Terapeutisk behandling af en pseudoklasse III-malocclusion. Case report | Revista Mexicana de Ortodoncia
INDLEDNINGDefinition
Pseudo klasse III-malocclusion, funktionelt bid eller falsk klasse III-malocclusion er et produkt af en erhvervet refleksiv mandibulær fremrykning på grund af en uoverensstemmelse mellem centrisk relation (CR) og centrisk okklusion (CO). I denne anomali findes et klasse III-molarforhold i centrisk okklusion og et klasse I-forhold i centrisk relation, dvs. at der sker en mesial mandibulær forskydning for at opnå det største antal kontakter og muskelafspænding. Hos patienter i vækst kan det give anledning til en ægte skeletal klasse III, hvis det ikke korrigeres i tide.1,2
Premature kontakter på incisorniveau kan resultere i en fremadrettet bevægelse af underkæben i pseudoklasse III-malokklusioner for at frigøre incisorerne og muliggøre lukning med de posteriore tænder.3
Et tidligt tab af primære molarer kan også forårsage mandibulær forskydning på grund af ændringer i den okklusale føring af dårligt justerede tænder eller på grund af den linguale hældning af overkæbens incisivere. Der er fundet en statistisk signifikant korrelation mellem manglende overkædetænder som f.eks. agenese af de laterale incisorer, hypoplasi i overkæben, pseudoklasse III og indskudte hjørnetænder.4,5
Karakteristikaene ved klasse III-malocclusioner er blevet veldokumenteret og beskrevet i litteraturen, hvor man finder en bred kombination af dentoalveolære og skeletale komponenter. Blandt de skeletale komponenter er der: maxillær hypoplasi, mandibulær prognathisme og makrognathi eller en kombination af begge. Blandt de dentoalveolære komponenter kan man finde skrå maxillære incisorer og retrovinklede mandibulære incisorer som en dentoalveolær kompensation. Med hensyn til pseudoklasse III-malocclusioner er mange af deres karakteristika blevet misforstået gennem årene. Tweed6 klassificerede klasse III-malocclusioner i to kategorier: kategori A og kategori B, hvor kategori A blev defineret som en pseudoklasse III-malocclusion med en konventionel mandibulær form. Moyers7 foreslog for sin del, at pseudoklasse III-malokklusion var et dårligt positionsforhold forårsaget af en erhvervet refleks.
Med dette in mente er pseudoklasse III-malokklusion blevet defineret som et funktionelt forreste krydsbid som følge af en mesial mandibulær forskydning.
Indflydelsen af genetik i ætiologien af denne dysplasi er blevet bredt rapporteret; undersøgelser af kraniofaciale forhold hos tvillinger har leveret nyttige oplysninger om genetikkens rolle i denne malokklusion. Markowitz, som Da Silva citerer i 2005, peger således på eksistensen af en polygen overførsel, der ikke er knyttet til køn, og som er blevet påvist i en undersøgelse af 15 par enæggede tvillinger og syv tveæggede tvillinger. Fjorten enæggede tvillinger udviste den samme klasse III-malokklusion, og hos tveæggede tvillinger var det kun et par, der havde malokklusion.4
Etiologi
Differente ætiologiske faktorer er blevet foreslået af Giancotti et al,8 for pseudoklasse III-malokklusion:
-
Dentale faktorer:
- a.
Ektopisk eruption af maxillære centrale incisiver eller hjørnetænder.
- b.
Fremtidigt tab af mælkefødte kindtænder.
-
Funktionelle faktorer:
- a.
Anormal position af tungen.
- b.
Neuromuskulære faktorer.
- c.
Airway- eller nasal-respiratoriske problemer.
-
Skeletale faktorer:
- a.
Lette tværgående maxillære diskrepans.
Morfologiske karakteristika ved pseudoklasse III-patienter9
- a.
Når de er i centreret forhold, har fortænderne et kant – kant forhold.
- b.
Underkæben er normal i størrelse og længde.
- c.
De øverste fortænder er retroklinede, og de nederste er fremskudte eller i normal position.
- d.
I centrisk relation er patientens profil lige, og i hvile er den let konkav.
- e.
Klasse I-molarrelation i centrisk relation og klasse III i maksimal interkuspation.
BEHANDLING
Det ideelle tidspunkt til behandling af patienter, der er blevet diagnosticeret med en pseudoklasse III-malocclusion, varierer alt efter patientens tandsæt, sværhedsgrad og ansigtstræk, men tidlig behandling hos patienter med let til moderat forreste krydsbid, der udviser normale karakteristika i deres skeletrelationer, er afgørende for at forhindre, at maloclusionen udvikler sig til en veletableret skeletal klasse III-anomali.10
De fleste behandlinger begynder i de tidlige stadier af den sene mælketandpleje eller den tidlige blandede tandpleje og slutter i den permanente tandpleje. For Dr. Thilander11 skal behandlingen påbegyndes i det løvfældende gebis, og den skal tage sigte på at behandle oprindelsen af malokklusionen eller den interferens, der forårsagede den mandibulære forskydning. I tilfælde af unormale tandinklinationer bør der anvendes anordninger, der forbedrer dentoalveolær incisorinklination og overbid- og overjetforhold.12
Behandlingsstrategier
Der findes forskellige alternativer til den terapeutiske behandling af pseudoklasse III-malokklusioner, især dem, der fokuserer på en ortopædisk tilgang og dentoalveolær inclination.13 Disse omfatter: akrylskråplan, aktive ekspansionsplader, plader med Escher- eller progenybuer, Planas-skinner og to og fire ortodontiske mekanismer som f.eks. brugs- eller protrusionsbuetråd.8,14-16
Fra et ortodontisk behandlingssynspunkt er der kun få caserapporter i litteraturen om pseudoklasse III-malokklusion. En nøjagtig klinisk, radiografisk og funktionel diagnose vil resultere i en passende biomekanisk håndtering af sagen.17
KLINISK FALL
Kvinde på 13 år, uden relevante oplysninger om sin sygehistorie, kommer til tandlægeskolen på Del Valle University for at få en ortodontisk konsultation. Da hun blev spurgt om sin hovedlidelse, svarede hun: “Fordi jeg har et inverteret overbid”.
Ved den kliniske undersøgelse viste hun ikke nogen sygdom, der ville være en kontraindikation for ortodontisk behandling. Hvad angår hendes tandmæssige baggrund, havde patienten i sine tidlige år modtaget langsomme maxillære ekspansionsbehandlinger med aftagelige apparater, Planas-skinner og progenybuer.
Fysisk og klinisk undersøgelse afslørede en normal vækst og udvikling for hendes alder, en brachyfacial biotype, en nedsat nedre tredjedel, en normal smilelinje, ansigtsmidterlinjen sammenfaldende med de dentale midterlinjer, konkav profil, øget nasolabial og flad mentolabialvinkel. Hendes læber var inkompetente i hvile, og underlæben var everted (Figur 1).
Face, buer og okklusion førbehandlingsfotos.
Ved intraoral undersøgelse observeres en permanent tand i den nederste bue og en tidlig blandet tand i den øverste bue. Det forreste krydsbid havde en overjet på -4 mm, og Spee-kurven var udtalt i underbuen med incisorekstusion. Molarrelationen var klasse III i maksimal interkuspation og crowding var mild i underbuen og svær i overbuen.
Funktionel analyse afslørede en historie med oral vejrtrækning, og ved manipulation af underkæben blev der observeret en diskrepans mellem centrisk relation og maksimal interkuspation med en sagittal afbøjning på 3 mm og en vertikal på 7 mm. Ved mandibulær manipulation var okklusionen kant til kant med posterior infraokklusion og molarklasse I. Ved maksimal interkuspation var overjet -4mm med og et 70 % overbid med en Angle molarklasse III (Figur 2).
Klinisk funktionsanalyse og artikulatormontering.
Analyse af studiemodeller
I vurderingen af de artikulerede modeller blev det tydeligt, at der var en afbøjning og en uoverensstemmelse mellem CR og CO. Der blev udført forskellige analyser, såsom Moyers18 og Pont19 -analyser. Moyers-analysen afslørede en diskrepans på -13,2 mm mellem den nødvendige og den tilgængelige plads for tænder til at bryde frem i den øverste bue, og med Pont-analysen blev der fundet en lille tværgående indsnævring i begge buer. De øvrige tænder lå i en percentil af store tænder. Der blev ikke udført en Pont-analyse, fordi resten af de permanente tænder endnu ikke var brudt frem (figur 3).
Statiske modeller i centrisk okklusion.
Radiografisk analyse
På panoramaradiografien blev der observeret afrundede kondyler, kort mandibulær ramus, normale knogletrabekulae, veldefineret kortikal i overkæbens sinusser og blandet tandstilling. De øverste venstre og højre hjørnetænder havde ikke plads til at bryde frem og blev diagnosticeret som værende i stadie 9 af Nolla. De øvre og nedre tredje kindtænder var i stadium 6 af Nolla.
Kefalometrisk analyse afslørede en øget kraniegrundvinkel, hvilket indikerer en posteriort vækst af kraniegrunden. Overkæben havde en let sagittal retroposition (SNA 77°) og McNamara’s perpendikulær til punkt A var på -1 mm. Underkæben havde en normal ramus og en normal kropslængde, og den var korrekt placeret i sagittalplanet (SNB 80°), og vertikalt var gonialvinklen formindsket, hvilket tyder på en fremadrettet og opadrettet rotation af underkæben. Med hensyn til det intermaxillære forhold var konveksitetsvinklen -2 mm, hvilket resulterede i en konkav profil, og sagitalt er der en maxillo-mandibulær forskel på -3 mm i henhold til WITS-vurderingen.20 De nedre fortænder var næsten inden for de normale værdier (87°), og de øvre var stærkt retroklinede (97°). Anterior Facial Height blev reduceret på bekostning af den nederste tredjedel i betragtning af, at den radiografiske analyse dog blev udført i maksimal intercuspation. Blødvævsanalysen viser en forøgetmentolabialfold og en stump nasolabialvinkel (112°) (figur 4).
Initial lateral hovedfilm og panoramarøntgenbillede.
Diagnose
Pseudo-klasse III intermaxillær sagittal relation med lodret og sagittal mandibulær defleksion. Mild maxillær retrusion, brachifacial biotype, konkav profil, nedre procheilia og retroklinede øvre incisorer.
Behandlingsmål
At korrigere det forreste krydsbid for at muliggøre en normal udvikling af overkæben, at korrigere den øvre incisorretroclination og retrusion, at skabe plads til den øvre hjørnetænders eruption og at opnå en funktionel og stabilocclusion.
Behandlingsalternativer
Behandlingen af dentoalveolære anomalier ved pseudoklasse III-malokklusion varierer alt efter ortodontistens præferencer og kliniske erfaringer, men primært søger man at forbedre incisorinklinationerne, der blev påvirket af den intermaxillære vertikale relation, som udgør den terapeutiske udfordring at åbne biddet, før man korrigerer overjet. I dette tilfælde gjorde den indledende diagnose det muligt for os at opfange malokklusionen for at give en normal sagittal udvikling af overkæben hos den 13-årige patient og dermed undgå en mulig ortognatisk operation i slutningen af hendes vækstperiode.
Behandlingsplan og fremskridt
Den første fase af behandlingen bestod i at bruge en to gange fire mekanik med bundet rør på tænder nummer 16 og 26 og MBT receptbaserede brackets (3M) i de øverste incisivere. Aktive spiralfjedre blev placeret bilateralt fra første molar til laterale incisiver med 0,018″ australske buetråde for at åbne rum for udbruddet af tand nr. 13 og 23 og også for at opnå protraktion og proclination af de øverste incisiver. For at bevægelsen kunne være effektiv, skulle overbiddet korrigeres, og derfor blev 7 mm akrylblokke, der blev fremstillet under artikulatormonteringen i centrisk relation, cementeret til de første øverste kindtænder på hver side, hvilket tillod biddet at og holdt patienten i denne position (Figur 5).
Behandlingsforløb.
Efter opnåelse af en positiv overjet blev brackets placeret i den nederste bue, der startede justerings- og nivelleringsfasen med 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ og 0,019″ × 0,025″ Nitinolbuetråde. Efterhånden som tænderne kom frem, blev de gradvist inkorporeret i mekanikken, og til sidst blev der anbragt 0,019″ × 0,025″ rustfri stålbøjler i den øvre og nedre bue. Der var ingen traktionsmekanik for hjørnetænderne, pladsen blev kun genereret med ortodontisk mekanik, og deres eruption skete spontant.
Når den ortodontiske behandling var afsluttet, blev der anbragt cirkumferentielle aftagelige retainers med akryltape fra 3 til 3 og Adams-kroge i niveau med de nederste første kindtænder. Der blev foretaget en vurdering af de opnåede resultater, og patienten var 100 % tilfreds med de opnåede resultater (figur 6 til 8).
Sidens, buer og okklusion endelige fotografier.
Finale statiske okklusionsmodeller.
Final lateral headfilm, overlejring og målesammenligning.
Patienten deltog i sine opfølgningsbesøg hver 6. måned i de første to år efter behandlingen. Der blev ikke konstateret væsentlige kliniske eller radiografiske ændringer, og hun vil blive planlagt til en årlig kontrol i løbet af tre år.
DISCUSSION
Denne case report viser en tilfredsstillende korrektion af en pseudoklasse III-malokklusion hos en trettenårig patient, hos hvem en tidlig diagnose og de rigtige terapeutiske beslutninger om bidåbning bidt med til at nå behandlingsmålene. To gange fire apparatet giver alsidighed ved at have mekaniske muligheder for at korrigere pseudoklasse III på en forudsigelig måde, fordi det mekaniske system kan designes til at producere den nøjagtige mængde af labial dentoalveolær bevægelse af de øvre incisivere.
Fremtidig behandling af pseudoklasse III-malokklusionen eliminerede ikke kun diskrepansen mellem den mandibulære position i centrisk relation og i maksimal intercuspation21,22 , men øger også den maxillære buelængde, hvilket fremmer en klasse I-eruption af hjørnetænderne og præmolarerne. Dette nye okklusale forhold begunstiger maxillær vækst og forhindrer den mandibulære fælde, der styrer tænderne mod en ægte skeletal klasse III-malokklusion.23-25 Derfor har tandkorrektion en sekundær skeletal fordel, der bidrager til okklusionsstabilitet og intermaxillære forhold. Undersøgelser som dem af Anderson og Bendeus15,26 viser, at hos patienter med forreste krydsbid, der er behandlet med to gange fire mekanik, kan punkt A vokse sagitalt op til 4,5 mm under vækstrester, hvilket indikerer, at en tidlig korrektion skaber et sundt miljø for maxillær vækst.
| Måling | Norm | Forbehandling | Påbegyndt | Post-behandling |
|---|---|---|---|---|
| SNA | 82o | 77o | 78o | |
| SNB | 77.7 | 80o | 79o | |
| ANB | 3.7 | (-) 3o | -1o | |
| WITTS | 0 mm | (-) 3 mm | – | -4 mm |
| Overste incisor til palatalt plan | 110o | 97o | 115o | |
| IMPA | 90o | 87.5o | 94o |
Modificerede målinger fra Riolo, Moyers, McNamara på grund af patientens alder.
En anden vigtig fordel ved at vælge interceptiv ortodontisk behandling er, at den er ikke-invasiv og undgår en eventuel ortognathisk kirurgi i fremtiden, der ud over sine risici kræver, at patienten skal vente, indtil væksten er afsluttet; med æstetisk forringelse som følge heraf og de psyko-emotionelle problemer, som det medfører.
KONKLUSION
Differente apparatdesigns og terapeutisk håndtering er blevet nævnt gennem tiden, fra ortopædisk til intraoralt udstyr til tidlig korrektion af pseudoklasse III-malocclusioner.27-29 Uanset hvilken teknik der udføres, er vigtige behandlingspunkter: Uanset hvilken metode der anvendes, er behandlingspunkterne: 1) at stille en korrekt diagnose for at skelne den fra en reel skeletklasse III; 2) diagnosen bør være så detaljeret som muligt og 3) tidlig intervention har et gunstigt cost-benefit-forhold. Stabiliteten af korrektionen kan afhænge af en gunstig vækst efter behandlingen.