Det er 25 år siden, at Hilton og Grizzard1 i USA og Dominguez2 i Spanien introducerede pneumatisk retinopexi. Selv om teknikken og indikationerne for indgrebet har ændret sig i løbet af disse år, er pneumatisk retinopexy fortsat et omkostningseffektivt ikke-incisionelt alternativ til kirurgiske indgreb, der giver et bedre visuelt resultat efter retinaldetachment (RD).

I anledning af 25-årsdagen for pneumatisk retinopexys fødsel gennemgås i denne artikel noget af det, vi ved om denne kontorbaserede procedure, dens effektivitet og dens omkostningseffektivitet sammenlignet med mere invasive alternativer.

BAGGRUND
Pneumatisk retinopexi er en ikke-incisionel procedure til genanbinding af nethinden ved at injicere en ekspanderende gasblære og anvende laser og/eller kryopexi. Operationen, som oprindeligt beskrevet, blev udført i én session.Kryopexi blev anvendt på nethindeskaden eller nethindeskaderne, gasblæren blev injiceret, og der blev undertiden foretaget en paracentese.

Med erfaringen har teknikken udviklet sig til en operation i flere etaper.3 Først, hvis afløsningen ikke er omfattende, anvendes scatterfotokoagulation på fastsiddende nethinde mellem den posteriore indsættelse af glaslegemets bund og ora serrata ved hjælp af indirekte oftalmoskop med laser.Man er omhyggelig med at efterlade en margin på 1 time mellem kanten af den aftagne nethinde og laserpletterne. Dette gøres for at undgå, at der potentielt opstår brud, hvis den gas, der bobles, flytter subretinal væske under nye laseranvendelser.Kryopexi kan derefter anvendes på brud på den løsrevne nethinde, hvis de ikke er meget forhøjede. Herefter foretages en aparacentese (normalt kan der fjernes 0,25 ml) ved hjælp af en nål nr. 27 eller 30 på en 1 ml sprøjte uden stempel, og 0,5 cc SF6-gas injiceres gennem pars plana, væk fra eventuelle store brud (figur 1).

Efter denne første fase instrueres patienten om at opretholde en position, så boblen er modsat bruddet i 24 til 48 timer. Der gives omhyggelig præoperativ instruktion for at sikre, at patienten forstår betydningen af korrekt positionering. Et visuelt hjælpemiddel, Tornambe Pneumo Level, et cirkulært niveau markeret med klokkeslæt (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), fastgøres til patientens øjenlap, og patienten og familien vises, hvordan man opnår den ønskede position (figur 2).

I anden fase 1 til 3 dage senere afsluttes scatterlaserfotokoagulationen omkring 360° af den perifere nethinde (figur 3). Positioneringen fortsættes derefter i yderligere 3 til 5 dage, 16 timer om dagen. Patienten instrueres om at begrænse sin aktivitet, herunder læsning, indtil boblen er resorberet.

Anvendelse af 360° laserfotokoagulation mellem indsættelsen af glaslegemet og ora serrata forbedrer succesraten for en enkelt operation med 5 til 10 % og er afgørende for, at pneumatisk retinopexi lykkes. Ved anvendelse af denne teknik nærmer den forventede succesrate for en enkelt operation sig 97 % (Figur 4).

SELUKTIONSKRITERIER
Der er sket en udvikling med tiden i forbindelse med udvælgelsen af tilfælde til pneumatisk retinopexi. De oprindelige inklusionskriterier af Hilton og Grizzard,1 der blev anvendt i den randomiserede, prospektive pneumatiske retinopexy Clinical Trial,4,5 omfattede øjne med nethindeløsning, der ikke var forbundet med PVR, clearmedia og et eller flere brud, der ikke var større end 1 klokketime. Revnerne var placeret i de øverste to tredjedele af fundus. Øjnene kunne have gitterdegeneration på højst 3 klokketimer, pseudophakia og nethindeløsning af enhver størrelse. Der blev ikke taget hensyn til mængden af subretinal væske, men afløsningen skulle strække sig mindst tre diskdiametre fra bruddet eller bruddene.

Succesen af pneumatisk retinopexi afhænger af korrekt patientvalg samt kirurgisk teknik.I en gennemgang af 302 på hinanden følgende tilfælde af pneumatisk retinopexi udført af en enkelt kirurg blev der identificeret tre prognostiske indikatorer. Gunstige udvælgelseskriterier omfattede bl.a. fakakiske øjne, mindre omfattende nethindeløsning, nethindeløsning sekundært til en overordnet nethindeløsning, der var mindre end 1 time i størrelse, og ingen proliferativ vitreoretinopati (PVR). Negative prognostiske indikatorer er bl.a. tåget glaslegeme, inferior nethindeløsning, mange brud, extensivelattice-degeneration, meget blod og stjernefoldning, der udøver trækkraft på bruddet eller bruddene.

Mere komplekse nethindeløsninger kan repareres med pneumatisk retinopexi, men når disse tilfælde medtages, falder succesraten for en enkelt operation. Faktorer, der har negativ indflydelse på den anatomiske succes ved en enkelt operation, omfatter pseudophakia, et større antal nethindesprængninger og et større område med aftappet nethinde. Faktorer, der ikke har vist sig at have indflydelse på resultatet, omfatter tilstedeværelsen af latticedegeneration på mindre end 3 klokketimer, typen af nethindesprængning, typen eller mængden af anvendt gas, typen af anvendt retinopexy (laser eller kryoterapi), rækkefølgen af gasindsættelse vs. retinopexyanvendelse, status for den posteriore kapsel og patientens køn.

Hvis det drejer sig om at beslutte, om der skal udføres pneumatisk retinopexi, skal kirurgen have tid til at undersøge thetina grundigt før indgrebet, tilstrækkelig erfaring til ikke at udføre overdreven kryopexi, en forpligtelse til at undersøge patienten hyppigt postoperativt og evnen til at operere inden for få dage, hvis indgrebet mislykkes. Patienten er ikke en god kandidat, hvis han eller hun ikke er i stand til at blive undersøgt, ikke har den fornødne mentale evne til at forstå operationen, ikke er fysisk i stand til at opnå den position, der er nødvendig efter operationen, ikke kan overholde opfølgningsaftalerne eller skal flyve inden for en uge.

Øjne, der ikke bør have pneumatisk retinopexy, omfatter dem, hvis andet øje har haft et dårligt resultat af pneumatisk retinopexy eller har haft en gigantisk rift, og dem, hvor medierne forhindrer en detaljeret nethindesundersøgelse (katarakt, kapselskimmel, glaslegemsblødning, lille pupil). Pseudophaki er ikke en kontraindikation.

DEFINITION AF SUCCES
Succes ved en enkelt operation med pneumatisk retinopexi er ønskelig, fordi disse øjne opnår de bedste synsstyrkeudfald. Det skal imidlertid understreges, at målet med operationen for nethindeløsning ikke er at få nethinden sat sammen igen; det er at genoprette synet før nethindeløsning, uanset succesraten for en enkelt operation. Det er min erfaring, at øjne, der er blevet behandlet med pneumatisk retinopexi med succes, opnår det bedste syn efter afløsning, og det er derfor, at jeg går ind for denne procedure.

Hvis en pneumatisk retinopexi udføres korrekt og mislykkes, og der foretages en hurtig redningsoperation, er øjet ikke forringet af den pneumatiske procedure. En mislykket pneumatisk procedure påvirker ikke synsresultatet negativt sammenlignet med scleral buckling.6,7 Med andre ord er der ingen ulempe ved at forsøge pneumatisk retinopexi først i øjne, der opfylder udvælgelseskriterierne.Øjnene kan være tilbøjelige til at udvikle PVR, hvis der anvendes overdreven kryo til behandling af et meget højt brud, og redningsoperationen ikke udføres inden for få dage.

I min praksis behandles i alt ca. syv ud af 10 patienter, der præsenteres med nethindeløsning, først med pneumatisk retinopexi. Af disse mislykkes en eller to af dem. Mere end halvdelen af alle patienter med nethindeløsning kan således behandles med pneumatisk retinopexi uden at komme på operationsstuen.

ØKONOMISKE KONSEKVENSER
De økonomiske konsekvenser af at behandle mere end 50 % af alle nethindeløsninger uden for operationsstuen er enorme. Selvfølgelig er den kontorbaserede procedure ikke kun billigere end incisionelle procedurer, men der er også yderligere potentielle besparelser, hvis antallet af operationer reduceres gennem omhyggelig udvælgelse af patienter og anvendelse af korrekt teknik.

I en økonomisk analyse af data fra Pneumatic Retinopexy Clinical Trial3 fandt jeg, at behandling af en gruppe af øjnene med pneumatisk retinopexy først næsten halverede omkostningerne ved behandling af den samme gruppe med scleral buckling først, herunder reoperationer. Med ideel patientudvælgelse og optimal kirurgisk teknik var pneumatisk retinopexy først ca. en fjerdedel af omkostningerne i forhold til scleralbuckling først. Disse beregninger forudsætter, at pneumatisk retinopexi, laser og kryopexi udføres på kontoret, og at alle incisionsprocedurer udføres på et ambulatorisk kirurgisk center.

Der er desværre i øjeblikket økonomiske hindringer for at udføre pneumatisk retinopexi. For nylig blev godtgørelsen for pneumatisk retinopexy reduceret med næsten halvdelen ved at samle gasinjektionen med retinopexybehandlingen. Kirurgen får nu betydeligt mere udbetalt for scleral buckling og vitrektomi end for pneumatisk retinopexi. Dette vil utvivlsomt tilskynde nogle kirurger til at vende tilbage til OS-baseret nethindeskirurgi, hvilket samlet set vil koste sundhedsvæsenet betydeligt mere end den reduktion, der opnås ved at nedsætte kirurgens honorar for pneumatisk retinopexi. Det skal siges, at dette var en meget “penny wise but pound foolish”-beslutning, som vi må håbe, at der vil blive taget højde for i fremtidige justeringer af godtgørelsen.

KONKLUSIONER
Succes med pneumatisk retinopexi efter én operation er ønskelig, fordi den er forbundet med de bedste synsresultater. En mislykket pneumatisk retinopexy påvirker imidlertid ikke det visuelle resultat ugunstigt sammenlignet med scleralbuckling. Med omhyggelig udvælgelse af tilfælde og korrekt kirurgisk teknik har øjne, der er behandlet med pneumatisk retinopexi, en høj grad af anatomisk og visuel succes. Desuden kan pneumatisk retinopexi være det mest omkostningseffektive middel til at reparere en nethindeløsning. Med omhyggelig patientudvælgelse og 360° retinopexy kan pneumatisk retinopexy reducere omkostningerne med op til 75 % sammenlignet med scleral buckling.

Paul E. Tornambe, MD, er privatpraktiserende hos Retina Consultants San Diego og er instruktør på afdelingerne for oftalmologi og familiepraksis ved University of California, San Diego. Dr. Tornambe erklærer, at han ikke har nogen ejendomsretlige interesser i produkter, der er omtalt i denne artikel.Han kan kontaktes på 858-451-1911; eller via e-mail [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatisk retinopexi. En to-trins ambulant operation uden konjunktival incision. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumatisk retinopexi: udviklingen i udvælgelse af tilfælde og kirurgisk teknik. 12 års undersøgelse af 302 øjne. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumatic retinopexy. Amulticenter randomiseret kontrolleret klinisk forsøg, der sammenligner pneumatisk retinopexy med scleralbuckling. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. En toårig opfølgningsundersøgelse af det kliniske multicenterforsøg, der sammenligner pneumatisk retinopexy med scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Resultater og prognostiske faktorer ved pneumatisk retinopexi. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperationer og visuelle resultater efter mislykket pneumatisk retinopexi. Ophthalmology. 1990;97:786-790.