Der var engang en tid, hvor det var relativt nemt at stille en diagnose på diabetes. Hvis fastende plasmaglukose var over 7 mmol/L eller det tilfældige glukose (totimers værdi ved oral glukosetolerancetest) var over 11,1 mmol/L ved én lejlighed hos en symptomatisk patient eller to lejligheder hos en asymptomatisk patient, havde man sin diagnose.

Men nu er HbA1c imidlertid landet på operationsstuen som en diagnostisk test. I princippet giver det fordele – det kræver ingen fastende eller oral glukoseprøve og er meget lettere at fortolke med en enkelt diagnostisk cut-off (48 mmol/mol)

Men dets ankomst har også skabt usikkerhed. Er den anvendelig i alle situationer? Nej. Er der stadig en rolle for fastende/tilfældig glukosetestning? Ja. Vil hver enkelt test kunne udpege diagnosen med samme pålidelighed? Måske ikke. Hvordan ved jeg, hvornår jeg skal lave en HbA1c-test og hvornår jeg skal lave en plasmaglukosetest? Det kommer vi til.

I de fleste situationer er et engangs-HbA1c >48mmol/mol (6,5 % i “gamle penge”) tilstrækkeligt til at stille diagnosen diabetes mellitus. Det fortæller naturligvis ikke, hvilken type diabetes patienten har, men statistisk set vil det i 90 % af tilfældene være type 2.

For undtagelserne bruger man klinisk skarpsindighed til at genkende den unge, slanke, ketotiske type 1-patient, den gravide gestationsdiabetiker, den afmagrede malabsorberende kroniske pankreatitis-patient osv.

Vigtige forbehold

Under denne enkelhed er der et lag af vigtige forbehold.

En osmotisk symptomatisk, hyperglykæmisk, ketotisk, sandsynlig type 1-diabetes-kandidat kan have udviklet hyperglykæmi så hurtigt, at deres HbA1c ikke har haft tid til at krydse den diagnostiske tærskel.

HbA1c-tidsskalaen hænger sammen med den langsomt fremadskridende, ikke-enzymatiske kovalente glykosylering af Hb-molekylet, den langsomme omsætningstid for Hb og de røde blodlegemers relativt lange levetid.

Et normalt HbA1c udelukker ikke diagnosen diabetes ved tilstedeværelsen af symptomer og hyperglykæmi. Dette er det første tilfælde, hvor der stadig er en rolle for plasmaglukosetestning, og i denne type præsentation ville HbA1c være den forkerte test.

Gestationel diabetes

Gestationel diabetes (GDM) er en særskilt enhed og er det næste eksempel på, hvor HbA1c er den forkerte test.

Der er separat meget debat om, hvordan man skal diagnosticere GDM, og American Diabetes Association, NICE, WHO og International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups deltager alle i diskussionen.

Lokale fødselsklinikker har næsten altid deres egen politik for den foretrukne test for GDM, men en kombination af manglende følsomhed og begrænsninger omkring varigheden/hastigheden af hyperglykæmiens indtræden betyder, at HbA1c ikke er den rigtige test til diagnosticering af GDM.

Hæmoglobinopati

Hæmoglobinopati er et andet eksempel på, hvor HbA1c-test til diagnosticering af diabetes har sine begrænsninger. Nogle gange vil patienten have en udiagnosticeret hæmoglobinopati, og der er ikke meget andet at gøre end at behandle et ikke-diagnostisk HbA1c med forsigtighed, når dit indeks for klinisk mistanke er højt.

Derimod kan det i tilfælde, hvor du er klar over en forudgående diagnose af hæmoglobinopati, være klogt at falde tilbage på fasteglukose, tilfældig glukose eller endog en formel oral glukosetolerancetest.

Jernmangel

Jernmangel udgør en særlig udfordring for brugen af HbA1c som diagnostisk test i primærsektoren.

Den rådgivende komité fra DH om brugen af HbA1c anbefaler, at den ikke anvendes i tilfælde af jernmangel. Prævalensen af jernmangel i den ældre befolkning i primærsektoren er relativt høj, hvilket rejser spørgsmålet: hvilket niveau af jernmangel er signifikant?

Svaret er, at dette ikke er klart afgrænset, så på nuværende tidspunkt må den perfekte politik være at undgå at bruge HbA1c som diagnostisk test i tilstedeværelse af enhver kendt grad af jernmangel.

Andre omstændigheder

Ud over disse tre omstændigheder findes der en velkendt liste over andre situationer, hvor HbA1c ikke bør anvendes til diagnosticering, og hvor der bør anvendes plasmaglukosebaserede metoder. Disse er:

• Børn og unge.
• Patienter med mistanke om diabetes af mindre end to måneders varighed.
• Patienter med høj risiko for diabetes, som er akut utilpas.
• Patienter, der tager medicin, der kan forårsage hurtigt forværret glykæmi (f.eks. steroider).
• Efter akut pancreasskade (pancreatitis, pancreaskirurgi).
• Andre faktorer, der påvirker Hb-dynamikken, og som kan gøre testen ugyldig, f.eks. nylige transfusioner, nyresvigt og hæmatologisk sygdom.

Det andet spørgsmål, der opstår ved et skift fra plasmaglukosebaseret diagnose til HbA1c-baseret diagnose, er, hvad der skal ske med dem, der tidligere ville være blevet diagnosticeret med nedsat fastende glukose eller nedsat glukosetolerance.

Det korte svar er, at en sådan “prædiabetes” stadig eksisterer efter HbA1c-kriterierne, men er nu karakteriseret ved HbA1c-værdier på 42-48 mmol/mol.

Konklusion

HbA1c har erstattet plasmaglukose som førstelinjetest til diagnosticering af diabetes. Der er imidlertid omstændigheder, hvor den ikke bør anvendes, og disse har i høj grad at gøre med et hurtigt stigende glukoseniveau, der endnu ikke har udmøntet sig i øget Hb-glykosylering (f.eks. type 1-diabetes) eller omstændigheder, der ændrer Hb-omsætningen.

Plasmaglukose er stadig en fuldt acceptabel test og er den førstevalgstest, hvor HbA1c ikke anbefales. Den diagnostiske grænseværdi, der skal anvendes for HbA1c, er 48 mmol/mol og for plasmaglukose er 7 mmol/L ved faste og 11,1 mmol/L ved tilfældig eller to timer efter glukosebelastning i en 75 g oral glukosetolerancetest.

• Dr. Turner er konsulentdiabetolog ved Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Han er forfatter til www.diabetesbible.com, som tilbyder læger og sygeplejersker gratis praktisk vejledning om diagnosticering og håndtering af diabetes.