Objektiv

The International Continence Society (ICS), American Urogynecologic Society (AUGS) og Society of Gynecologic Surgeons nåede i 1996 til enighed om et gradueret objektivt mål, der skal anvendes til vurdering af prolaps af kvindelige bækkenorganer. Dette system giver mulighed for at karakterisere en kvindes prolaps og gør det muligt for klinikere at anvende en ensartet registreringsmetode, der gør det muligt at kontrastere og offentliggøre resultaterne. Dette system blev kaldt “Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System” og anvendes generelt i kliniske sammenhænge . POP-Q er det mere rutinemæssigt anvendte stadieinddelingssystem, som ses i offentliggjort forskning.

Intended Population

En kvinde kan henvende sig i primærsektoren med symptomer på en “bule” eller “tunghed” i skeden med eller uden inkontinens. Andre symptomer kan omfatte tranginkontinens, seksuel dysfunktion, problemer med vandladning eller afføring. Ved visuel inspektion kan der observeres en prolaps, men denne patientgruppe kan også være asymptotisk og identificeres ved andre rutineprocedurer, f.eks. ved en smear-test. En reduktion i vaginal eller uterinintegritet observeres hos op til 30-70 % af de kvinder, der præsenteres for sædvanlige gynækologiske procedurer, og 3-6 % af disse kvinder rapporterer om et fald over vaginalåbningen.

Brugsmetode

Forundersøgelse

Forud for proceduren sikrer man sig, at patienten har en tom blære og om muligt et tomt rektum. En fuld blære under denne undersøgelse kan risikere at undervurdere POP-Q-scoren og dermed fejlberegne stadieinddelingen. Patienten placeres derefter på et sted, hvor prolapsens største omfang vises og kan bekræftes af patienten. Positionerne kan omfatte rygliggende, stående eller i en fødestol i en 45 graders vinkel. Der kan om nødvendigt anvendes et Sim-spekulum til at trække de forreste og bageste vaginalvægge tilbage under undersøgelsen. Alle metoder og stillinger, der anvendes under undersøgelsen, bør dokumenteres, så de kan reproduceres.

Måleparametre

Måleparametrene består af seks forskellige steder (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) og tre anatomiske markører (GH, PB, TVL):

• Punkt Aa er ved midterlinjen af den forreste vaginalvæg. Hvor der ikke er prolaps, er dette sted 3 cm op fra hymen (blot inden for vaginalåbningen). Parametrene fra hymen kan være -3 cm, hvilket indikerer ingen forreste vaginal prolaps, eller +3 cm, hvilket er en fuld prolaps.
• Punkt Ba henviser til den mest overlegne placering af den forreste vaginalvæg . Denne placering eksisterer samtidig med Aa (-3cm) hos en kvinde uden forreste prolaps. Hos en kvinde med fuld prolaps er denne placering imidlertid sammenfaldende med punkt C.
• Punkt C er den nederste kant af livmoderhalsen eller den vaginale manchet (dvs. hysterektomiar). Dette sted identificerer, om cervix er nedadgående.
• Punkt D er det øverste punkt på den bageste vaginalvæg. Denne placering kan kontrasteres med punkt C for at vurdere, om indgangen til cervix er blevet udvidet.
• Punkt Ap er placeret midt på den bageste vaginalvægs midterlinje 3 cm proximalt for hymen. Parametrene for dette punkt kan variere fra -3 cm til +3 cm i forhold til hymen.
• Punkt Bp er det øverste punkt på den bageste vaginalvæg.
• GH er “Genital hiatus”, der registrerer længden fra urethralåbningen til den bageste vaginalåbning/ hymen. Hiatusen henviser til åbningen i puborectalis-musklen, en del af levator ani-muskelgruppen. En større afstand her kan indikere slaphed i dette område.
• PB er “perinealkroppen” og registreres fra den bageste side af hymen til den midterste anale åbning. Dette vil give et indblik i toniciteten af den overfladiske bækkenbund. Ved vaginal fødsel kan det perineale legeme blive skadet via rifter eller ved en episiotomi.
• TVL henviser til “total vaginal længde” målt fra hymen til det mest distale punkt. Når man kender dette, kan dybden af prolaps vurderes og revurderes efter den kirurgiske reparation.

Optagelse af målinger

Positionen af de seks forskellige placeringer måles under en maksimal Valsalva eller hoste i forhold til hymen (der er defineret som 0cm). Den eneste undtagelse herfra er målingen af TVL, som skal registreres i hvile, når prolapsen er mindsket.

Hvis et punkt falder ned til hymenet måles det som 0cm, hvis det forbliver højere end hymenet registreres det som negativt, og hvis det rager ud over hymenet registreres det som positivt. Alle målinger registreres i centimeter ved hjælp af en lineal eller et målebånd.

Alle målinger for hvert sted registreres på et gitter som vist nedenfor;

Forside væg (Aa)	Forside væg (Ba)	Cervix eller manchet (C)
Genital hiatus (gh)	Perineal body (pb)	Total vaginal længde (TVL)
Posterior Wall (Ap)	Posterior Wall (Bp)	Posterior Fornix (D)

Staging of Prolapse

Når alle målinger er foretaget, kan prolapsens stadium identificeres i forhold til hymen;

• Stadie 0: Der observeres ingen prolaps (punkterne Aa, Ba, C, D, Ap og Bp er alle < / = -3cm).
• Stadie 1: Den mest proximale del af prolapsen er mere end 1 cm over hymenniveauet (punkterne Aa, Ba, C, D, Ap og Bp er alle < -1cm).
• Stadie 2: Den mest proximale del af prolapsen befinder sig mellem 1 cm højere end hymen og 1 cm under hymen (punkterne Aa, Ba, C, C, D, Ap og Bp kan ligge på -1cm og +1cm).
• Stadie 3: Den mest distale del af prolapsen strækker sig mere end 1 cm under hymen, men ikke længere end 2 cm, hvilket resulterer i, at ingen måling er større end TVL (punkterne Aa, Ba, C, D, Ap og Bp kan sættes >/= +2cm og </= TVL -3cm).
• Fase 4: Der er sket vaginal eversion eller eversion til med 2 cm af TVL (punkterne Aa, Ba, C, C, D, Ap og Bp kan være >/= til TVL -2cm).

Evidens

Pålidelighed

POP-Q er et kriterium og et klart defineret inspektionssystem, der er verificerbart, anvender anatomiske landemærker og er reproducerbart. Af denne grund anvendes det i klinisk forskning. Dette system var det første undersøgelsesværktøj på sit område, der blev testet omfattende, og det har vist høj interobserver- og intraobserver- pålidelighed i fire undersøgelser med 240 deltagere.

Validitet

NICE gennemførte en evidensgennemgang for undersøgelse af bækkenorganprolaps, hvor en fysisk undersøgelse og/eller POP-Q blev sammenlignet med indekstests;

• Dynamisk cystoproktografi
• Bariumsuspension
• Ultralyd af bækkenbunden
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Standardiseret spørgeskema om bækkenbundsdysfunktion.

Evidensen i denne gennemgang viste, at ingen af indekstestene opnåede “den diagnostiske nøjagtighed af POP-Q-referencestandard” og anbefaler, at POP-Q er den foretrukne undersøgelse til at vurdere kvinder, der mistænkes for bækkenorganprolaps.

Tekniske variabler

Det er vigtigt at bemærke, at den patientposition, der anvendes under POP-Q-undersøgelsen, kan påvirke resultatet. F.eks. vil en POP-Q-undersøgelse, der udføres med patienten i en fødestol i en 45 graders vinkel, vise en højere grad af POP end en patient i rygliggende stilling. Desuden ses det fulde omfang af POP bedre i stående stilling, da der er set en forskel på op til 6 cm mellem en stående og en liggende undersøgelse.

Det har været usikkert, om alle de eksterne steder, nemlig GH og PB, skal registreres i hvile eller under patientens anstrengelse. Test viste en markant stigning i GH- og PB-målinger ved Valsalva. Dette spørges om at være relateret til en udvidelse af levator hiatus, med større intraabdominalt tryk. Som følge heraf er det ikke klart, om denne udvidelse ved belastning er en naturlig forekomst eller skyldes bækkenbundsdysfunktion. Det anbefales derfor at registrere både målinger af GH og PB i hvile og ved belastning for at belyse alle aspekter af bækkenbundens ydeevne.

POP-Q-systemet bør udføres på en patient, der har tømt sin blære på forhånd. Det er konstateret, at en tom blære hjælper med at forstørre en bedre repræsentation af en prolaps på de seks specifikke steder (Aa, Ba, C, D, Ap og Bp). Der ses dog ingen indflydelse på GH, PB og TVL med en tom blære.

Selv om POP-Q-systemet anbefales som referencestandard, viser det sig i klinisk praksis at være tidskrævende (2-3 minutter hos uddannede fagfolk) og kræver dygtighed i anvendelsen af det. Der blev foretaget en undersøgelse blandt ICS- og AUGS-medarbejdere, og ca. en tredjedel af de deltagende medarbejdere anvendte ikke POP-Q-systemet rutinemæssigt i deres kliniske praksis. Hovedårsagen hertil er, at POP-Q anses for at være et komplekst system og ikke brugervenligt. Dette medfører, at systemet ikke er almindeligt anvendt klinisk af specialister over hele verden. En forenklet version af POP-Q er blevet udarbejdet af IUGA’s udvalg for standardisering af terminologi for at hjælpe med at løse disse problemer i forbindelse med klinisk brug. For forskning og urogynækologer vil POP-Q dog fortsat være benchmark.

Klinisk relevans

En bækkenorganprolaps markeres som symptomatisk, når den forreste grænse af prolapsen er på højde med eller forbi hymenniveauet (>/= stadium 2 POP-Q). Dette skal tages i betragtning ved ordination af en patients behandling. Fysioterapi har til formål at styre og vedligeholde et stadium 2. Stadie 3 og 4 kræver dog yderligere vurdering og behandling.

Genital hiatus (GH)-måling på >/= 3,75 cm er korreleret med og er prognostisk for “apikalt vaginalt støttetab”. GH-målingen kan kontrollere og identificere, om en yderligere vurdering af den apikale vaginale støtte er berettiget, før der planlægges anden behandling som f.eks. hysterektomi eller POP-reparationskirurgi.

Links

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. Tidsskrift for medicin og liv. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Hvordan man bruger POP-Q-systemet (Pelvic Organ Prolapse Quantification)? Neurourology and Urodynamics. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Vedtagelse af bækkenorganprolaps kvantificeringssystemet i peer-reviewed litteratur. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementation of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed journals. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.1 5.2 5.3 5.3 5.4 Vejledning NI. Urininkontinens og bækkenorganprolaps hos kvinder: håndtering: © NICE (2019) Urininkontinens og bækkenorganprolaps hos kvinder: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6,0 6,1 Barber MD. Bækkenorganprolaps. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7,0 7,1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Influence of bladder volume on pelvic organ prolapse quantification results. Gynækologisk og obstetrisk undersøgelse. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.1 8.2 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Virkningerne af ændringer i undersøgelsesteknikken på resultaterne af POP-Q-undersøgelsen (POP-Q). International Urogynecology Journal. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. En fælles rapport fra International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) om terminologien for kvindelige bækkenbundsdysfunktioner. Neurourology and Urodynamics: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. Standardisering af terminologien for prolaps af kvindelige bækkenorganer og bækkenbundsdysfunktion. American journal of obstetrics and gynecology. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr. Fiona Bach. POP-Q for MRCOG af ACE Courses. Tilgængelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System (sammenlignende undersøgelse for at evaluere intersystemassocieringen og pålideligheden mellem det standardiserede system til kvantificering af bækkenorganprolaps og det forenklede scoringssystem for bækkenorganprolaps). The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Anvendes bækkenorganprolaps-kvantificeringssystemet (POPQ)? En undersøgelse blandt medlemmer af International Continence Society (ICS) og American Urogynecologic Society (AUGS). International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validering af en forenklet teknik til brug af POPQ-klassifikationssystemet for bækkenorganprolaps. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse?. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.