• Medicare har foretaget ændringer i den avancerede model for Bundled Payments for Care Improvement Advanced-modellen, herunder krav om bredere deltagelse af servicelinjer.
• Den obligatoriske deltagelse er planlagt til 2024.
• En del deltagere vil sandsynligvis forlade programmet på grund af de omkostninger, som de nye krav vil påføre de hospitaler, der er ramt af pandemien.

Medicare fortalte for nylig deltagerne i sit største bundled payments-program om store ændringer, der træder i kraft om mindre end fire måneder. Ændringerne kan få nogle til at droppe ud, advarer rådgivere.

Den 10. september meddelte Medicare deltagerne i programmet Bundled Payments for Care Improvement Advanced (BPCI-A) om en række ændringer, der træder i kraft den 1. januar. 1, herunder:

• Anvendelse af en realiseret-trendjustering (RTA)
• Kræver deltagelse i kliniske episodes servicelinjegrupper i stedet for i individuelle episoder
• Hjælpe den overlappende metodologi for kliniske episoder
• Fjernelse af lægegruppepraksis offset
• Etablering af yderligere risikojusteringer for større ledproteseepisoder

CMS har også planer om at implementere en obligatorisk bundled payments-model efter BPCI-A’s afslutning i 2024.

Ændringerne er designet til at “forbedre målprisnøjagtigheden for både CMS og modeldeltagerne”, skrev Brad Smith, direktør for Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), til modeldeltagerne.

Indvirkningerne på BPCI-A-deltagerne kan være blandede

Nogle af ændringerne, såsom dem, der involverer risikojustering, fik støtte fra rådgivere til hospitaler i programmet.

De største bekymringer stammede fra kravet om, at deltagerne skal vælge Clinical Episode Service Line Groups (CESLGs) i stedet for Clinical Episode Categories.

“Det er en stor ændring i dette program”, sagde John Kalamaras, business intelligence analytics manager hos DataGen. “Det kræver, at deltagerne skal være i risiko for flere episodekategorier.”

For eksempel skal udbydere, der tidligere var i risiko for sepsisresultater, tilføje risiko for yderligere fire kliniske kategorier.

Bekymringer stammede fra sandsynligheden for, at det nye krav vil nødvendiggøre en udvidelse af antallet af klinikere og personale, der er involveret i programmet, øge behovet for uddannelse og dataindsamling samt øge omkostningerne ved deltagelse.

Et større antal krævede kategorier vil også øge det beløb, som udbyderne risikerer at få udbetalt.

“Udbyderne er stadig i gang med at håndtere deres reaktion på pandemien, og at nu sige at få data i oktober og træffe beslutninger i november om at påtage sig yderligere episoder, som de måske ikke havde påtaget sig, er bare en udfordring at have på plads inden den 1. januar”, sagde Aisha T. Pittman, vicepræsident for politik hos Premier. “Det vil i sidste ende være en smule afskrækkende for modellen.”

Leverandører planlagde generelt at blive i BPCI-A før de seneste ændringer, sagde Pittman, hvis firma rådgiver omkring 120 organisationer om bundtede betalinger.

“For alle, der var på hegnet om, hvorvidt de vil blive i, kan dette måske skubbe dem over,” sagde Pittman.

CMMI bemærkede, at ændringen ikke vil kræve deltagelse i episodekategorier inden for en CESLG, der ikke opfylder minimumstærsklen for volumen i baselineperioden.

Rådgivere var mindre overraskede over, at Medicare valgte at justere de endelige målpriser ved afstemning ved hjælp af peer-gruppetrends i udgifterne til kliniske episoder i løbet af præstationsperioden. Ændringen blev afbødet ved at inkludere et loft på 10 % på forskellen mellem de realiserede og foreløbige peer-group trendfaktorer.

CMS omkostningsbekymringer driver ændringer

Ændringer er nødvendige, fordi CMMI betalte 567 millioner dollars i BPCI-A bonusbetalinger, da man brugte prospektive tendenser i stedet for de faktiske tendenser, der opstod i de to første præstationsperioder, skrev Smith til deltagerne.

“Vi anslår, at modellen uden ændringer er på vej til at tabe tæt på 2 milliarder dollars i løbet af modellens ti præstationsperioder”, sagde Smith. “Dette tabsbeløb er uholdbart, især i en andengenerationsmodel som BPCI Advanced.”

Kalamaras var enig i, at manglen på en RTA sandsynligvis gavnede udbyderne i de første to år, men sagde, at det er uklart, om ændringen vil påvirke den økonomiske præstation i BPCI-A negativt. Men sammen med kravet om at påtage sig risiko for CESLG’er kan RTA’en gøre udbyderne sure på programmet.

“Folk vil se på det og sige, ‘CMS vil give os et hårdere mål’,” sagde Kalamaras. “Med disse kombinerede faktorer kan vi se en nedgang i deltagelsen.”

Smith citerede lovbestemte krav til CMMI-modeller om at reducere udgifterne eller holde udgifterne flade.

“I betragtning af BPCI Advanced’s nuværende præstationer føler vi, at det er nødvendigt at ændre modellen for at nå disse mål,” sagde Smith.

Den næste bundlede betalingsmodel vil sandsynligvis være obligatorisk

Smith sagde, at CMMI forventer at etablere en ny obligatorisk bundlet betalingsmodel efter BPCI-A’s afslutning.

“Ved at være obligatorisk er vi optimistiske om, at denne fremtidige model vil afbøde mange af de udvælgelsesvirkninger, vi har set i både BPCI og BPCI Advanced,” skrev Smith. “I betragtning af de erfaringer, vi har gjort med bundlede betalinger i løbet af de sidste otte år, ser vi en obligatorisk model som det logiske næste skridt på vores rejse mod værdibaseret pleje.”

Premier har opfordret CMS til at standardisere til frivillige modeller, så udbyderne kan måle deres evne til at lykkes. Men Premier har længe advaret udbyderne om, at flere obligatoriske modeller er på vej.

“I betragtning af det budgetpres, vi kommer til at stå over for efter COVID, er det sandsynligt, at der vil komme yderligere obligatoriske modeller,” sagde Pittman.

Planen om at indføre en obligatorisk model kan give mistroiske udbydere en grund til at blive i BPCI-A, sagde Kalamaras.

“De ville have en fordel i forhold til andre faciliteter i den obligatoriske – hvilket betyder, at alt deres hårde arbejde ikke ville gå tabt,” sagde Kalamaras.