Research Article – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Saphenøs neuralgi i knæet.

*Korresponderende forfatter: Mirko Velickovic
Afdelingen for ortopædkirurgi Sportstraumatologi og traumakirurgi Wolfenbüttel Kommunehospital Wolfenbüttel Tyskland

Accepteret dato: 03 marts 2017

Citation: Velickovic M, Ballhause TM. Saphenous neuralgia of the knee. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Besøg for flere relaterede artikler på Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation

Abstract

Entrapment af nerven saphenous og dens infrapatellære gren er en ofte overset årsag til vedvarende knæsmerter. Især ved vedvarende neuropatiske smerter ved knæleddet efter skader eller operationer bør lægen huske på skader på nerven saphenus eller IPBSN

Anatomi

Saphenus er den længste gren af femoralisenog er en rent sensorisk . Den udspringer fra den 3. og 4. lumbale rod . Som nævnt er den en udelukkende sensorisk . Den forsyner knæets themediale ledbånd og den kutane fornemmelse af den themediale side af knæet, benet og anklen. Rejserne ligger i nærheden af de femorale kar subsartorialt. Denne jægerkanal er dannet af et fibrøst bånd, der spænder mellem vastusmedialis og adductor magnus. På dette punkt er den mest modtagelig for afklemning. Den går ind i adductorkanalen og krydser derefter adductormusklen. Adduktorkanalen eller jagtkanalen er en muskeltunnel i låret. Den er afgrænset af sartoriusmusklen fortil, vastus medialis-musklen lateralt samt adductor longus- og adductor magnus-musklerne postero-medialt og indeholder arteria femoralis, vene og saphena saphena . Jægerkanalens tag er et fibrøst bånd, der danner bro mellem vastus medialis og adductor magnus (figur 1) . Inden for kanalen er den sårbar over for indsnævring. Det går ned langs medialsiden af knæet og udgår fra adductorkanalen. Medial af knæet deler den infrapatellære gren sig fra .

Figur 1: Forløb af saphenus , jægerens kanal er markeret med tallet 1, tallet 2 står for IBPSN.

Incidens og ætiologi

Incidensen af IBPSN er afhængig af den type knæoperation, der er udført. Generelt har mediale og horisontale incisioner en øget risiko for at skade IPBSN. Mochizuki såvel som Mistry rapporterede, at i alle tilfælde efter total knæartroplastik, at patienterne klagede over et eller andet sensorisk underskud . I en undersøgelse foretaget af Ganzone et al. viste 53 % et delvist eller fuldstændigt sensorisk tab efter medial artrotomi, men alle patienter led af visse forstyrrelser, især ved knæløft . Hunteret al. havde ganske lignende resultater med en samlet forekomst på 89 % . IPBNS-skader efter ACL-rekonstruktion er velkendte og varierer afhængigt af den anvendte kirurgiske teknik op til 50% med Bone Tendon bone autograft-teknikken og 30% til 59% med hamstring harvesting-teknikken. Forekomsten af iatrogen skade på IPBSN efter knæartroskopi er blevet rapporteret til 12 % til 84 % .Selv tibiasømning i tilfælde af underbensbrud med et lodret snit som indgangspunkt fører i 60 % til sensorisk underskud og kan være årsag til kroniske smerter i det forreste knæ . I princippet kan man skelne mellem eksogene og endogene (iatrogene) læsioner. Iatrogene læsioner er den mest almindelige årsag. Især efter ortopædkirurgisk kirurgi i knæet, f.eks. efter hamseseneudtagning til ACL-rekonstruktion, total knæartroplastik og artroskopi af knæet, kan der opstå skader på saphenus eller IBPSN. . Der skal også nævnes skader på saphena ved fjernelse af saphena ved operativ behandling af koronar hjertesygdom. Eksogene faktorer er mindre hyppige. I løbet af dage, uger eller måneder kan der opstå hævelse, hæmatomer eller ardannelse, som fører til indespærring af den… Det kan især være vanskeligt at fastslå den direkte forbindelse mellem et simpelt fald og de lidelser, der først opstår efter måneder. Sjældne er infektiøse årsager som herpes simplexeller mononeuropati ved herpes zoster, samt tumorer som asschwannom eller neurofibromer, der udvikler sig i løbet af den. Spontan (ikke-traumatisk) saphenus neuralgi er blevet rapporteret i litteraturen . Hos ældre patienter skal man altid overveje en iskæmisk årsag. I tilfælde af forgiftning kan den ledsagende rhabdomyolyse føre til en volumenforøgelse af den beskadigede muskel og dermed også udøve pres på .

Symptomer

Den ramte patient klager over neuropatiske (brændende eller elektrificerende) smerter i området af saphenus, som er denmediale side af låret. I tilfælde af dissektion af IBPSNer der et lokalt tab af følesansen i den anteromediale del af knæet op til det mediale underben. Forøgelse af smerten kan udløses af aktiviteter som f.eks. knæleje, trappegang eller endda normal gang, da disse aktiviteter yderligere komprimerer smerten. Nogle gange udvikler patienterne en reflekssympatisk dystrofi. Der er ingen motoriske forstyrrelser.

Diagnostik

Diagnostik foretages primært ved anamneseundersøgelse og klinisk undersøgelse. I tilfælde af indklemning er der en skarp smerte på højde med Hunter-kanalen, som kan fremkaldes ved tryk (Hofmann Tinel-tegn) (figur 2)Elektrofysiologiske undersøgelser tjener primært til at udelukke andre årsager til smerter, da amplituderne er små og ofte ikke reproducerbare . I området med et positivt Tinel-tegn kan der foretages lokalbedøvelse med 1% lidocain. En smertelindring på 50 % bekræfter diagnosen . En smerteprovokationstest kan anvendes til at fastslå tilstedeværelsen af en neuropati i den safenøse neuropati . Patienten ligger på siden, hoften er strakt og abduceret, og knæet er bøjet (figur 3-6) Det er ofte vanskeligt at foretage MR-billeddannelse af saphenus, da den har en flad morfologi. Der kan dog findes indirekte tegn på kompression, f.eks. arvæv, hæmatomer eller hævelse af det omgivende væv. Den infrapatellære gren er for lille til direkte billeddannelse.

Figur 5: Flosning af saphena: Teknik til at strække og frigøre den, der er komprimeret eller indespærret af det omgivende arvæv.

Terapi

Behandlingsmuligheder omfatter fysioterapi, myofascial release, vibrationsbehandling, akupunktur glidingsteknik, tandtråd. Flossing og glidende teknikker henviser tiløvelser, der hjælper med at genoprette bevægelsen mellem en og dens omgivende bløddele og kan hjælpe med at løse selv kroniskeunderbenssmerter, der ikke har reageret på konventionel terapi. Den berørte kan blokeres ved infiltration med et lokalbedøvende middel. Dermed kan man allerede på forhånd afprøve, om proceduren vil lykkes, og diagnosen kan bekræftes.En lægemiddelbehandling med NSAID’er eller neuropatisk virksomme lægemidler som f.eks. amitriptyllin, gabapentin eller pregabalin er også nyttig. Neurolyse og dekompression af den er indiceret ved et behandlingsresistent kompressionssyndrom af saphenus i Hunter’s kanal. Indikationen for neurolyse gælder også ved arvævsinduceret forsnævring . Præoperativt markeres smertepunktet med en kuglepen for at markere det senere snit.Efter hudincision foretages der en dissektion gennem den overfladiske fascia efterfulgt af eksponering af sartoriusmusklen. Musklens posteriormargin frigøres og holdes til side med en retraktor, hvilket giver frit udsyn til hunterkanalen. Efter skæring af taget kan man se de femorale kar samt saphenous. S kan proximalt og distalt frigøres. i tilfælde af den infrapatellære gren anbefales selektiv denervation. Den undersøges, dissekeres, og denproximale stump nedsænkes i en muskel for at forhindre en ny vækst af et neurom .

Diskussion

Entrapment af saphenous og dens infrapatellære gren er en ofte overset årsag til vedvarende knæsmerter.Primær entrapment af saphenous er meget ualmindeligt,oftest forekommer det efter traumer eller operationer. På grund af dens anatomiske forløb gennem hunter’s kanal kan selv et mindre traume føre til hævelse, hæmatom og arret med indklemning af saphenus i hunter’s kanal. Da årsagerne til indgreb som hævelse og hæmatomer i princippet er selvbegrænsede, anbefaler vi altid konservativ behandling, og ved kroniske smerter er operation indiceret. Ikke desto mindre er der beskrevet sjældne årsager til saphenous entrapment som f.eks. maligniteter, så lægerne bør være opmærksomme på sjældne årsager, som kan påvises ved hjælp af MRT. Kirurgisk dissektion af IPBSN er en velkendt komplikation efter knæoperationer.Pekala et al. postulerede, at ethvert kirurgisk indgreb udført på det anteromediale aspekt af knæet er forbundet med en risiko for iatrogen skade på IPBSN. Dette kan føre til lokalt tab af fornemmelse i underbenet, neuropatiske smerter eller dannelse af et smertefuldt neurinom og reflekssympatisk dystrofi . Læsion af IBPSN er en vigtig årsag til smerter i forreste knæ og knæsmerter og skal altid tages i betragtning efter ethvert kirurgisk indgreb . IfølgeHaviv et al. er IPBNS skade efter ACL-rekonstruktion velkendt og varierer afhængigt af den anvendte kirurgiske teknik op til 50% med Bone Tendon bone autograft-teknikken og30-59% med hamstring harvesting-teknikken. . Forekomsten af iatrogen skade på IPBSN efter knæartroskopi er blevet rapporteret til 12 % til 84 % . IBPSN strækker sig horisontalt, så horisontale hudincisioner anbefales for ikke at skade den . I differentialdiagnosen af smerter i det forreste knæ, som almindeligvis ses efter total knæartroplastik, skal neuropatiske smerter overvejes som følge af en læsion af saphenus eller IPBSN . Når der er blevet stillet en klinisk diagnose af saphenous entrapment, er det obligatorisk at foretage yderligere diagnostiske undersøgelser. Saphenousentrapment kan forekomme sammen med anden patologi, således at klagerne let kan forveksles med arthrose. Lokal injektion kan bidrage til at bekræfte diagnosen eller endog til at give en langvarig symptomlindring. Direkte billeddannelse ved MRI er for det meste ikke mulig. Ved anamnese og fysisk undersøgelse bør man som regel øge mistanken om, at den infrapatellære gren af saphenous er fanget, når man vurderer patienter med smerter på den mediale side af knæet. Kirurger bør være opmærksomme på, at der kan opstå alvorlige symptomer selv uger eller måneder efter operationer eller endog mindre traumer, der fører til kompression af saphenus . For at minimere risikoen for IPBSN-skader bør kirurgen anvende det kortest mulige skrå snit ved udtagning af hamstringtendon for at minimere risikoen for IPBSN-skader. På trods af det kirurgiske resultat hariatrogen skade på IPBSN indflydelse på livskvaliteten og kan føre til utilfredshed.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplasty.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. Den infrapatellære gren af saphenous : en anatomisk undersøgelse. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Ualmindelige årsager til smerter i det forreste knæ. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prævalens og kliniske implikationer af skade under knoglepatellasenen knogleudtagning til forreste korsbåndsrekonstruktion.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous ? Et nyt perifert indespærringssyndrom? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donorstedsmorbiditet og forreste knæproblemer efter forreste korsbåndsrekonstruktion ved hjælp af autografts. Arthroscopy 2001;17;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Komplikationer efter artroskopisk rekonstruktion af det forreste korsbånd. En 2?5 års opfølgning af 604 patienter med særlig vægt på smerter i det forreste knæ. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibilitetstab efter ACL-rekonstruktion med hamstring graft. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Forholdet mellem forskellige hudincisioner og skaden af den infrapatellære gren af saphenus under forreste korsbåndsrekonstruktion. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Spontan saphenous neuralgia. Neurokirurgi. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Dermal hypoesthesi efter total knæartroplastik. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Reduktion af følelsesløshed i den laterale hudlap efter total knæplastik. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. The saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Skade på den infrapatellære gren af saphenous , en mulig årsag til smerter i det forreste knæ efter tibialsømning? Injury 2012;43;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Ændring af hudens følesans efter artroskopisk assisteret rekonstruktion af det forreste korsbånd ved hjælp af mediale hamstring-sener med et lodret snit. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Operativ behandling af neuromatøse knæsmerter: Patientvalg og resultat. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Skader på den infrapatellære gren(e) af saphenus ved forreste korsbåndsrekonstruktion med fire-strenget hamstring-seneautograft: lodret versus vandret incision til høst. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risiko for iatrogen skade på den infrapatellære gren af saphenus ved høst af hamstring-senen: En meta-analyse. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Neuropatiske smerter efter læsion af R. infrapatellaris af femoralisnerven smerter . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Sjældne smertetilstande i de nedre ekstremiteter. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.