Amitriptylin, det andet antidepressivum, der er opfundet efter imipramin, er indiceret til mange psykiatriske tilstande samt til nogle organiske lidelser. Lægemidlet virker ved at øge tilgængeligheden af monoaminer i centralnervesystemets postsynaptiske spalter ved at øge tilgængeligheden af monoaminer i centralnervesystemet. Amitriptylin har længe været mistænkt for misbrugspotentiale på baggrund af nogle få tilfælderapporter, og rapporterne tilføjer beviser til fordel for hypotesen. I denne case report bringes sådant materiale ind i arenaen af beviser og diskuteres de sandsynlige mekanismer, hvormed patienter bliver misbrugende og afhængige af stoffet. Artiklen argumenterer også for forhold i forbindelse med medicindispensering, der kan øge risikoen for misbrug af lægemidlet, især i lande, hvor der ikke er streng lovgivning om tilgængelighed af ordinerede lægemidler i praksis.1. IndledningAmitriptylin er et tricyklisk antidepressivum og anvendes til behandling af depression, angstlidelser, posttraumatisk stresslidelse (PTSD), søvnløshed, somatoforme lidelser, præmenstruel dysphorisk lidelse, natlig enuresis, migræne og neuropatiske smerter . Det blokerer genoptagelsen af noradrenalin og serotonin og øger således tilgængeligheden af disse neurotransmittere i centralnervesystemet (CNS) . Den maksimale dosis pr. dag af amitriptylin er 300 mg, og dette gives i opdelte doser for at forhindre/minimere bivirkninger . Lægemidlet har antagonistisk virkning på histamin-1-, alfa-1-adrenerge og muscarin-kolinerge receptorer . Disse antiadrenerge og antimuskariniske egenskaber medfører de generende bivirkninger (hypotension, takykardi, synsforstyrrelser, urinretention, forstoppelse, mundtørhed, seksuel dysfunktion) ved lægemidlet . Amitriptylin blokerer også spændingsfølsomme natriumkanaler i hjertet og hjernen. Ved overdosering fører denne virkning til arytmi, kramper, koma og død .Bivirkningerne, toksiciteten og dødeligheden ved overdosering, risikoen for skift til manisk tilstand hos prædisponerede personer og opfindelsen af selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI), en anden klasse af antidepressiva med en bedre sikkerhedsprofil, gjorde amitriptylin til en mindre foretrukken medicin . Lægemidlet har dog stadig sin rolle som andenbehandlingsmiddel til behandling af depression og ikke-psykiatriske tilstande . Amitriptylin sænker også krampetærsklen, og som sådan forårsager amitriptylin krampeanfald i højere doser eller forgiftning i højere doser . Selv om det generelt anses for, at lægemidlet ikke har misbrugs- eller vanedannende egenskaber, er der nogle få tilfælde, der tyder på, at amitriptylin kan udøve sådanne virkninger hos modtagelige personer, dvs. patienter med et misbrug af et andet psykoaktivt stof i fortiden .2. Case HistoryEn 39-årig gift far til to børn, der er videograf af profession, og som er i behandling for type II diabetes mellitus (DM), blev indlagt på et divisionshospital (Chankanai, Jaffna) i det nordlige Sri Lanka, da han blev fundet bevidstløs og led af krampeanfald. Patienten blev derefter overført til Teaching Hospital Jaffna, da hans krampeanfald ikke kunne kontrolleres med den behandling, der blev givet på divisionssygehuset. Patienten blev straks indlagt på intensivafdelingen, der blev stillet en diagnose om epileptisk tilstand, og han blev bedøvet med henblik på at kontrollere sine anfald. Inden for de næste syv timer havde patienten 12 anfald. Hans elektroencefalogram (EEG) og ikke-kontrast computertomografi (CT) af hjernen, cerebrospinalvæske, leverenzymer, serumelektrolytter, tilfældigt blodsukker og andre rutinemæssige biokemiske stoffer var godt inden for normale grænser. Hans elektrokardiogram (EKG) viste sinus takykardi. Udtalelse fra et neurologisk team blev indhentet, og det blev foretrukket mod diagnosen epilepsi. Patientens hustru gav en anamnese, der yderligere oplyste det kliniske billede: Således havde patienten i mange år haft et regelmæssigt alkoholforbrug. En dag konsulterede han en kirurg i den private sektor, da han udviklede en enkelt episode af hæmatemesis. Kirurgen pegede på årsagen til problemet og rådede ham til at gå efter total afholdenhed fra alkohol. Kirurgen ordinerede også en lav dosis alprazolam (0,5 mg nocte) for at støtte hans søvn uden alkohol. Omkring et år senere blev patienten igen præsenteret for kirurgen af sin familie med en anden klage – “ukontrolleret brug af alprazolam”. På det tidspunkt henviste kirurgen patienten til en psykiater. Psykiateren rådede patienten til at holde op med alprazolam og begyndte at behandle ham med 25 mg amitriptylin, som skulle tages om natten for at støtte hans søvnproblemer. Ved det efterfølgende besøg klagede patienten over dårlig søvn, og dosis af amitriptylin blev gradvist øget til 75 mg nocte. Patienten følte sig bedre tilpas med denne dosis og holdt op med at besøge psykiateren, og siden da begyndte patienten en slags selvmedicinering. Han øgede gradvist dosis af amitriptylin til 250-300 mg om natten, da han havde brug for flere tabletter for at få en god søvnkvalitet og brugte 100-250 mg om dagen for at forebygge dysfori og rastløshed, som han oplevede i fravær af amitriptylin. Han kunne ikke kontrollere, at han tog amitriptylin i for store doser på trods af dets regelmæssige bivirkninger, som omfatter forstoppelse. Desuden indtog han fra tid til anden amitriptylin i store mængder, når han ønskede at opleve et “high” i sit humør. Under sådanne omstændigheder nåede antallet af tabletter endda op på 25-30 pr. gang (625-750 mg). Disse binges var forbundet med et eller to krampeanfald, som han eller hans familie ikke søgte lægehjælp for. I løbet af det sidste år har patienten udviklet en progressiv nedgang i sin funktionsevne, og han blev afhængig af amitriptylin. På indlæggelsesdagen indtog patienten ca. 30 tabletter omkring kl. 15.00. Snart udviklede patienten bevidstløshed og krampeanfald. efter to dage blev bedøvelsen trukket tilbage, og patienten blev observeret med henblik på muligheden for at genopstå krampeanfald i de næste par timer. Der blev ikke observeret flere anfald; han blev dog løbende fundet forvirret. Patienten blev derefter overført til en stationær medicinsk institution. På den medicinske afdeling blev patienten hurtigt ophidset, overtalende, euforisk, uhæmmet og sov dårligt. Diagnosen delirisk mani eller hyperaktivt delirium som følge af den sene virkning af amitriptylinforgiftning blev stillet, og derefter blev han sat i gang med effektive doser haloperidol og quetiapin. Hans symptomer reagerede godt på haloperidol 6 mg tds og quetiapin 100 mg nocte. Efter helbredelse blev patienten vurderet med henblik på muligheden for underliggende depression, angsttilstande, selvmordsadfærd og andre psykiatriske sygeligheder, og alle var negative. Han opfyldte imidlertid afhængighedskriterierne for amitriptylin. Efter anmodning medbragte familien lægemiddelpakken til kontrol, og det viste sig, at den indeholdt ca. 500 tabletter af 25 mg amitriptylin i en styrke på 25 mg.Han blev udskrevet fra hospitalet efter to uger med quetiapin 200 mg nocte, blev indskrevet i et afholdenhedsprogram for amitriptylinafhængighed, blev undervist i søvnhygiejniske foranstaltninger og interpersonel social rytmeterapi med det formål at hjælpe ham med at sove rutinemæssigt og med andre daglige aktiviteter, fik støtte til at genoptage sit erhverv og til at dyrke regelmæssig fysisk træning og blev sat i assertiv opfølgning for at overvåge og forebygge tilbagefald.3DiskussionPatienter, der behandles med amitriptylin i langtidsbehandling, kan vise ophørssyndrom ved ophør af lægemidlet. Dette manifesterer sig almindeligvis som influenzalignende symptomer (kulderystelser, myalgi, hovedpine, kvalme, overdreven svedtendens), søvnløshed, overdreven drømmene og lejlighedsvis bevægelsesforstyrrelser, mani og hjertearytmi .Men denne patients symptomer passede ikke ind i denne klynge af symptomer. Derfor er muligheden for ophørssyndrom mindst sandsynlig. diagnosen amitriptylinafhængighed blev stillet, da patienten viste afhængighedstræk til stoffet (tolerance, abstinenssymptomer, trang, fortsættelse og pligtforsømmelse), og de var til stede i en periode på mere end et år .Afhængighedstræk kan groft sagt inddeles i to klasser: psykologiske og fysiologiske .Selv om patienten udviste begge disse typer symptomer, oversteg de psykologiske symptomer de fysiologiske.Denne sag kaster lys på forskernes langvarige spørgsmål om, hvorvidt amitriptylin har misbrugs- og afhængighedspotentiale. Amitriptylins misbrugs- og vanedannende egenskaber kan skyldes dets euforiserende og beroligende virkninger, der ligner alkohol , og dets (psyko)stimulerende virkning, som det fremgår af denne patients trang til at få “highs”, der blev “tilfredsstillet” med binginging (overdosis) af stoffet . Richelson hævder, at tertiære tricykliske stoffers antikolinergiske og antihistaminiske virkninger kan ligge til grund for deres misbrugsrisiko. Man kunne derfor hævde, at amitriptylins antihistaminiske og antikolinergiske egenskaber virker synergistisk, hvilket resulterer i dets misbrugstendens. Der er imidlertid også undersøgelser, der viser, at stoffernes antihistaminiske og antikolinergiske egenskaber kan resultere i stimulerende, euforiserende og/eller psykedeliske virkninger, som kan få brugerne til at misbruge disse stoffer . Disse artikler antyder, at amitriptylins stimulerende og euforiske egenskaber kan ligge til grund for den sandsynlige mekanisme, hvormed stoffet forårsager afhængighed og afhængighed.Den anden vigtige bekymring, som sagen fremhæver, er, at personer med stofmisbrugsforstyrrelser kan have en højere risiko for amitriptylinafhængighed. Psykiatere og andre læger, der bruger amitriptylin i deres praksis, bør være forsigtige og holde et vågent øje med denne langsigtede risiko ved lægemidlet. Desuden afslører denne sag et mangelfuldt område med receptpligtig medicin og fri adgang til medicin, som er meget udbredt i Sri Lanka og måske også i andre lande, hvor der ikke findes nogen streng lovgivning om køb af receptpligtig medicin. Patienten købte medicinen med en gammel recept, som blev udstedt for ca. halvandet år siden af hans psykiater. Sagen understøtter argumentet om, at der bør være en streng protokol, der skal overholdes ved adgang til ordineret medicin.4Konklusioner(1)Amitriptylin viser potentiale til at forårsage afhængighedssyndrom hos sårbare personer(2)Der bør gennemføres en klar protokol ved udlevering af medicin fra apoteket til patienterneInteressekonflikterForfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter eller modtager nogen form for finansiering fra nogen lægemiddelvirksomhed.AnerkendelseForfatterne anerkender støtten fra Dr. Kumanan Thirunavukkarasu (professor i intern medicin, fakultetet for medicin, University of Jaffna, Sri Lanka), som gav værdifulde input og redigerede manuskriptet.