Når patienter oplever intense smerter, en brændende fornemmelse, stramhed og/eller følelsesløshed i de nedre ekstremiteter under træning, og smerten normalt forsvinder hurtigt, når patienterne stopper aktiviteten, kan der være tale om anstrengelseskompartmentsyndrom (ECS). ECS er helt sikkert en af de mere forvirrende tilstande, da det kan være vanskeligt at skelne mellem de forskellige smerter i benene.
Paræstesi til det forreste ben, anklen eller mellem første og anden metatarsal er tegn på involvering af det forreste benkompartment. Desuden involverer svaghed i ankeldorsalfleksion eller en dropfod også det forreste kompartment. Hvis man finder parasthesi i fodbuen eller i fodens plantare aspekt, er dette forbundet med dyb involvering af det bageste baglårskompartment. For det meste er der dog ikke tale om følelsesløshed. Ca. 80 procent af ECS-tilfælde involverer begge ben.1
Andre fysiske fund kan omfatte mildt ødem, muskelherniationer over det involverede kompartment og muskelsvaghed i det specifikke kompartment.
Der er foretaget flere undersøgelser for at forstå patofysiologien ved ECS. Mubarak undersøgte akut kompartmentsyndrom og konkluderede, at blodgennemstrømningen gennem de intrakompartmentale kapillærer (kapillær iskæmi) er hæmmet, men blodgennemstrømningen fortsætter til større arterier og vener med palpable pulser distalt.2 Omfanget af kapillær iskæmi ved ECS er ukendt.
I en efterfølgende undersøgelse udført med magnetisk resonansbilleddannelse fandt forskerne, at ECS ikke er relateret til iskæmi, men faktisk skyldes et øget væskeindhold (vand) i muskelkompartmentet.3 Dette kan kompromittere eller forringe musklens eller nervens funktion inden for et stramt og indsnævret fasciedække.
Mine personlige observationer gennem kliniske og kirurgiske indgreb er, at nogle personer er genetisk disponeret på grund af deres anatomiske muskelsammensætning. En person, der er født med god muskeludvikling/tonus, kan faktisk ende med at få en hypertrofisk(e) muskel(r) som følge af gentagne træningsaktiviteter. Muskelvolumen kan vokse med 20 % under træning på grund af både øget kapillær infiltration og blodindhold. I sidste ende øger denne intrakompartmentale hævelse trykket i det lukkede kompartment.
Jeg mener, at der er en lighed mellem dette intrakompartmentale trykproblem i benet og det, der er til stede i tilfælde af tarsaltunnelsyndrom. Her er der en impingement af en nerve af omgivende hypertrofisk(e) muskel(r) eller væsker i det mediale ankelområde. Hvis idrætsudøveren fortsætter med at dyrke en sport med smerterne, kan han eller hun have den nerveimpingement og symptomatisk følelsesløshed eller muskelsvaghed, der er beskrevet ovenfor.
Dette er blot et eksempel. Der er andre differentialdiagnoser, som du bør overveje, når du ser symptomer på ECS (se “Hvorfor ECS-diagnosen ofte overses” på side 24).

Væsentlige pointer om testning for ECS
Det er ret veletableret, at den mest pålidelige metode til diagnosticering af ECS er ved at tage intramuskulære kompartmentelle tryk. I øjeblikket bruger jeg Strykers system til overvågning af det intrakompartmentale tryk.4
Når atleten/patienten kommer ind, tester jeg det ene ben, forbereder det med povidin-jod-svaber og markerer områderne til injektion. Atleten skal ligge i rygliggende stilling på undersøgelsesbordet med knæene bøjet, så fodsålen ligger fladt på bordet. Ved at have underbenet oprejst har jeg adgang til alle kompartmenter.
For det forreste kompartment er injektionsstedet midtvejs op ad benet, idet jeg holder mig tæt på tibias laterale side og direkte over den forreste tibialmuskel. Marker området og bedøv huden overfladisk med 2% lidocain plain.
Sørg for at nulbalancere trykmonitorsystemet ved at holde enheden omtrent vinkelret på musklen og parallelt med undersøgelsesbordet. Før den sideportede nål ind i den forreste tibialmuskel ca. 1 tomme dybt og injicer saltvand fra sprøjten ind i muskelmaven. (Hvad angår saltvand, injicerer jeg normalt 0,3 cc, indtil patienten siger, at det injicerede sted føles “fuldt”). Registrer derefter modtrykket og læs af på skærmen, når du har nået en ligevægtstilstand, hvilket sker, når LCD-aflæsningen stopper eller svinger frem og tilbage et par grader mmHg.
Fyld sprøjten med saltvand og gentag proceduren for det laterale kompartment, som du vil måle midtvejs op ad benet og lige lateralt for overfladen af den palperede fibulaknogle. Her måler du trykket i de peroneale muskler. For det dybe posteriore kompartment måler du det midtvejs op ad benet og holder dig tæt på den mediale overflade af tibia. Før nålen ind lige medial og posterior, idet du forbliver relativt overfladisk inden for den bageste tibiale muskelmave.
Måler du til sidst det overfladiske posteriore kompartment, som ligger lidt længere oppe på benet. Før nålen ind i det mediale eller laterale hoved af gastrocnemius, afhængigt af hvilken side der var mest symptomatisk.
Det overfladiske posteriore kompartment er det mindst almindelige af kompartment syndromerne, og testning er ofte ikke nødvendig. Du vil opdage, at det forreste kompartment er det mest almindeligt involverede og er ofte til stede med lateralt kompartment syndrom.

Hvad sammenlignende trykmålinger vil fortælle dig
Når du har registreret trykkene, skal du bede patienten om at løbe enten på et løbebånd eller udenfor, indtil han eller hun mærker symptomerne. Gentag straks testen med det samme. Udfør endnu en test fem minutter efter testen efter træning.
Normale baseline-tryk før træning bør være ca. 15 til 20 mmHg. Hvis trykket efter træning stiger mere end 30 til 45 mmHg, betragtes dette som patologisk. Jeg har imidlertid bemærket, at de fleste patienter med ECS har forhøjede tryk på over 45 mmHg under testen umiddelbart efter træning. Jeg bør også påpege, at mange patienter har haft en baseline kompartmenttryksmåling på mere end 30 mmHg, hvilket i høj grad tyder på ECS. Husk også på, at hvis målingerne umiddelbart efter træning er væsentligt over 45 mmHg, er det måske ikke nødvendigt at foretage den sidste fem minutters test efter træning.

Udførelse af den korrigerende fasciotomi for ECS
Hvis du har fastslået ECS-diagnosen, og de konservative behandlingsforanstaltninger har slået fejl, bør du gå videre til den korrigerende fasciotomi.
Jeg foretrækker en enkelt incisionel tilgang for både det forreste og laterale kompartment. Normalt ønsker man at frigøre begge kompartmenter, selv når kun det ene kompartment er involveret. Lav et lineært langsgående snit ca. 15 cm. langt midtvejs op ad benet mellem tibia crest og fibulaskaft. Incisionen dybtgøres kraftigt til niveauet af det subkutane væv og ned til laget af den overliggende fascie. Incisionen af fascien fortsættes. På dette tidspunkt bør du kunne identificere det forreste intramuskulære septum, der deler det forreste og laterale kompartment.
Sørg for at identificere og undgå den overfladiske peroneusnerve, der ligger i det laterale kompartment, og som normalt løber langs med det intramuskulære septum. Ved hjælp af en lang Metzenbaum-saks klippes det forreste fascia compartment lineært i længderetningen. Før saksen langs den forreste tibialmuskel ned mod det forreste aspekt af den laterale malleolus distalt og proximalt mod patella.
Løs det laterale kompartment ved at skære fasciaen med saksen langs det laterale aspekt af fibulaskaftet. Ret saksen distalt mod det posteriore aspekt af den laterale malleolus og proximalt mod fibulahovedet. Det er vigtigt at visualisere og klippe med saksens spidser, så man kun frigør fascien og undgår den overfladiske peroneusnerve.
Når det gælder frigørelse af det dybe posteriore kompartment, anbefaler jeg at lave et lineært langsgående snit ca. 2 cm. posteriort til den palperede mediale posteriore margin af tibia. Derefter uddybes incisionen ned til niveauet af fascia. Det er vigtigt at adskille fascien fra det subkutane væv for at kunne identificere nerven og venen saphenus, som skal være lige medial-posterior for tibia.
Forstil de neurovaskulære strukturer anterior og klip den dybe fascia i det posteriore kompartment lineært i længderetningen, idet saksen rettes distalt mod den posteriore side af den mediale malleolus og proximalt lige op. Hvis man også ønsker at frigøre det overfladiske posteriore kompartment, skal man frigøre bløddele af soleusbroen distalt. Udfør derefter fasciotomien mere posteriort og langs musculus soleus, idet du retter den proximalt mod det mediale hoved af gastrocnemius.
(Under disse procedurer bør du identificere nerverne, herunder den overfladiske peroneusnerve og nerven saphenus, for at sikre, at de ikke er indespærret eller ser unormale ud.)
Fortsæt med at skylle operationsstederne med saltvand. Fasciaen må ikke sutureres. Genforbind det subkutane væv og luk med 2-0 absorberbar sutur i en simpel afbrudt teknik. Udfør derefter hudlukning med en løbende subkutikulær sutur.

I konklusion
Afgiv postoperativ forbinding sammen med en godt polstret posteriort skinnegips, som bør bæres i tre uger for at give mulighed for blødt vævs heling. Efter tre uger deltager patienten i fysisk genoptræning og går normalt tilbage til sport inden for fem til seks uger efter operationen. Når man først har stillet den rette (om end udfordrende) diagnose for ECS, vil man opdage, at de kirurgiske resultater er meget tilfredsstillende.

Dr. Braver (vist til højre) er certificeret i fod- og ankelkirurgi af det amerikanske Board of Podiatric Surgery. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons og praktiserer i Englewood, NJ.