geriatrisk dermatolog i Tampa, Fla.

Mens medicin kan forårsage allergiske reaktioner, der kan manifestere sig i huden og forårsage kløe, er der nogle medikamenter, som ikke nødvendigvis forårsager en allergisk type udslæt, men som i sig selv kan forårsage kløe, siger Sheu. Nogle almindelige omfatter opioider, anticholinergiske hæmmere og aspirin. Disse lægemidler kan forårsage en vis histaminfrigivelse og andre mekanismer, der kan udløse kløe uden udslæt, siger hun.

Sheu siger, at selv om malignitet ikke umiddelbart bør komme i tanke, når man diagnosticerer kløe hos en ældre patient, kan en vis kløe være tegn på en underliggende kræftsygdom, såsom et lymfom, en solid tumor eller andre interne maligniteter, såsom myelodysplastiske syndromer. Generelt er maligniteter mere almindelige i den ældre befolkning, så hos en ældre person, der oplever kronisk kløe uden synligt udslæt, er en undersøgelse for potentiel malignitet berettiget, siger hun.

Med stigende alder er der en ledsagende nedgang i den normale immunfunktion, der resulterer i en højere frekvens af autoimmune hudlidelser (f.eks. bullous pemphigoid), der kan føre til prurituslignende symptomer.4 “Bullous pemphigoid er en blæredannende hudsygdom hos ældre patienter, der almindeligvis starter som meget kløende hivelagtige læsioner, og en hudbiopsi kan bekræfte diagnosen,” siger Mercurio.

Evaluering af kløe
Med alle de mulige årsager til kløe er det ikke altid indlysende at stille en diagnose. Når en patient præsenterer sig med en klage over kløe, vil du gerne afgøre, om han eller hun har et ledsagende udslæt sammen med kløen, og om kløen er lokaliseret eller generaliseret. Disse oplysninger vil give relevante kliniske ledetråde om årsagen til pruritus.1
Lokaliseringen af kløen bør overvejes, da der er visse områder af kroppen, hvor kløe er mere almindelig, f.eks. omkring skulderbladene, på ryggen, på læggen og på oversiden af underarmen, siger Sheu. Det er områder, hvor det af ukendte årsager er almindeligt at udvikle lokaliserede pletter af kløe, som derefter forårsager kløe, hvilket yderligere forstyrrer hudbarrieren og tillader indtrængen af stoffer udefra, der skaber yderligere irritation, hvilket får patienterne til at klø mere og forværrer kløe-kløe cyklusen, forklarer hun.

Norman foreslår at kontrollere de nederste ekstremiteter for tør hud, der har et revnet porcelænsudseende (kaldet eksem craquele), som er let at opdage, men som kan føre til mere hudnedbrydning og eksem. En anden anbefaling er at kigge på den mediale side af patienternes ankler for tegn på sårdannelse, fordi det er det mest almindelige område for hudnedbrydning og sår, som kan komme fra et indledende område hudeksem, siger han.

“Miljømæssige faktorer bidrager sjældent til kløe uden udslæt. Miljøfaktorer kan bestemt være en årsag til dermatitis, som f.eks. giftig efeu. Et primært udslæt, der forårsager kløe, som f.eks. fnat, vil ved nærmere undersøgelse af huden afsløre hudens huller og en karakteristisk fordeling,” siger Mercurio. “Det er meget givende at identificere en hudsygdom, der forårsager udslættet, fordi det normalt er ret ligetil at behandle sammenlignet med kløe uden udslæt, som kan være en større udfordring.”

Når dine patienter klager over kløe, skal du spørge, om de har haft et hududslæt, om det bare er kløe, hvilke medicinske problemer de har, og hvilken medicin de tager, siger Mercurio.

Sheu siger, at spørgsmål om sæsonbestemte præferencer og hvilken tid på året kløe opstår, kan hjælpe med at identificere årsagen til kløe. Spørg patienterne, om kløen opstår om vinteren med tørt, koldt vejr; om sommeren, fordi varm hud er mere tilbøjelig til at blive kløende; eller om den opstår året rundt.

Med generaliseret kløe er det mere sandsynligt, at det er en allergisk reaktion eller en tilstand som f.eks. galdeblæresygdom eller leversygdom, fordi disse tilstande forårsager spredt kløe, siger Norman. “Mange gange ser man åbenlyse faktorer som eksem og psoriasis, så man ved, hvad årsagen til det er,” siger han.

Når der er tale om håndkøbsmedicin eller komplementær og alternativ medicin, skal lægerne overveje kløe fra et andet perspektiv og evaluere, hvilke ikke-receptpligtige lægemidler patienterne bruger i forhold til, hvad de bliver behandlet med, siger Norman. “Patienterne inkluderer ikke altid disse ikke-receptpligtige lægemidler, når de diskuterer deres medicin med lægerne, og nogle af disse lægemidler kan gøre patienterne kløende,” siger han.

Mercurio siger, at læger bør sikre sig, at der ikke er en hudsygdom, der forårsager kløe, såsom urticaria (nældefeber), bullous pemphigoid, dermatitis, fnat eller ringorm. Undersøg huden nøje for specifikke træk ved disse hudsygdomme, og en biopsi kan være berettiget eller en hudskrabning i tilfælde af fnat eller ringorm, siger hun.

Hvis der er mistanke om en smitsom årsag til kløe, anbefaler Sheu, at man leder efter lus i hovedbunden, undersøger om der er tegn på fnat mellem fingrene og leder efter fnathuler. Og kig på de områder, som ældre patienter måske ikke kan nå, f.eks. ryggen, for hvis der er en synlig hudlæsion, bør man måske overveje, at det er et primært hudproblem snarere end noget, der er fremkaldt af kløen, siger hun.

Det kan også være atopisk dermatitis, hvis der er kløe hos ældre patienter. Norman bemærker, at 10 % af børn med atopisk dermatitis har det hele livet igennem. Atopisk dermatitis er en slags underdiagnosticeret årsag til tør hud og kløende hud, og det bør overvejes i differentialdiagnosen, siger han.

Ditch the Itch
Firstlinjebehandlingen af kløe er et antihistamin – ideelt set et antihistamin, der ikke er bedøvende om dagen og beroligende om natten, siger Mercurio. Andre mindre almindelige behandlinger omfatter fototerapi og medicinen gabapentin. Pruritus kan være invaliderende, og en trinvis behandlingstilgang for at forbedre patientens tilstand er afgørende, siger hun.

“Fototerapi foregår i en medicinsk kontrolleret ramme, normalt på en dermatologs kontor. Det er dybest set at sætte sig ind i en medicinsk solcellekabine med specifikke bølgelængder af lys, som synes at kunne hjælpe nogle personer med kronisk kløe,” siger Sheu.

Hun foreslår ældre patienter at skifte til en fugtighedsgivende sæbe og en barriereagtig fugtighedscreme, fordi sådanne skridt alene reducerer omkring halvdelen af de dermatologiske konsultationer for kløe i hendes praksis. Der er nogle potentielle behandlingsmuligheder, såsom over-the-counter og receptpligtige topiske terapier. Men de ikke-steroide muligheder (f.eks. tacrolimus) er faktisk bedre for ældre patienter, fordi steroider kan fortynde huden. Nogle håndkøbsmuligheder, såsom aktuelle mentolpræparater, kan køle huden og få den til at føles bedre, siger Sheu.

Visse undersøgelser har vist, at faktorer, der påvirker effektiviteten af blødgørende påføring blandt ældre voksne, omfatter manglende rutinemæssig overholdelse og anvendelse af utilstrækkelige mængder, og der er beviser for, at rutinemæssig påføring af blødgørende midler ved forsigtigt at gnide dem ind i huden inden for tre minutter efter badning hjælper med at fange fugten i huden.3

Topiske produkter som CeraVe og Cetaphil bruges ofte til at behandle hudkløe. CeraVe består af ceramid, som hjælper med at reparere hudbarrieren. Tidligere fugtighedscremer fungerede mere som symptomlindrende midler mod tør hud og kløe. Nye produkter som CeraVe lindrer symptomerne og hjælper samtidig med at behandle det underliggende problem, så symptomerne forsvinder, hvilket er et interessant skift i den måde, som disse fugtighedscremer virker på, siger Norman.

Castiva, med capsaicin som aktiv ingrediens, giver en varmeeffekt, der virker på ældre patienter med kløende hovedbund. Den kølende form af Castiva bruger ricinusolie og mentol. Begge typer kan bruges mod ledsmerter hos ældre voksne, siger han.

Håndtering af de uhelbredelige tilfælde
“Enhver af årsagerne til kløe kan være ekstrem, afhængigt af patienten. Dybest set kan kløe fra en underliggende hudsygdom som bullous pemphigoid eller fnat være ekstrem, ligesom kløe uden tilsyneladende årsag kan være ekstrem,” siger Mercurio.

Mercurio husker at have set en patient, der oplevede forfærdelig kløe i seks måneder og ikke kunne sove hele natten eller fungere om dagen. Patienten havde fået ordineret adskillige lægemidler og oplevede mange bivirkninger, herunder svimmelhed, der fik hende til at falde og brække sit håndled. En skrabning af huden afslørede en fnatmide, og kløen forsvandt efter en uges behandling, siger hun.

Sheu siger, at hvis kløen er langvarig og ekstrem, bør behandlere overveje en underliggende medicinsk tilstand, såsom et internt problem (f.eks. leversygdom, nyresygdom, lymfekræft), og anbefale yderligere tests ud over de sædvanlige blodprøver, såsom forskellige radiologiske scanninger. Sheu husker en patient med alvorlig kløe, som havde været udiagnosticeret i lang tid, og efter yderligere undersøgelser viste det sig, at patienten havde mycosis fungoides, et hudlymfom, som har et eksemlignende udslæt i bålområdet.

Til behandling af kløe uden en specifik årsag bør fexofenadin, et ikke-sedierende antihistamin af anden generation, overvejes, fordi det ikke krydser blod-hjernebarrieren, doseringen kræver en fordobling af anbefalingen i indlægssedlen (dvs. 180 mg to gange dagligt), og det er en billigere generisk medicin. En anden tilgang til behandling af idiopatisk total kropskløe ville være at ordinere prednison ved hjælp af en lavdosis vekslende dagsdosering for at mindske risikoen for stort set alle bivirkninger forbundet med denne medicin.5

I ældre personer skal antihistaminer, især de beroligende, anvendes med forsigtighed, især med hensyn til dosering, siger Sheu. Med hensyn til hvordan du hjælper din patient med at klare sig psykologisk, skal du bruge alle understøttede foranstaltninger, der kan træffes for at hjælpe med at lindre kløen. Berolig dine patienter, især hvis årsagen endnu ikke er kendt, ved at lade dem vide, at der bliver bestilt prøver, og at der arbejdes på at finde ud af, hvad der forårsager kløen, siger hun.

– Jaimie Lazare er freelance skribent med base i Brooklyn, N.Y.

Provider Perspectives
Mary Sheu, MD, siger, at alvorlig kløe kan få folk til at føle, at de er ved at miste forstanden, og nogle vil hellere føle smerte end kløe. At klø sig hjælper, fordi det skifter følelsen fra kløe til smerte. Hvis du oplyser dine patienter og deres plejere om følgende enkle foranstaltninger, kan det være med til at lindre pruritus4:

– Ældre patienter bør anvende fugtighedscremer eller barrierecremer regelmæssigt (ideelt set dem med en lav pH-værdi).

– Fugtighedscreme bør påføres umiddelbart efter bad eller brusebad for at sikre en højere tilbageholdelse af fugt.

– Kraftigt kradseri kan føre til yderligere hudforandringer, så fortæl dine patienter, at de skal holde deres negle korte.

– Patienter med pruritus bør bære let, løstsiddende tøj.

– Anbefal dine patienter at holde deres hjemmetemperatur behageligt ved at bruge en luftfugter om vinteren og en aircondition om sommeren.

– Patienterne bør undgå varmt vand, når de tager brusebad eller bader.

– Rengøringsmidler med høj pH-værdi eller med indhold af alkohol bør undgås.

1. Ward JR, Bernhard JD. Willans kløe og andre årsager til pruritus hos ældre mennesker. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Pruritus hos ældre mennesker. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Kompleksiteter ved et almindeligt problem. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. Behandling af kronisk pruritus hos ældre mennesker. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Total body itch with no clear cause puzzles patients, physician. Dermatology Times. November 1, 2010. Tilgængelig på: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Tilgået den 12. maj 2011.