Introduktion

Leverfunktionstest (LFT) er blandt de mest almindeligt bestilte blodprøver i både primær og sekundær sundhedspleje. Evnen til at fortolke LFT’er er derfor en vigtig færdighed, som det er vigtigt at udvikle. Denne vejledning indeholder en struktureret tilgang til fortolkning af LFT-test, som du bør kunne anvende under de fleste omstændigheder.

Hvorfor kontrollere LFT-test?

LFT’er anmodes om af to primære årsager:

• For at bekræfte en klinisk mistanke om potentiel leverskade eller -sygdom.
• For at skelne mellem hepatocellulær skade (hepatisk gulsot) og kolestase (posthepatisk eller obstruktiv gulsot).

Hvilke blodprøver anvendes til at vurdere leverfunktionen?

• Alanin transaminase (ALT)
• Aspartat aminotransferase (AST)
• Alkalisk fosfatase (ALP)
• Gamma-glutamyltransferase (GGT)
• Bilirubin
• Albumin
• Prothrombintid (PT)

Hinvis: ALT, AST, ALP og GGT anvendes til at skelne mellem hepatocellulær skade og kolestase. Bilirubin, albumin og PT bruges til at vurdere leverens syntetiske funktion.

Referenceintervaller

Nedenfor er en oversigt over referenceintervaller for LFT’er, men disse varierer ofte mellem laboratorier, så sørg for at tjekke dine lokale retningslinjer.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubin	3-17 umol/l
Albumin	35-50 g/l
PT	10-14 sekunder

Vurder ALT og ALP

Vurder, om ALT og/eller ALP er forhøjet:

• Hvis ALT er forhøjet, skal du beslutte, om der er tale om en mere end 10-dobbelt stigning () eller mindre end 10-dobbelt stigning ().
• Hvis ALP er forhøjet, beslutter du, om der er tale om en mere end 3-dobbelt stigning () eller mindre end 3-dobbelt stigning ().

Sammenlign ALT- og ALP-niveauerne

Nøglefakta om ALT og ALP

ALT findes i høje koncentrationer i hepatocytter og kommer ind i blodet efter hepatocellulær skade. Det er derfor en nyttig markør for hepatocellulær skade.

ALP er særligt koncentreret i leveren, galdegangene og knoglevæv. ALP er ofte forhøjet ved leverpatologi på grund af øget syntese som reaktion på kolestase. Derfor er ALP en nyttig indirekte markør for kolestase.

Hvordan sammenligner vi stigningen i ALT og ALP?

• En stigning i ALT på mere end 10 gange og en stigning i ALP på under 3 gange tyder på en overvejende hepatocellulær skade.
• En mindre end 10-dobbelt stigning i ALT og en mere end 3-dobbelt stigning i ALP tyder på kolestase.
• Det er muligt at have et blandet billede, der omfatter både hepatocellulær skade og kolestase.

Hvad med Gamma-glutamyltransferase?

Hvis der er en stigning i ALP, er det vigtigt at gennemgå niveauet af gamma-glutamyltransferase (GGT). En forhøjet GGT kan være tegn på galdeepithelskader og hindring af galdeflowet. Det kan også være forhøjet som reaktion på alkohol og lægemidler som f.eks. phenytoin. En markant forhøjet ALP med en forhøjet GGT er stærkt suggestivt for kolestase.

Isoleret stigning i ALP

En forhøjet ALP i fravær af en forhøjet GGT bør øge din mistanke om ikke-hepatobiliær patologi. Alkalisk fosfatase er også til stede i knogle, og derfor kan alt, der fører til øget knoglenedbrydning, forhøje ALP.

Orsager til en isoleret stigning i ALP omfatter:

• Benmetastaser eller primære knogletumorer (f.eks.f.eks. sarkom)
• Vitamin D-mangel
• Renale knoglefrakturer
• Renal osteodystrofi

Hinvis: Sammenlign, i hvilken grad ALT og ALP er forhøjet. Hvis ALT er markant forhøjet i forhold til ALP, er der primært tale om et hepatocellulært skadesmønster. Hvis ALP er markant forhøjet i forhold til ALT, er der primært tale om et kolestatisk skadesmønster.

Hvad sker der, hvis patienten er gulsot, men ALT- og ALP-niveauerne er normale?

En isoleret stigning i bilirubin tyder på en præhepatisk årsag til gulsot.

Causer til en isoleret stigning i bilirubin omfatter:

• Gilberts syndrom: den mest almindelige årsag.
• Hæmolyse: Kontroller en blodfilm, fuld blodtælling, reticulocyttal, haptoglobin- og LDH-niveauer for at bekræfte.

Vurder leverfunktionen

Leverens vigtigste syntetiske funktioner omfatter:

• Konjugering og udskillelse af bilirubin
• Syntese af albumin
• Syntese af koagulationsfaktorer
• Glukoneogenese

Undersøgelser, der kan bruges til at vurdere den syntetiske leverfunktion, omfatter:

• Serumbilirubin
• Serumalbumin
• Prothrombintid (PT)
• Serumblodglukose

Bilirubin

Bilirubin er et nedbrydningsprodukt af hæmoglobin. Ukonjugeret bilirubin optages af leveren og konjugeres derefter. Hyperbilirubinæmi forårsager ikke altid klinisk synlig gulsot (normalt synlig >60 umol/l). Patientens symptomer og kliniske tegn kan være med til at skelne mellem konjugeret og ukonjugeret hyperbilirubinæmi. Ukonjugeret bilirubin er uopløseligt i vand og påvirker derfor ikke farven på patientens urin. Konjugeret bilirubin kan derimod gå over i urinen som urobilinogen, hvilket får urinen til at blive mørkere. 1

På samme måde kan farven på afføringen bruges til at skelne årsagerne til gulsot. Hvis galde og pancreaslipaser ikke kan nå frem til tarmen på grund af en blokering (f.eks. ved obstruktiv posthepatisk patologi), kan fedt ikke absorberes, hvilket resulterer i, at afføringen fremstår bleg, voluminøs og vanskeligere at skylle ud.

Kombinationen af urinens og afføringens farve kan give en indikation af årsagen til gulsot:

• Normal urin + normal afføring = præ-hepatisk årsag
• Mørk urin + normal afføring = hepatisk årsag
• Mørk urin + bleg afføring = post-hepatisk årsag (obstruktiv)

Forårsager til ukonjugeret hyperbilirubinæmi omfatter:

• Hæmolyse (e.f.eks. hæmolytisk anæmi)
• Svækket hepatisk optag (f.eks. lægemidler, kongestiv hjertesvigt)
• Svækket konjugering (f.eks. Gilberts syndrom)

Forårsager til konjugeret hyperbilirubinæmi omfatter:

• Hepatocellulær skade
• Cholestase

Albumin

Albumin syntetiseres i leveren og er med til at binde vand, kationer, fedtsyrer og bilirubin. Det spiller også en vigtig rolle i opretholdelsen af blodets onkotiske tryk.

Albuminniveauet kan falde på grund af:

• Leverlidelse, der resulterer i en nedsat produktion af albumin (f.eks. skrumpelever).
• Inflammation, der udløser et akutfasereaktion, som midlertidigt nedsætter leverens produktion af albumin.
• Overdrevent tab af albumin som følge af proteintabende enteropatier eller nefrotisk syndrom.

Prothrombintid

Prothrombintid (PT) er et mål for blodets koagulationstendens, der specifikt vurderer den ekstrinsiske vej. I fravær af andre sekundære årsager, såsom brug af antikoagulerende lægemidler og K-vitaminmangel, kan en forhøjet PT være tegn på leversygdom og dysfunktion. Leveren er ansvarlig for syntesen af koagulationsfaktorer, og hepatisk patologi kan derfor forringe denne proces, hvilket resulterer i øget protrombintid.

AST/ALT-forholdet

AST/ALT-forholdet kan bruges til at bestemme den sandsynlige årsag til LFT-afvigelse:

• ALT > AST er forbundet med kronisk leversygdom
• AST > ALT er forbundet med cirrose og akut alkoholisk hepatitis

Glukoneogenese

Glukoneogenese er en metabolisk vej, der resulterer i dannelse af glukose fra visse kulstofsubstrater, der ikke er kulhydrater. Leveren spiller en væsentlig rolle i glukoneogenesen, og derfor kan en vurdering af serumblodglukose give en indirekte vurdering af leverens syntetiske funktion. Glukoneogenese har tendens til at være en af de sidste funktioner, der bliver nedsat i forbindelse med leversvigt.

Almindelige mønstre for LFT-derangement

Nedenstående tabel viser de typiske LFT-mønstre, der er forbundet med akut hepatocellulær skade, kronisk hepatocellulær skade og kolestase. En enkelt pil () henviser til en let forringelse, og en dobbeltpil () henviser til en alvorlig forringelse.

	Akut hepatocellulær skade	Kronisk hepatocellulær skade		Kolestase
ALT			Normal eller	Normal eller
ALP		Normal eller	Normal eller
GGT	Normal eller	Normal eller
	Bilirubin	eller	Normal eller

Hvad skal man nu gøre

Når mønsteret af LFT-afvigelse er blevet fastslået, er det afgørende at fastslå årsagen.

Falmindelige årsager til akut hepatocellulær skade omfatter:

• Forgiftning (overdosis af paracetamol)
• Infektion (Hepatitis A og B)
• Leveriskæmi

Falmindelige årsager til kronisk hepatocellulær skade omfatter:

• Alkoholisk fedtleversygdom
• Non-alkoholisk fedtleversygdom
• Chronisk infektion (Hepatitis B eller C)
• Primære biliær cirrose

Mindre almindelige årsager til kronisk hepatocellulær skade omfatter:

• Alpha-1 antitrypsinmangel
• Wilsons sygdom
• Hæmokromatose

Leverscreening

En “leverscreening” er en række undersøgelser, der fokuserer på at udelukke eller udelukke underliggende årsager til leversygdom.

En typisk leverscreening omfatter:

• LFTs
• Koagulationsscreening
• Hepatitis-serologi (A/B/C)
• Epstein-Barr-virus (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Anti-mitokondrielt antistof (AMA)
• Anti-mooth muscle antistof (ASMA)
• Anti-liver/kidney microsomal antibodies (Anti-LKM)
• Anti-nukleært antistof (ANA)
• p-ANCA
• Immunoglobuliner – IgM/IgG
• Alpha-1-antitrypsin (for at udelukke alpha-1 antitrypsinmangel)
• Serum kobber (for at udelukke Wilsons sygdom)
• Ceruloplasmin (for at udelukke Wilsons sygdom)
• Ferritin (for at udelukke hæmokromatose)