CASE REPORT

År : 2019 | Volume : 6 | Issue : 1 | Page : 26-29

Radikulær cyste i den forreste overkæbe: Et indblik i den mest almindelige inflammatoriske cyste i kæberne
Sushmit Koju1, Nitesh Kumar Chaurasia2, Vinay Marla3, Deepa Niroula1, Pratibha Poudel4
1 Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Nepal
2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dhulikhel Hospital, Nepal
3 Afdeling for oral patologi, Penang International Dental College, Malaysia
4 Afdeling for oral patologi, Dhulikhel Hospital, Nepal

Korrespondanceadresse: Ingen, Interessekonflikter: Ingen

Check

DOI: 10.4103/jdrr.jdrr_64_18

Radiculær cyste menes at være afledt af epithelcelle-rester af Malassez. Den tilknyttede tand er ikke vital, normalt asymptomatisk og kan resultere i hævelse, ømhed, tandmobilitet eller andre problemer med sjælden mulighed for neoplastisk transformation af dens epithelforing. Behandlingsmulighederne omfatter endodontisk procedure, ekstraktion af den angribende tand, enucleation med primær lukning og marsupialisering. Denne rapport beskriver et tilfælde af en radikulær cyste i den forreste kæberegion hos en 31-årig mandlig patient med en detaljeret beskrivelse af kliniske, radiografiske, histopatologiske træk, patogenese og kirurgisk behandling.

Søgord: Enukleation, maxilla, patogenese, radikulær cyste

Sådan citeres denne artikel:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radikulær cyste i den forreste maxilla: En indsigt i den mest almindelige inflammatoriske cyste i kæberne. J Dent Res Rev 2019;6:26-9

Sådan citeres denne URL:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws. J Dent Res Rev 2019 ;6:26-9. Available from: https://www.jdrr.org/text.asp?2019/6/1/26/256809

Introduktion

Den radikulære cyste er den mest almindelige inflammatoriske cyste i kæben, der er af odontogen oprindelse. Cysten menes at stamme fra Malassez’ epithelcellerester. Den er normalt forbundet med en tand, der har en nekroseret pulpa. Læsionen ses mest hos mænd i tredje og femte årti af deres liv. Behandlingen af radikulære cyster afhænger af læsionens størrelse og kan behandles med en simpel konventionel behandling eller kan kræve et kirurgisk indgreb. Nærværende rapport omhandler en litteraturgennemgang af alle aspekter af den radikulære cyste med vægt på dens patogenese.

Case Report

En 31-årig mandlig patient præsenterede sig på afdelingen for oral medicin og radiologi, med hovedklagen om misfarvning af den øverste fortand i 4 år. Patienten mindede om en anamnese med et traume i den krænkende tand 4 år tilbage. Selv om tanden var asymptomatisk, begyndte den at udvikle en sortlig misfarvning. Der blev foretaget endodontisk behandling for 3 måneder siden, men det lykkedes ham ikke at rehabilitere tanden med en protese. Hans tidligere sygehistorie var ikke relevant.
Intraoral undersøgelse afslørede misfarvning i forbindelse med tand nummer 11 med klinisk sundt udseende parodontium. Tand nr. 11 viste ingen tegn på mobilitet og var ikke øm ved tryk og percussion. Patienten blev rådgivet til intraoral periapikal radiografi, anterior okklusal og panoramisk radiografi til radiologisk evaluering.
Radiografierne afslørede en veldefineret horisontal radiolucency på incisal-tredjedelen af kronen med reduceret samlet højde af kronen, hvilket tyder på at kronen er blevet slidt. Der var en homogen radiopacitet, der omfattede hele pulpa-kammeret og kanalen, hvilket tyder på tidligere endodontisk behandling. Den radikulære del og den del af det parodontale ligament (PDL) virkede radiografisk normal. Lamina dura var udtværet i den apikale tredjedel af roden. Der var en veldefineret radiolucens i den periapikale region i forhold til 11 på ca. 1,25 cm × 1 cm med kortikal rand; dens epicenter lå 5 mm apikalt for rodspidsen. Der var ingen tegn på rodresorption/forskydning af den tilstødende tand. De radiografiske fund tydede på en periapikal cyste.

Figur 1: Intraoral periapikal radiografi og maxillær anterior okklusal radiografi, der viser læsionen Klik her for at se

Den kirurgiske enucleation blev foretaget under lokalbedøvelse efter indhentning af informeret samtykke fra patienten. Operationsstedet blev bedøvet med 2 % lignocain indeholdende 1:100.000 adrenalin. Der blev foretaget en sulcular incision fra regionen 13-21. Derefter blev der foretaget en lodret incision mesial til 13 og distalt til 21, og en trapezformet mucoperiostalflap blev rejst. Den overliggende udtyndede knogle blev fjernet med en boremaskine under rigelig skylning for at blotlægge den cystiske masse. Under proceduren blev det konstateret, at cysten var inficeret, og der var tegn på pusudflåd fra cysten. Cysten blev enucleeret, og der blev foretaget en grundig curettage. Klappen blev lukket med 3-0 silkesutur, og prøven blev sendt til histopatologisk undersøgelse.

Figur 2: Intra- og postoperative procedurer Klik her for at se

Den histopatologiske undersøgelse afslørede et cystisk hulrum, der var foret med ikke-keratiniseret stratificeret pladeepithel, der var anbragt i et bueformet mønster, afbrudt af en intens inflammatorisk celleinfiltration bestående hovedsageligt af lymfocytter og plasmaceller. Der blev også konstateret Russel-legemer visse steder. De histopatologiske fund bekræftede diagnosen radikulær cyste .

Figur 3: Histopatologisk billede (a) ikke-keratiniseret pladeepithel med arcading mønster (×10) (b) røde pile der viser Russell organer (×100) Klik her for at se

Diskussion

Periapikale cyster er inflammatoriske kæbecyster, der forekommer ved apicerne af inficerede tænder med nekrotisk pulpa. Baseret på rodkanalens åbning eller forbindelse til det epithelforede hulrum blev periapikale cyster kategoriseret i bay cyster eller apikale cyster. Det cystiske hulrum med epithelforinger, der er åbne til rodkanalen, betragtes som en bay cyst, som nu betegnes som “periapikale lommecyster” på grund af dens ligheder med den marginale parodontallomme, mens et cystisk hulrum med fuldstændig epithelialisering, men uden åbning til det apikale foramen og rodkanalen, betragtes som en apikal cyste. På nuværende tidspunkt omtales den som radikulær cyste/rigtig cyste. Undertiden kan cysten forekomme på den laterale side af roden, når læsionen er forbundet med laterale accessoriske rodkanaler. Blandt alle kæbecyster udgør radikulære cyster ca. 52 %-68 %.
Det involverer både den primære og permanente tand med et interval på 0,5 %-3,3 %. De er mere almindelige hos mænd sammenlignet med kvinder med et forhold på 1,6:1. Kvinder er mere bekymrede for deres tænder, hvilket kan være en årsag til den lavere hyppighed af læsionen hos kvinder.
Den forreste overkæbe er mere almindelig sammenlignet med underkæben. Involvering af den forreste maxilla kan skyldes traumer, caries og gamle silikatrestaureringer i de forreste tænder. I vores tilfælde var traume årsagen bag udviklingen af læsionen. Der er forskellige meninger om forklaringen på dannelsen af denne cyste. Torabinejad (1983) beskrev patogenesen for radikulær cyste i henhold til “nedbrydning/ernæringsmangel-teorien” og “absceshule-teorien”. Ifølge “nedbrydningsteorien” fortsætter epithelcellerne med at proliferere efter provokation, hvorefter de centrale celler bliver berøvet næring fra det omgivende bindevæv og undergår en væskeformig nekrose, hvilket fører til udvikling af en mikroskopisk cyste. Ifølge teorien om “absceshulrum” formerer epitelcellerne sig og udfylder et allerede eksisterende hulrum (absces) på grund af deres iboende tendens til at dække udsatte bindevævsoverflader. Denne teori blev også støttet af Mcconnell. En anden hypotese gik ud på, at cystedannelsen skyldtes et direkte resultat af epithelproliferation omkring et rum forårsaget af proteolytisk aktivitet i bindevævet. Den mest accepterede teori er imidlertid teorien om epithelial nedbrydning, som også støttes af tidligere artikler .., Patogenesen for radikulære cyster kan yderligere beskrives i tre forskellige faser, nemlig initieringsfasen, cystedannelsesfasen og udvidelsesfasen .

Figur 4: Patogenese af radikulær cyste (a) kariøs tand med en periapikal infektion (b) initieringsfasen (c) proliferationsfasen (d) cystedannelsesfasen (e) nonvital tand med en radikulær cyste Klik her for at se

Initialt stimuleres de epitheliale cellerester af Malassez i PDL til at proliferere som følge af traume eller infektion b. Dernæst dannes et hulrum ved den liquefaktive nekrose af odontogen epithelium c. Den tredje fase (udvidelse) har været genstand for omfattende eksperimentelt arbejde d. Tidligere undersøgelser har givet belæg for hypotesen om, at osmose spiller en rolle i forbindelse med cysternes udvidelse. De lytiske produkter fra epithelcellerne og de inflammatoriske celler bidrager til ændringen af det osmotiske tryk i forskellige områder, hvilket fører til en forøgelse af cystehullernes størrelse. Størrelsen af en radikalcyste kan i gennemsnit svinge fra 0,5 til 1,5 cm. I et sjældent tilfælde blev der rapporteret om en 5 cm × 3,5 cm intraossøs radiolucent læsion, der blev diagnosticeret som radikulær cyste.
De forskellige faser i patogenesen af radikulær cyste kan også beskrives i relation til de forskellige molekylære interaktioner. Initieringsfasen er blevet knyttet til den rolle, som forskellige cytokiner og kemokiner b. Infektionen fra caries spreder sig ind i det periapikale område, hvor de bakterielle endotoxiner udløser epitelcellens hviler til at formere sig. Som følge heraf opstår der en inflammatorisk proces, der resulterer i frigivelse af cytokiner,
Cemokinerne, såsom Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed, and Secreted, interferon gamma-induceret protein og monocyte chemoattractant protein, er hyppigt forekommende i de radikulære cyster og menes at have en rolle i cystedannelsens patogenese. Desuden er der konstateret sekretion af vaskulær endothelial vækstfaktor (en angiogen vækstfaktor), som synes at øge den vaskulære permeabilitet, hvilket fører til udvidelse af cysten. Knogleresorberende faktorer såsom receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand og osteoprotegeriner er blevet udtrykt i radikulær cyste, hvilket kan spille en rolle i forbindelse med at lette den cystiske ekspansion. Den osteoklastiske knogleresorption kan øges af en lang række biologisk aktive molekyler.
Klinisk set er de tænder, der er ramt af radikulær cyste, asymptomatiske. Radikulær cyste kan præsentere sig som en hævelse af kæben og kan være forbundet med smerter/afløsning af tanden. Rodresorption af den berørte tand og forskydning af de tilstødende tænder er også blevet observeret.

Den cystiske væske spiller en vigtig rolle i forbindelse med diagnosticering af odontogene cyster. Det cystiske indhold kan variere fra en klar, gulfarvet væske til en fast osteformet klump. Det samlede proteinindhold er normalt mellem 5 og 11 g/100 ml. Dette er større i forhold til proteinindholdet i andre odontogene cyster såsom odontogene keratocyster og dentigerøse cyster. Koncentrationen af globulin (både α1 og β) er blevet observeret som værende højere end den, der er observeret i andre odontogene cyster.
Histologisk set er det cystiske hulrum foret med ikke-keratiniseret stratificeret pladeepitel, som kan være diskontinuerligt, især i områder med intens inflammatorisk celleinfiltration. I de tidlige stadier kan cellerne i den epitheliale foring være proliferative og vise et arcading-mønster med intenst kronisk inflammatorisk infiltrat. I sjældne tilfælde kan der i epitelforingen observeres slimhindeproducerende celler. Tilstedeværelsen af disse slimhindeceller menes at skyldes metaplastisk transformation af de pladeformede celler. Dette særlige fund blev også observeret i det aktuelle tilfælde. Den underliggende bindevævsvæg er normalt moden og kollagene og er infiltreret af kroniske inflammatoriske celler, der overvejende består af lymfocytter og plasmaceller. Cystens lumen indeholder normalt en væske med varierende koncentration af protein og kan indeholde en stor mængde kolesterol. I sjældne tilfælde kan der også findes begrænsede mængder keratin.
Fragton bodies (hyaline) observeres lejlighedsvis, og disse beskrives som cuticulære eller keratinlignende produkter fra odontogen epitel. Disse dannes som følge af indespærring af blodkar i epitelet, hvilket resulterer i vaskulær trombose. En anden hypotese går ud på, at de er sekreter fra stimulerede epithelceller, som senere forkalkes. De kan også dannes som følge af elastotisk degeneration eller som et produkt af en cellulær reaktion på ekstravaseret serum.
Kolesterolkrystaller i paraffinsnit opløses af fedtopløsningsmidlerne under vævsbehandlingen og efterlader en nåleformet kløft kendt som “kolesterolkløfter” i kapselstromaet.
Kolesterolkløften dannes faktisk som følge af degeneration og opløsning af epitelceller, som senere ophobes i stromaet. En anden tankegang foreslår imidlertid, at kolesterol stammer fra de cirkulerende plasmalipider. Endelig er hovedkilden til kolesterolkrystaller, ifølge Browne RM, opløsningsprodukterne fra hæmolyse.
Et andet træk, der er almindeligt forekommende i histopatologien af radikulære cyster, beskrives som Russell-legemer. Oprindeligt troede man, at Russel-legemer var degenererede plasmaceller, som blev ved i stromaet. Senere foreslog Jordan og Speidel, at disse organer ikke var andet end hæmocytoblaster, som ikke havde gennemgået normal transformation. Endvidere foreslog Michaels, at der faktisk er tale om røde blodlegemer, som var blevet opslugt af plasmacellerne.

Behandlingen af den radikulære cyste afhænger af læsionens størrelse og lokalisering. Den kan behandles med endodontisk behandling, ekstraktion, kirurgisk procedure som enucleation og marsupialisering. I vores tilfælde var den foretrukne behandling kirurgisk enucleation og curettage. En af de komplikationer, der er forbundet med en dårlig prognose for radikulær cyste, er forekomsten af malign transformation af de forende epithelceller. En rapport i litteraturen beskriver dannelsen af pladeformede odontogene tumorlignende proliferationer i foringen af radikulære cyster.
Disse forekomster er blevet observeret i omkring 3,4 % af de undersøgte tilfælde. Radikulær cyste i maxillærregionen var det mest almindelige sted, der viste en sådan transformation. Derfor bør behandlingen af radikulære cyster ske hurtigt for at undgå potentielle komplikationer.

Konklusion

Radikulær cyste er en af de almindelige læsioner, som man støder på i tandlægepraksis. Patogenese af cystedannelse er en kompleks proces, der involverer en lang række biologisk aktive molekyler og deres interaktioner. I denne artikel har vi forsøgt at illustrere patogenesen for cystedannelse og også de forskellige kliniske og diagnostiske træk. Da der er risiko for neoplastisk transformation inden for epithelforingen af en radikulær cyste, anbefales korrekt behandling og langtidsopfølgning.
Deklaration af patientens samtykke
Forfatterne bekræfter, at de har indhentet alle relevante patienters samtykkeerklæringer. I formularen har patienten givet sit samtykke til, at hendes billeder og andre kliniske oplysninger må rapporteres i tidsskriftet. Patienten er klar over, at navn og initialer ikke vil blive offentliggjort, og at der vil blive gjort en behørig indsats for at skjule identiteten, men anonymitet kan ikke garanteres.
Finansiel støtte og sponsorater
Ingen.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.

	Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. Chicago: Quintessence; 2003. s. 574-9.
	Nair PN. Nye perspektiver på radikulære cyster: Heler de? Int Endod J 1998;31:155-60.
	Joshi NS, Sujan SG, Rachappa MM. En usædvanlig case report af bilaterale mandibulære radikulære cyster. Contemp Clin Dent 2011;2:59-62.
	Latoo S, Shah AA, Jan SM, Qadir S, Ahmed I, Purra AR, et al. Radikulær cyste: Review article. JK Sci 2009;11;11:187-9.
	Ramachandran Nair PN. Ikke-mikrobiel ætiologi: Periapikale cyster opretholder efterbehandling apikal parodontitis. Endod Top 2003;6;6:96-113.
	Shear M, Speight P. Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2007. s. 123-42.
	Mcconnell G. The histopathology of dental granulomas. J Am Dent Assoc 1921;8:390-8.
	Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlöf L. Udvikling af periapikale læsioner. Swed Dent J 1993;17:85-93.
	Nilesh K, Dadhich AS, Chandrappa PR. Usædvanligt store radikulære cyster i maxilla: Trin i diagnosen & gennemgang af behandlingen. J Biol Innov 2015;4;4:1-11.
	Hetherington CJ, Kingsley PD, Crocicchio F, Zhang P, Rabin MS, Palis J, et al. Karakterisering af human endotoxin lipopolysaccharidreceptor CD14 ekspression i transgene mus. J Immunol 1999;162:503-9.
	Anas A, van der Poll T, de Vos AF. CD14’s rolle i lungeinflammation og infektion. Crit Care 2010;14:209.
	Silva TA, Garlet GP, Lara VS, Martins W Jr., Silva JS, Cunha FQ. Differentiel ekspression af kemokiner og kemokinreceptorer i inflammatoriske periapikale sygdomme. Oral Microbiol Immunol 2005;20:310-6.
	de Moraes M, de Matos FR, de Souza LB, de Almeida Freitas R, de Lisboa Lopes Costa A. Immunoekspression af RANK, RANKL, OPG, VEGF og vWF i radikulære og dentigerøse cyster. J Oral Pathol Med 2013;42:468-73.
	Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle’s Endodontics. 6th ed. Hamilton: B.C. Decker Inc.; 2008. s. 502.
	Lustig JP, Schwartz-Arad D, Shapira A. Odontogene cyster i forbindelse med pulpotomerede løvfældende molarer: Kliniske træk og behandlingsresultat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:499-503.
	Prakash R, Shyamala K, Girish HC, Murgod S, Singh S, Rani PV. Sammenligning af komponenter i odontogene cyster væsker: En gennemgang. J Med Radiol Pathol Surg 2016;2:15-7.
	Rajendran R, Sivapathasundaram B. Shafer’s Textbook of Oral patologi. 6th ed. St. Louis: W.B. Saunders Elsevier; 2009. s. 273-4.
	Pesce C, Ferloni M. Apoptose og rushton body dannelse. Histopathology 2002;40;40:109-11.
	Browne RM, Matthews JB. Intra-epitheliale hyalinkroppe i odontogene cyster: En immunoperoxidase undersøgelse. J Oral Pathol Med 1985;14:422-8.
	Skaug N. Lipoproteiner i væske fra ikke-keratiniserende kæbecyster. Scand J Dent Res 1976;84:98-105.
	Thoma KH, Goldman HM. Oral Pathology. 5th ed. St. Louis: C.V. Mosby; 1960. s. 490.
	Pearse AG. Den cytokemiske påvisning af gonadotropisk hormon i den menneskelige forreste hypofysen. J Pathol Bacteriol 1949;61:195-202, 2 pl.
	Bodner L. Cystiske læsioner i kæberne hos børn. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62;62:25-9.
	Parmar RM, Brannon RB, Fowler CB. Squamous odontogenic tumor-like proliferationer i radikulære cyster: En klinisk-patologisk undersøgelse af toogfyrre tilfælde. J Endod 2011;37:623-6.

Figurer

, , , ,

Denne artikel er blevet citeret af 1 Håndtering af radikulær cyste i løvfældende kindtand: A case report Manjaree Talukdar,Abhinav Kumar,Shachi Goenka,Monica Mahajani,MilindPrabhakar Ambhore,MilindPrabhakar Ambhore,VivekDilip Tattu Journal of Family Medicine and Primary Care. 2020; 9(2): 1222 |