Subclavian steal syndrome

Andre navne

Subclavian steal phenomenon eller Subclavian steal steno-okklusiv sygdom

Den proximale del af venstre subclavia er blokeret på venstre side, så der er ingen strømning i vertebral og til venstre arm. Blod fra højre vertebral går ind i venstre vertebral og strømmer tilbage til forsyning af venstre arm

Speciale

Neurologi

Subclavian steal syndrome (SSS), også kaldet subclavian steal steno-occlusive disease, er en konstellation af tegn og symptomer, der skyldes retrograd (omvendt) blodgennemstrømning i arteria vertebralis eller arteria thoracica interna, som følge af en proximal stenose (forsnævring) og/eller okklusion af arteria subclavia. Denne omvendte strømning kaldes subclavian steal eller subclavian steal-fænomenet, uanset om der er tegn/symptomer til stede eller ej. Armen kan blive forsynet af blod, der strømmer retrograd ned ad arteria vertebralis på bekostning af den vertebrobasilære cirkulation. Det er mere alvorligt end typisk vertebrobasilær insufficiens.

Tegn og symptomer

• Præsynkope (fornemmelse af, at man er ved at besvime)
• Synkope (besvimelse)
• Neurologiske underskud
• Blodtryksdifferentiale mellem armene
• Alvorlige hukommelsesproblemer
• Hænder, der viser kredsløbsproblemer (hænderne kan have pletvise røde og hvide pletter) (i forbindelse med andre stigmata på vaskulær sygdom (f.eks.f.eks. karinsufficienssår på fingrene).

Årsager

Der er flere processer, der kan forårsage obstruktion af arteria subclavia før arteria vertebralis, hvilket giver mulighed for SSS.

Atherosklerose er den hyppigste årsag til SSS; alle aterosklerotiske risikofaktorer er risikofaktorer for SSS.

Thoracic outlet syndrome (TOS) øger risikoen for SSS. TOS forårsager ikke direkte SSS, fordi stedet for kompression af arteria subclavia er over det første ribben, som er distalt fra arteria vertebralis. TOS er blevet rapporteret til at forårsage slagtilfælde gennem teoretiseret propagering af en blodprop mod vertebralarterien; en lignende mekanisme kunne forklare, hvordan TOS forårsager SSS. Tilstedeværelsen af et cervikalt ribben er en risikofaktor for både TOS og SSS.

Takayasus arteritis er en sygdom, der forårsager betændelse i arterier, herunder arteria subclavia. Inflammationen efterlader tæt arvæv, som kan blive stenotisk og begrænse blodgennemstrømningen.

SSS kan være iatrogen, hvilket betyder en komplikation eller bivirkning af medicinsk behandling, et eksempel er obstruktiv fibrose eller trombose som følge af reparation af aortakoartaktation. Et andet eksempel er Blalock-Taussig-anastomose til behandling af tetralogi af Fallot. Proceduren indebærer deling af arteria subclavia og genforbindelse af den proximale del til lungearterierne, hvorved arteria vertebralis forbliver den primære forsyning til den distale arteria subclavia.

Forskellige medfødte vaskulære misdannelser forårsager SSS, eksempler omfatter aortakoarktation og afbrudt aortakolbe.

Patofysiologi

Klassisk er SSS en konsekvens af en redundans i hjernecirkulationen og blodgennemstrømningen.

SSS opstår, når den korte vej med lav modstand (langs arteria subclavia) bliver en vej med høj modstand (på grund af forsnævring), og blodet strømmer uden om forsnævringen via de arterier, der forsyner hjernen (venstre og højre vertebralarterie, venstre og højre arteria carotis interna). Blodstrømmen fra hjernen til de øvre lemmer i SSS betragtes som stjålet, da det er en blodstrøm, som hjernen må undvære. Dette skyldes kollaterale kar.

Som ved vertebral-subclavian steal kan koronar-subclavian steal forekomme hos patienter, der har fået foretaget en koronararterie-bypass-transplantation ved hjælp af den interne thorakale arterie (ITA), også kendt som arteria mammaria interna. Som følge af denne procedure omdirigeres den distale ende af ITA til en af kranspulsårerne (typisk LAD), hvilket letter blodforsyningen til hjertet. I tilfælde af øget modstand i den proximale arteria subclavia kan blodet strømme tilbage fra hjertet langs ITA og forårsage myokardieiskæmi på grund af koronar tyveri. Vertebral-subclavian og koronar-subclavian steal kan forekomme samtidig hos patienter med en ITA CABG.

Hæmodynamik

Blod, ligesom elektrisk strøm, flyder ad den vej, hvor der er mindst modstand. Modstanden påvirkes af længden og bredden af et kar (dvs. et langt, smalt kar har den største modstand og et kort, bredt kar den mindste), men afgørende i det menneskelige legeme er bredden generelt mere begrænsende end længden på grund af Poiseuille-loven. Hvis blodet således præsenteres for to veje, en kort, der er smal (med en høj samlet modstand) og en lang, der er bred (med en lav samlet modstand), vil det tage den lange og brede vej (den med den lavere modstand).

Karanatomi

De blodkar, der forsyner hjernen, udspringer af de vertebrale arterier og de indre halspulsårer og er forbundet med hinanden af kommunikerende kar, der danner en cirkel (kendt som Willis-cirklen).

Blodgennemstrømning

Normalt strømmer blodet fra aorta ind i arteria subclavia, hvorefter en del af dette blod løber ud via arteria vertebralis for at forsyne hjernen.

I SSS strømmer en reduceret mængde blod gennem den proximale arteria subclavia. Som følge heraf løber blodet op ad et af de andre blodkar til hjernen (den anden vertebralarterie eller carotis), når til arteria basilaris eller går rundt om den cerebrale arteriekreds og går ned via den (kontralaterale) vertebralarterie til subclavia (med den proximale blokering) og fører blod til den distale arteria subclavia (som forsyner den øvre lem og skulderen).

Diagnostiske undersøgelser

• Dopplerultralyd
• CT angiografi

Differentialdiagnose

• Slagtilfælde

Behandling

• Carotid-subclavian bypass
• Stent og ballonangioplastik
• Endarterektomi

Yderligere billeder

Se også

• Vaskulær adgang stealsyndrom
• Perifer arteriesygdom