Skrevet afSalim Rezaie REBEL Cast Medical Category: Jeg har endda hørt om det omtalt som Rodney Dangerfield af EKG-ledninger, da det ikke får nogen respekt. Jeg har anekdotisk hørt mange EM-læger aktivere kateterlaboratoriet for STE i lead aVR, og mange kardiologer siger, at disse ikke er STEMI-patienter. Får afledning aVR nu for megen respekt? Jeg tænkte, at det ville være en god idé at få den store Amal Mattu med i programmet for at besvare et par spørgsmål til os om STE i lead aVR.

Hvis du ikke kender Amal Mattu nu, er jeg ikke sikker på, hvor du har været. I øjeblikket er han fastansat professor i akutmedicin ved University of Maryland School of Medicine i Baltimore. Han har præsenteret på adskillige nationale og internationale konferencer om EKG-tolkning, har udgivet flere bøger om emnet, og hvis du vil have mere fra ham, skal du bare tjekke hans websted ecgweekly.com.

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Klik her for direkte download af podcast

Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com

Lad os starte med et historisk perspektiv på troponin:

Det var i midten af 90’erne, da troponin først blev introduceret i vores kliniske praksis. Vi havde allerede CK , CK-MB og myoglobin, men da Troponin blev introduceret, mente mange, at det var 100 % kardiospecifikt. Med andre ord, hvis Troponin var positivt, kunne det kun skyldes et myokardieinfarkt. Men efterhånden som Troponin blev undersøgt mere og mere, begyndte folk at indse, at et forhøjet troponin ikke var specifikt for et myokardieinfarkt. Troponin kan faktisk blive forhøjet som følge af en lang række andre sygdomstilstande, der er forbundet med dårlige resultater, f.eks. sepsis, intrakraniel blødning, lungeemboli, myokarditis og nyresvigt. Der er også nogle ting, der kan forårsage forhøjet Troponin uden dårligere resultater, f.eks. supraventrikulær takykardi og distanceløbere/maratonløbere. Troponin er derfor ikke specifikt for myokardieinfarkt, men indebærer i stedet en vis myokardisk dysfunktion og/eller stress.

BOTTOM LINE: Vi forstår nu, at vi er nødt til at anvende en vis klinisk korrelation til betydningen af forhøjet Troponin.

Et historisk perspektiv på ST-segmentforhøjelse i lead aVR

Da vi først begyndte at tale om ST-segmentforhøjelse i lead aVR (STE in aVR) for 10 eller 12 år siden, troede mange, at det var meget prædiktivt for en blokering af venstre hovedkranspulsåren (LMCA) med 70 % chance for at få kardiogent shock og død. Dette blev oversat til, at vi bør overveje at aktivere kateterlaboratoriet hos patienter med brystsmerter og STE i aVR. Men langsomt begyndte der at komme mere litteratur om STE i aVR, som viste, at tredobbelt kar-sygdom og proximal LAD-blokering også kunne forårsage dette EKG-resultat, hvilket begge er meget alvorlige ætiologier. For nylig er det blevet vist, at STE i aVR ikke er specifik for LMCA-blokering, triple vessel disease eller proximal LAD-blokering, men der er nogle andre diagnoser, som også kan forårsage dette fund.

Der blev foretaget en undersøgelse af Kosuge et al. offentliggjort i American Journal Cardiology i 2005 , som fandt udbredt ST-segmentdepression (STD) på 1,0 mm eller mere hos 82 % af personer med 75 % eller mere LMCA-stenose og kun 49 % af patienter uden LMCA-stenose. De konstaterede også, at STE 0,5 mm eller mere i afledning aVR var til stede hos 78 % af patienterne med og 14 % af patienterne uden LMCA-stenose. Så dette understreger blot det faktum, at STE i lead aVR ikke er specifik for LMCA-stenose.

BOTTOM LINE: Ligesom med Troponin-testning er vi nødt til at anvende en vis klinisk korrelation til betydningen af STE i aVR.

Nogle vigtige pointer fra Amal:

• STE i aVR bør være bekymrende HVIS du har en patient med:
  • Sårlige/bekymrende symptomer (kardiopulmonale symptomer) OG…
  • ST-segmentdepression i flere andre afledninger
• Du skal ikke bekymre dig så meget om STE 0.5mm eller mindre i afledning aVR, fordi det mangler specificitet. Brug af 1,0 mm eller mere i lead aVR, har bedre specificitet
• Patienter med ACS på grund af LMCA-blokering, Triple Vessel Disease eller Proximal LAD-blokering vil se “syge” ud på grund af global kardiel iskæmi. Dette indsnævrer antallet af patienter, som vi ville overveje at aktivere kateterlaboratoriet for med STE i aVR.

Hvad kan ellers forårsage STE i aVR, som det ikke vil gavne at gå til kateterlaboratoriet?

Risiko-diagnoser:

• Thorakal aortadissektion
• Massiv lungeemboli
• Massiv gastrointestinal blødning

Ikke-riso-diagnoser:

• Venstre grenblok (LBBB)
• Venstre ventrikelhypertrofi (LVH) med belastningsmønster
• Svær forkammertakydysrytmier

LMCA-okklusion eller LMCA-insufficiens?

Nogle læger mener, at det er unøjagtigt at bruge udtrykket “LMCA-okklusion”, for hvis disse patienter havde en 100% okklusion af deres LMCA, ville de være i kardiogent chok. I stedet mener man, at de fleste af disse patienter har i det mindste et vist flow i deres LMCA, og at den bedre sætning ville være “LMCA-insufficiens”. Betyder det virkelig noget?

Nogle mennesker antager måske, at udtrykket okklusion, automatisk betyder en 100 % læsion, men mange bruger udtrykket som 50 % okklusion, 70 % okklusion osv….måske er insufficiens et bedre udtryk, men det er bare et spørgsmål om semantik i sidste ende.

Hvad siger du til kardiologiske kandidater/samarbejdspartnere, når de siger noget i retning af “Jeg er ligeglad med Lead aVR?”

En stor del af hvordan du griber denne samtale an, afhænger af det forhold, du allerede har til kardiologen. Forklar først, at patienten ser “syg” ud, og beskriv derefter EKG’et med diffuse ST-depressioner og ST-elevation i aVR, som bekymrer dig for en LMCA-læsion eller en tredobbelt kar-sygdom. Nogle kardiologer vil sige OK, lad os tage patienten til kateterlaboratoriet, og andre vil måske sige, at denne patient ikke opfylder kriterierne for kateterlaboratoriet, behandl deres iskæmi medicinsk, og hvis det ikke virker, så ring tilbage. Hvis patienten virkelig har en akut LMCA-læsion eller akut tredobbelt kar-sygdom, vil han ikke blive smertefri af medicinsk behandling alene, og uundgåeligt vil du ende med at ringe tilbage til kardiologen og fortælle ham, at patienten er i maksimal medicinsk behandling, men stadig har klinisk iskæmi og iskæmi på EKG’et.

VIGTIGT PUNKT: Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) kvalificerer stadig til akut aktivering af kateterlaboratorium, hvis din patient har intraktabel iskæmi eller smerter på trods af maksimal medicinsk behandling.

Kliniske bundlinjer:

1. ST-Segmentforhøjelse i Lead aVR er IKKE SPECIFIKT for en akut LMCA-læsion, akut proximal LAD-læsion eller akut tredobbelt kar-sygdom
2. Korreler dit EKG med patientens kliniske status
3. Vi bør bruge STE i aVR på ≥1.0mm da STE i aVR på ≤0,5mm er uspecifik

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation (Prædiktorer for Left Main eller Three-Vessel Disease hos patienter med akut koronarsyndrom med ikke-ST-segmentforhøjelse). Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients with a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction (Prognostisk værdi af Lead aVR hos patienter med et første akut myokardieinfarkt uden ST-segmentforhøjelse). Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)