DISCUSSION

Limb shaking TIAs er usædvanlige.1-6 De forekommer hos patienter med alvorlig carotis okklusiv sygdom og, som hos vores patient, forveksles de ofte med fokale anfald.1-6 EEG-optagelser under anfald har imidlertid ikke vist nogen epileptiske udladninger, og antikonvulsiva har generelt været ineffektive, hvilket gør det meget usandsynligt, at de skyldes anfaldsaktivitet.1-3 Desuden viser lembevægelses-TIA’er ingen Jackson-march og strækker sig ikke til ansigtet.2-5 De udløses ofte af posturale ændringer og kan undertiden lindres ved at sidde eller ligge ned.1,2,4 På trods af dette posturale forhold er der normalt ikke noget associeret posturalt fald i blodtrykket.2-4

Den nøjagtige mekanisme for lembevægelserne er uklar. At episoderne forekommer hos patienter med alvorlig carotisokklusionssygdom,2,3,5 ofte fremskyndes ved at stå op,1,2,4 og forbedres efter revaskulariseringsprocedurer,2,3,9 tyder stærkt på, at de skyldes forbigående fokal hæmodynamisk svigt. Som hos vores patient er den cerebrale blodgennemstrømning og den vasomotoriske reaktivitet ofte reduceret distalt i forhold til den okkluderede arterie.4-6,9 Hvorfor dette skulle medføre rystelser i lemmerne er usikkert. Ved synkope kan der forekomme bilaterale kloniske ryk, som menes at skyldes subkortikale udløsningsfænomener forårsaget af diffus kortikal hypoxi. Det er blevet foreslået, at lembevægelserne ved TIA’er med lavt flow er en fokal manifestation af den samme proces.2

I vores patient har anfaldene stået på i syv år uden udvikling af cerebral infarkt. Da hendes sygdom har haft et så gunstigt forløb, er hendes behandling i øjeblikket konservativ. Desværre er prognosen ikke altid så godartet. Disse patienter er i høj risiko for at få et slagtilfælde8 , og det er derfor vigtigt at genkende episodiske rystelser i lemmerne som potentielle TIA’er. Behandlingen af TIA’er med lavt flow fokuserer på at opretholde eller forbedre den cerebrale blodgennemstrømning ved omhyggelig kontrol af blodtrykket og kirurgisk revaskularisering. I flere tilfælde er der rapporteret om en forbedring af symptomerne efter en forhøjelse af blodtrykket.6,10 I tilfælde af samtidig hjerte- og nyresygdom kan dette dog være skadeligt. I sådanne tilfælde er mere aggressiv behandling af hypertension mulig efter kirurgisk revaskularisering, som også er effektiv til at ophæve anfaldene.1-5,7 Hos patienter med en intern carotisstenose er endarterektomi den foretrukne procedure for at ophæve symptomerne og reducere risikoen for slagtilfælde. Hos patienter med komplet okklusion stopper ekstrakraniel-intrakraniel bypass-kirurgi normalt anfaldene,3,9 selv om der ikke er dokumentation for, at den reducerer risikoen for slagtilfælde.