INDLEDNING
De fleste patienter med høretab, herunder alvorlige tab, har gavn af brugen af høreapparater (HA) (1). I tilfælde, hvor den alvorlige mangel gør HA ude af stand til at give passende akustisk information, mener man, at et cochlear implantat (CI) giver de bedste resultater i rehabiliteringen af børn med høretab, da de har brug for tilstrækkelig cochlear reserve til lyddetektion (1).
Cochlear implantater stimulerer direkte de cochleare nervefibre og muliggør en bedre opfattelse og diskrimination af tale, lyde fra omgivelserne og alarmer (2). Patienterne kan opnå auditive præstationer, der kan sammenlignes med dem, som personer med let/moderat høretab har; præstationerne og udviklingen afhænger dog af alder og døvhedens varighed (1,2). Tidligere støttede nogle forfattere ideen om, at bedre taleopfattelse kun ville blive opnået af børn, der fik CI i en ung alder, hvilket er blevet modsagt i de sidste par år, hvor der blev opnået gode resultater hos børn med prælingual døvhed, der blev implanteret i en ældre alder (3).
I de seneste år er der offentliggjort mange undersøgelser, hvor man har sammenlignet de hørelsesresultater, der er opnået hos patienter med alvorligt til dybt høretab, som har anvendt HA eller CI (1). Formålet med denne undersøgelse var at evaluere, ved at bruge som reference artikler, der er tilgængelige i den verdensomspændende litteratur, om CI giver bedre fordele end HA gør hos patienter med prælingual døvhed.
LITTERATURGRANSKNING
Denne undersøgelse var en systematisk gennemgang af den medicinske litteratur efter en søgning foretaget i juni 2010, der omfattede artikler på portugisisk, engelsk og spansk fra de sidste 10 år. Søgningen efter relevante referencer blev foretaget gennem SciELO-, Cochrane-, MEDLINE- og LILACS-BIREME-databaserne. Vi udvalgte artikler, der præsenterede A eller B evidensstyrke, som omhandlede sammenligningen mellem HA eller CI i den pædiatriske population med prælingual døvhed. Følgende nettermer (nøgleord og afgrænsere) og deres tilsvarende oversættelser og varierende kombinationer blev anvendt: cochlear implants/cochlear implantation; hearing aid; therapy; prognosis; comparative study.
Ud af de 2169 artikler, der blev fundet, viste 12 sig at være relevante for temaet og præsenterede B evidensstyrke (11 viste 2b evidensstyrke (2-12) og én, 2c (1)). Vi fandt ingen artikler med A evidensstyrke. Blandt de undersøgelsesdesigns, der blev analyseret i gennemgangen, var 7 prospektive kohorter (2-4,7,9-11) og 5 tværgående undersøgelser (1,5,6,8,12) (Tabel 1) (Tabel 1).
Børn, der har tilstrækkelig hørelse til at tillade brug af HA, udvikler en karakteristisk vokal præverbal konversations- og hørestil, kan opnå en god forståelse og bruge talesprog. Tait og Lutman (4) undersøgte præverbal samtale hos 27 børn, der brugte CI eller HA, ved hjælp af videobåndoptagelser og deres efterfølgende analyse. De bekræftede, at CI syntes at fremme en lignende udvikling af præverbal adfærd hos børn med dyb døvhed, som ikke blev produceret med almindelig HA. Det kunne således være muligt, at børn, der er implanteret i en for ung alder, fortsat kan udvikle en alderssvarende forståelse af tale og forståelig tale.
Gennem Gestel-Nijmegen-testen af taleopfattelse anvendt på 64 børn observerede VERMEULEN et al. (5), at CI-brugere opnåede bedre resultater end dem med HA.
VAN DEN BORNE et al. (2) analyserede kapaciteten til at opfatte daglige lyde, der blev målt på en skala fra 1-4 point. Skalaen blev anvendt, før patienterne fik CI og 6, 12, 24 og 36 måneder efter, at apparaterne var blevet indført. I samme periode var der en forbedring i den opnåede score med henholdsvis 3,5 og 1,9 point hos CI-modtagere og HA-brugere. I samme undersøgelse rapporterede forfatterne om taleopfattelse ved hjælp af Scales of Early Communication Skills for Hearing-Impaired Children, som evaluerer tale- og sprogudvikling hos døve børn i alderen 2-9 år. I disse skalaer opnåede HA-brugere bedre resultater end dem med CI, men forfatterne diskuterede, om brugen og følsomheden var tilstrækkelig.
OSBERGER et al. (6) evaluerede 30 børn over 5 år. Taleopfattelsen blev målt med 3 test (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) og Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) før CI-implantation og HA-brug og 3 og 6 måneder efter indførelsen af hvert apparat. Alle resultater viste bedre responser for CI-gruppen.
I den prospektive kohortestudie udført af TOMBLIN et al. i 1999 (7) rapporterede forfatterne målinger af taleproduktion ved hjælp af Index of Productive Syntax (IPSyn) til analyse af børn, der genfortalte historier. Resultaterne afslørede en gennemsnitlig forskel i den samlede score på 19,6 på 5 år til fordel for CI. Resultaterne kan dog være påvirket af skævheder: gruppen af implanterede patienter havde den fordel, at de gentagne gange blev udsat for testen. Regressionsanalyse viste, at når alder blev inkluderet, var tiden for CI-anvendelse den vigtigste faktor for IPSyn-scoren.
OSBERGER et al. (8) undersøgte taleopfattelsen hos 58 før- og efterimplanterede patienter ved hjælp af 5 test (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task og almindelig sætningstest). Alle patienter opnåede gevinster i alle testene efter mere end 18 måneder med en gennemsnitlig forskel i scorer mellem præ- og post-implantattest på 19,9 for den almindelige sætningstest og 56,5 for ESP-testen. Alle evalueringer favoriserede CI (p
I 1999 anvendte SVIRSKY og MEYER (9) PB-Ktest på 297 børn ved hjælp af CI eller HA. Hos børnene i alderen mellem 6 og 12 år forbedredes den gennemsnitlige score i den CI-implanterede gruppe med 6,3 % på 18 måneder, mens den hos børn under 6 år var på 6,5 på 12 måneder. Forfatterne rapporterede dog ikke tilstrækkelige oplysninger til at beregne forskellen i scoren for HA-gruppen.
MILDNER et al. (1) brugte en tværgående undersøgelse til at sammenligne børn, der fik CI, og børn, der fik HA. De fandt en gennemsnitlig gevinst i visuel forståelse og i ord, der blev præsenteret mundtligt, på henholdsvis 82,8 % og 60,4 % hos CI- og HA-brugere (forskel på 22,4 %, p
IBERTSSON et al. (10) undersøgte diskriminationen af ord i 3 grupper på 13 personer med høretab. Børnene med CI opnåede et gennemsnit på 38,5 %, hos HA-brugere var det 79,5 %, og hos børn med specifik sprogforstyrrelse var det 61 %.
I 2009 undersøgte MOST et al. (3) 3 grupper af patienter: CI-brugere, HA-patienter med alvorligt høretab og HA-brugere med dybt høretab. De påviste, at præstationerne hos CI-brugerne overgik præstationerne hos de patienter, der brugte HA på grund af dybtgående høretab, betydeligt. CI-brugerne opnåede lignende resultater som HA-brugere med alvorligt høretab i opfattelsen af fonemer og i opfattelsen af audio-visuelle sætninger med lav intensitet.
MOST og AVINER (11) undersøgte opfattelsen af følelser hos CI-patienter, der var implanteret i tidlig og fremskreden alder, hos patienter, der brugte HA, og hos teenagere med normal hørelse. Stimulus var visuel, hørelse og kombineret hørelse-visuel stimulus. Resultaterne viste, at teenagere med normal hørelse opnåede den bedste høreidentifikation. Begge grupper af patienter med høretab viste sammenlignelige opfattelser af følelser gennem den visuelle og høre-visuelle stimulus. Fordelen ved CI frem for HA var ikke tydelig, og sammenhængen mellem alderen for implantation var ubetydelig. Selv om alderen for implantation ikke viste nogen statistisk forskel, diskuterede forfatterne selv det faktum, at den yngste alder for CI-operationen i deres undersøgelse var 2,6 år, og at resultaterne kunne have været anderledes, hvis indgrebet var blevet foretaget tidligere.
I 2010 sammenlignede BAUDONCK et al. (12) forståeligheden mellem børn med normal hørelse og børn med høretab, der var rehabiliteret ved hjælp af CI eller HA. HA-gruppen producerede flere udskiftninger (p = 0,021), udeladelser (p = 0,009) og frem for alt flere fejl i alt (p = 0,005). Forvrængninger var den mest almindelige fejltype i begge grupper af hørehæmmede: 62 % i CI og 52 % i HA. Hos børn med HA var det sammenlignende antal udeladelser større end hos børn med CI (p = 0,024). De tidligt implanterede børn udviste en bedre præstation i forskellige fonetiske og fonologiske karakteristika sammenlignet med de børn, der brugte HA, svarende til præstationen hos normalt hørende børn.

DISCUSSION
Forskningens udvikling inden for audiologi og døvhedsdiagnostik og -behandling har i høj grad bidraget til at fremme viden inden for dette tværfaglige indsatsområde.
Den foreliggende systematiske gennemgang af emnet har afsløret en bred vifte af materiale, der sammenligner de opnåede resultater for CI- eller HA-brugere, som for det meste omfattede tilegnelse og opfattelse af tale. På den anden side var det kun 1,8 % af undersøgelserne, der præsenterede en relevant evidensstyrke i en tid, hvor evidensbaseret medicin er blevet stadig mere afgørende, primært for at standardisere adfærden.
Generelt viste resultaterne af disse undersøgelser de ubestridelige fordele ved CI med hensyn til sproglig udvikling, opfattelse af omgivelseslyde, tale, indlæringsprocessen og på følelsesmæssige og sociale områder.
Vores væsentligste kritik af artiklerne er af metodologisk karakter, da der blev fundet mange analysemål for præ- og postoperative hørelsesresultater (skalaer og tests), hvilket gør det vanskeligt at sammenligne de enkelte forfatteres resultater. Nogle vigtige tests blev dog ikke nævnt, såsom Meaningful Use of Speech Scales og Meaningful Auditory Integration Scale samt interviewskripter anvendt med patientens forældre, som ville have givet oplysninger relateret til den hyppighed, hvormed børnene udviste signifikant mundtlig sproglig adfærd dag for dag.
Siden 1990 har Food and Drug Administration godkendt implementeringen af CI hos børn i alderen 2 år og opefter, og et stigende antal børn har fået CI. CI er blevet etableret som det teknologiske udstyr med den største effektivitet til behandling af svær til dyb sensorineural døvhed, der er tilgængeligt på nuværende tidspunkt.
Fordelene ved CI hos børn under 6 år med bilateral svær til dyb sensorineural døvhed blev ikke givet ved HA-brug over en 3-måneders-periode. Hos børn i alderen 7-12 år er CI indiceret, når der er bilateral svær til dyb sensorineural hørenedsættelse med åben sætningsgenkendelse med HA-brug på begge ører på 50 % eller mindre og tilstedeværelsen af en etableret sproglig kode.
FINALE KOMMENTARER
Evaluering af de fordele, som hørehæmmede børn får gennem CI, er af grundlæggende betydning for at føre kandidater gennem proceduren og indlæringsorientering. Efter analysen af evidensstyrke og graden af videnskabelig anbefaling af de undersøgelser, der er inkluderet i denne systematiske gennemgang, var det muligt at konkludere, at der var konsensus mellem forfatterne om, at CI gav større fordele sammenlignet med konventionel HA med hensyn til erhvervelse af sproglige og kommunikative færdigheder hos patienter med pralingual døvhed.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Taleopfattelse hos børn med cochlear-implantater og børn med traditionelle høreapparater. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Vurdering af basale lydidentifikationsfærdigheder og kommunikationsevner hos dybt døve børn, der er udstyret med høreapparater eller et cochlear-implantat. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditory, visual, and auditory-visual speech perception by individuals with cochlear implants versus individuals with hearing aids. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Sammenligning af tidlig kommunikativ adfærd hos små børn med cochlear-implantater og med høreapparater. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Sammenligning af taleopfattelsen hos børn med et cochlear-implantat og børn med konventionelle høreapparater, baseret på begrebet “ækvivalent høretab”. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Talegenkendelsespræstationer hos ældre børn med cochlear-implantater. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearing aids. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. Sammenligning af taleopfattelse hos pædiatriske brugere af clarion cochlear implantater og høreapparater. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Clinical trial of the clarion cochlear implant in children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Auditiv, visuel og auditiv-visuel opfattelse af følelser hos personer med cochlear implantater, høreapparat og normal hørelse. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. A comparison of the consonant production between Dutch children using cochlear implants and children using hearing aids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Neurotology Fellow – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
2) Professor og formand – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
3) Associate Doctor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
4) Associate Professor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
Institution: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasilien. São Paulo / SP – Brasilien. Postadresse: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Postnummer: 05403-000 – São Paulo / SP – Brasilien.
Artikel modtaget i oktober 30, 2011. Artikel godkendt i februar 11, 2012.