Amyloidose (am’i – loy- doh’sis) er en sygdom, der er karakteriseret ved ekstracellulær ophobning af amyloid i forskellige organer i kroppen.1 Årsagen til denne sygdom er aflejring af amyloid, en type protein, der, når det er unormalt til stede i kroppen, kan sætte sig fast i kroppens væv og organer. Hvis disse aflejringer erstatter eller omgiver muskelafsnit, kan det gøre det svært for den pågældende muskel eller struktur at fungere korrekt.
Dette er en ret sjælden sygdom, der undertiden også kaldes en infiltrativ sygdom. Der findes mange typer af amyloidose, og hjerteamyloidose er en af dem. Kardiel amyloidose er mere almindelig hos mænd end hos kvinder, og sygdommen er sjælden hos personer under 40 år.
Denne sygdom kan også være kendt som “stiff heart”-syndromet eller sekundær kardiel amyloidose. Det primære problem er, at når disse aflejringer træder i stedet for normalt hjertevæv, bliver hjertet “stift”. Det er den mest typiske form for restriktiv kardiomyopati. Andre typer af restriktive/infiltrative sygdomme er sarkoidose (en granulom-sygdom), hæmokromatose (høje aflejringer af jern i musklerne), fibrose som følge af stråling og forskellige tumorer og infiltrationer i hjertet.
Den kardiale variant af denne sygdom kan vise sig med 4 specifikke syndromer: restriktiv kardiomyopati, systolisk hjertesvigt (kardiomyopati), ortostatisk hypotension (meget dårlig prognose) og en konduktionsvejssygdom.
Patienten, der kommer til laboratoriet, kan have mange klager, men nogle almindelige klager forekommer normalt, som kan omfatte hjertebanken, hævelse af ben og ankler, en historie med overdreven vandladning om natten, træthed, åndenød om natten eller vejrtrækningsbesvær, mens man ligger ned (ortopnø). På grund af amyloidernes virkninger på hjertemusklen kan disse patienter få kongestivt hjertesvigt på grund af kardiomyopati.
Den eneste definitive diagnose af hjerteamyloidose er desværre en hjertebiopsi. Hvis du ikke udfører disse procedurer i dit laboratorium lige nu, er der stor sandsynlighed for, at du aldrig vil gøre det, da det normalt er forbeholdt transplantations- og forskningsfaciliteter. Ved en hjertebiopsi placeres et særligt kateter i hjertekamrene, og der tages en “bid” ud af vævet (figur 1). Dette væv sendes derefter til patologisk laboratorium til analyse. Uden brug af en biopsi stilles diagnosen ved hjælp af anamnese, tegn og symptomer og ved at udelukke andre sygdomme. Nogle gange kan en måling af cirkulerende serumproteiner være med til at bekræfte sygdommen3 , eller proteiner i urinen kan give kardiologen fingerpeg om sygdommen.

Nu ved du, at disse patienter lider af kardiomyopati, fordi deres hjertemuskel ikke får lov til at fungere korrekt. Når disse patienter får foretaget en hjertekateterundersøgelse, kan vi måske se nogle specifikke ting. Hvis hjertemusklen er “stiv”, vil vi se et forhøjet venstre ventrikels endediastoliske (ED) tryk. Hvis myokardiet er diffust fibrotisk eller infiltreret med amyloid, kan det være nødvendigt med en meget høj enddiastolisk strækningskraft for at frembringe selv en normal enddiastolisk sarkomerlængde.2 Husk, at sarkomerer er de komponenter i hjertemusklen, der trækker sig sammen og slapper af. Der kan være behov for at lægge større pres på dem for at slappe af, så hjertet kan fyldes med blod og også få en ordentlig sammentrækning for at udstøde blodet fra ventriklen. Dette “tvungne fyldningstryk” af ventriklen resulterer i højere endediastolisk tryk.
På venstre ventrikulogram vil man sandsynligvis se den klassiske kardiomyopati-silhuet (stor venstre ventrikel, dårlig ejektionsfraktion), samt et stort atrium. Det store atrium er også en del af kardiomyopatiprocessen på grund af den manglende evne til at få al den nødvendige strøm ind i venstre ventrikel. Dette efterlader atriet “med bolden i hånden”. I løbet af et stykke tid vil atriet udvide/forstørre sig for at imødekomme denne ubalance i flowet.
Med nutidens ekkokardiografiteknologi er der sjældent behov for at udføre en højre hjertekateterisation (RHC) på disse patienter. Hvis der blev foretaget en RHC på de symptomatiske patienter, ville der sandsynligvis være det klassiske “dip and plateau” kvadratrodstegn. Dette er tegn på forringet fyldning af kammeret på grund af den restriktive patologi (figur 2).
Der kan også forekomme tilfælde, hvor disse patienter kommer ind med noget, der ser ud til at være et akut koronarsyndrom (brystsmerter, dyspnø, ændringer i elektrokardiogrammet osv.), men efter angiografi synes koronararterierne at være normale. Hvis amyloiderne er aflejret i de intramurale (i muskelvæggen) arterier, især i media- og adventitielagene, kan der opstå forringelser i koronarperfusionen.3 Denne manglende perfusion kan give anledning til brystsmerter på grund af manglende korrekt iltning af musklen. Hovedarterierne vil dog fremstå “normale” under angiogrammer.
Disse patienter har en dårlig prognose, efter at symptomerne er opstået, og når de er blevet diagnosticeret. Kardiel involvering betegner generelt en høj dødelighed, uanset behandlingsmetode. Medianoverlevelsesraten fra starten af kongestiv hjertesvigt er kun 6 måneder.4 Synkope indikerer også en dårlig prognose og er ofte en forløber for pludselig hjertedød.5 Ved præsentation af kardiomyopati har disse patienter måske kun en forventet levetid på få år. Hjertetransplantation er generelt ikke en mulighed, fordi amyloidose også vil påvirke andre organer på samme tid, hvilket udelukker personen fra at være transplantationspatient.
Behandlinger er generelt baseret på håndtering af symptomerne uden at gribe ind i hjertets ydeevne. Under venstre ventrikelanalyse er et venstre ventrikulært ED-tryk på 25 eller mere ikke ualmindeligt. Hvis stigningen i ED-trykket behandles, kan der imidlertid ske en reduktion i sarkomerstrækningen, og dette vil resultere i et tilsvarende fald i hjertemængden. Pacemakere og ICD’er kan anvendes i tilfælde, hvor hjerteamyloidose menes at være i et tidligt stadium.
En nyere sag, som vi er bekendt med, involverede en 49-årig mand, der præsenterede sig med trykken i brystet ved anstrengelse, progressiv dyspnø og ortopnø. Ekko viste en ejektionsfraktion på ca. 30 %, sammenlignet med normal venstre ventrikelfunktion et år tidligere. Der var også en bi-atrial forstørrelse, og der var en positiv historie med pludselig hjertedød i familien i en tidlig alder. Der blev foretaget en venstre hjertekateterisation, som gav normale kranspulsårer. Venstre ventrikulogram viste tydelig global myopati med regurgitation i et meget stort atrium. (Angiogrammer kan ses på http:// www.rcisreview.com/AskTheInstructorMarch2008.htm). Med denne anamnese og normale koronarier må en infiltrativ sygdom udelukkes. På tidspunktet for denne artikels udarbejdelse foreligger der ikke en endelig diagnose.
Når man har et “negativt” tilfælde, efter at patienten havde præsenteret sig med akutte koronartegn og -symptomer, men der er kardiomyopati, bør infiltrative sygdomme, såsom amyloidose, overvejes som mulig patologi. I næste måned besvarer vi et spørgsmål om procedurer til evaluering af aortaklapper og mitralklapper.